作者对国内外灾害与急诊医学的发展历程与发展方向进行纵向研究，同时对本学科内容、应用人群、培训执业、技术创新的相互关系进行横向研究，以期揭示灾害医学与急诊医学学科的全貌，发掘灾害医学与急诊医学学科发展的规律，并为我国未来灾害医学与急诊医学学科的发展提供对策和建议。

1976年，在德国美因茨（Mainz），由来自美国、英国、澳大利亚、法国、德国、奥地利等国家的麻醉科、心内科医生发起成立了急救和灾害医学俱乐部（The Club of Emergency & Disaster Medicine），不久俱乐部更名为世界急救和灾害医学学会（World Association on Emergency and Disaster Medicine，WAEDM），设立常务办公室，并创办了《世界急救与灾害救援医学杂志》作为学会学术交流的平台，面向全球发展会员，向全球推广现代急诊医学与灾害医学新理念，拟定每2年召开1次WAEDM全球大会^[1]。学会的第一届主席，当代心肺复苏创始人，美国匹斯堡医院麻醉科Peter Safar教授，致力于推动急诊医学、灾害医学的新理念。世界急救和灾害医学学会的核心成员主要来自美国灾害或急诊医学科研机构、教学机构、医疗机构。

1976年美因茨会议成为急诊医学与灾害医学创立的标志，但有的国家在1976年之前已有急诊医学与灾害医学。因此，在"急诊医学与灾害医学"之前冠以"现代"作为限定，以区别之前欧洲国家产生的急诊医学^[2]。追溯急诊科学发展历史，一般会以法国拿破仑的首席大医官Baron Dominique Jean Larrey（1766—1842）作为急诊医学学科创立者。他被誉为急诊医学之父，同时也被誉为军事外科学与创伤救护学缔造者^[3]。他组建了首个有组织的军队急救系统，装备相应急救运输工具以抢救战场上的伤员。此外，出生于奥匈帝国的军医官Jaromir Baron von Mundy（1822—1894）于1883年组建了世界上第一个城市院前急救系统——维也纳急救系统，该组织同时也积极参与国际灾害急救，这种院前急救组织结构显然是现代城市院前急诊医学服务系统的雏形。美国Letterman J（1824—1872）则在美国国内战争期间改进了军队急救体系，使伤员快速转运到最近的野战医院^[4]。1865年美国辛辛那提Commerial Hospital建立第一个Hospital-based急救医疗服务机构。1961年美国弗吉尼亚州Alexandria Hospital的James D.Mills医师提出"Alexandria计划"，即医院急诊室为病患提供每周7 d、每天24 h的急诊医疗服务。急诊医疗服务体系（emergency medicine service system，EMSS）率先在美国出现，并不断完善和发展壮大^[5]。1979年国际上正式承认急诊医学为医学领域中第23门专科^[6]，一门独立学科——急诊医学（emergency medicine）正式受到承认。

至于"灾害医学"的起源与发展则更为复杂，目前文献追溯到20世纪初最早出现disaster medicine这个词汇，Heinrich Zanger在他的论文中首次使用disaster medicine^[7]。随后一系列文献反复出现disaster medicine这个词，但是disaster medicine还未成为一个医学分支学科，只被当成灾害环境下医学救援经验。18世纪90年代，Baron Dominique Jean Larrey创造性提出对伤兵的检伤分类方法，被当作灾害医学的首个重要研究内容。始于二战、并在后续的战争中得到进一步完善的军队伤员快速撤离、阶梯后送、分级治疗、野战外科护理也成为灾害医学反复探讨的内容。随着军队与民防组织参与医疗救援实践增多，如大规模流行病（1918年流行性感冒）、2次世界大战实践、美苏冷战、反复发生的重大自然灾害（特别是美国的地震和飓风）医学救援实践，以及军队对化学、生物、放射性、核化爆炸剂（CBRNe）的开发和使用，还有国内国际人道主义援助实践，都被纳入了灾害医学的研究内容。到20世纪80年代中期，灾害医学开始从灾害管理和应急医学的结合演变成一个研究内容丰富的学科。灾害医学的规律已在诸多最严重的灾害救援行动中得到检验，许多国家已经或正在把灾害医学列为医学的一个分支学科。

1976年美因茨会议为世界急诊医学与灾害医学国际交流提供了共同的学术平台，但灾害医学传入我国晚于急诊医学。1980年，中国原卫生部下达《卫生部关于加强城市急救工作意见》的文件。1981年，原卫生部医政司召开《综合性医院成立急诊科的措施和步骤》讨论会，同年我国第一本急诊医学专业杂志《中国急救医学》创刊。1983年，我国第一个院内独立建制急诊科在北京协和医院建立，第一任急诊科主任为邵孝鉷教授。1985年，北京协和医院获准设立中国第一个"急诊医学临床硕士研究生"培训点。1987年中华医学会急诊医学分会正式成立。2005年，急诊医学教育进入我国医学院校本科生教育，专科培训基地产生。2009年，原卫生部发布《急诊科建设与管理指南》（试行），标志着急诊医学专业在我国标准化管理运行。从1979至2009年，历时30年，我国县级以上的医院已建立了独立建制的急诊科，院前急救、院内急危重症救治模式逐步推广，全国急诊医生与护士队伍不断壮大，75%以上急诊从业人员为急诊专业毕业。1992年，人民军医出版社率先出版了由Baoskett和Weller合著的Medicine for Disaster（张建平译）；1993年11月在上海召开了第一次全国性灾害医学学术会议；1995年原卫生部发布《灾害事故医疗救援工作管理办法》，成为医疗救援领域的第一部法规性文件。2000年，国务院、中央军委决定筹备、组建一支综合性灾害救援队。2001年4月27日，时任国务院副总理的温家宝同志向救援队授旗，宣告我国第一支国家级灾害应急救援队——中国国际救援队（Chinese International Search and Rescue Team，CISAR）正式成立，并先后赴阿尔及利亚、伊朗、印度尼西亚等国家执行国际灾害救援任务，成为全国现代化救援队伍建设的样板，这也标志着国家层面启动了现代救援实践探索。救援团队提出了"灾害救援医学"的理论框架，借鉴国外灾害医学理念和国内急救技术的基础上，研发、集成、融合多学科技术，把它发展成为一门独立的学科，为我国灾害救援体系的建立和发展提供科学指导、运作模式、科技内涵、实践支撑和人才培养，以期提高救援效能，最大限度地减少疾病和伤亡；2008年科学出版社发行了《灾害救援医学》专著，既是国际救援理论和经验的总结，又为我国灾害医学学科创立提供了教材。灾害医学从临时性出队任务开始提升至系统性理论研究。

尽管灾害医学与急诊医学在基本内涵方面存在交叉，但现实中大量急诊医学实践与灾害救援实践，催生灾害医学与急诊医学共同发展。美国在经历了第一次世界大战、第二次世界大战之后一跃成为全球霸主，再加上随后又经历的几次战争，在科技、军事、应急管理等领域均处于世界领先地位，急诊医学与灾害医学的大量社会实践，推动了美国率先进行急诊医学与灾害医学的创立与变革。因此，美国国内灾害医学与急诊医学发展的历史阶段相对比较清晰，现以美国应急管理变革为大背景，区分现代急诊医学不同时期的发展变化。

美国应急管理经历了创立、改革、重大改革、再改革四个阶段^[8]。第一次重大变革为应急体制创立阶段，以1979年卡特政府成立了美国联邦紧急事务管理局（Federal Emergency Management Agent，FEMA）为标志。时代背景是1945年第二次世界大战结束，前苏联在1949年成功爆炸原子弹，美国的核垄断地位被打破，美国联邦政府防范前苏联的核打击成为国家战略重点之一。但这一时期，美国国内频繁遭受自然灾害侵袭，民防需求不断增加，促生了政府应急管理的目标应兼顾国防与民防。FEMA整合了原本分散在政府上百个机构的应急管理职能，推行了"综合性应急管理"的理念，推动了民防与应急的整合，提升了应急管理的地位。这一时期，美国急诊医学致力于院前急救医疗体系的建设普及，院前急救培训、执业考试逐渐在各州兴起，灾害医学不如急诊医学发展突出。第二次重大变革是应急体制改革阶段，以1993年克林顿任命James Lee Witt对FEMA进行了大规模的再造为标志。其时代背景是冷战结束，前苏联核打击的威胁淡去，美国接连发生的自然灾害使FEMA隐藏的问题暴露无遗。James Lee Witt对FEMA进行了大刀阔斧的内部与外部改革，使应急管理在冷战结束后走出了民防的影子，不仅强化了综合性应急管理，而且突出了应急管理中全社会参与的作用，提高FEMA效率。这一时期灾害救援技术与管理需求上升，城市应急管理，灾害医学救援队伍发展，带动了灾害医学发展。第三次重大变革是应急体制重大改革阶段，以2001年9月11日恐怖袭击之后为标志，组建国土安全部（FEMA降格为部下属的署），统筹管理自然灾害与恐怖袭击。其时代背景是恐怖主义袭击震惊了美国朝野，改革试图将反恐与救灾整合到国土安全体制下，但已出现了"重反恐，轻救灾"的偏差。这一时期灾害医学发展扩大范围，除传统的自然灾害、生产事故救援之外，恐怖事件引起的救援需求研究快速增加。第四次变革是应急体制再改革阶段，以2005年"卡特里娜"飓风过后，美国又开始在国土安全体制之下改革FEMA为标志。时代背景是美国南部墨西哥湾沿岸遭受"卡特里娜"飓风袭击，造成1 000多名美国公民丧生，美国应急管理众多问题在"卡特里娜"飓风中暴露出来。美国应急诊服务与灾害救援体制的四个历史阶段，均有重大的事件为导火索，重大的改革措施为里程碑，为美国灾害医学与急诊医学社会实践与研究创新提供了大量素材。

可以看出，急诊医学与灾害医学的研究，在不同的历史时期与本国的社会实践密切相关，美国是这样，其他国家也是如此。2003年我国经历SARS疫情之后，5月9日国务院公布施行《突发公共卫生事件应急条例》（第376号令）；2006年1月8日国务院正式发布《国家突发事件总体应急预案》，要求卫生部门组建应急专业技术队伍，根据救灾需要及时赶赴现场提供医学救援和疾病防控，同时为灾区提供药品、器械等卫生和医疗设备。《国家突发事件总体应急预案》对突发公共卫生事件的预防与应急准备、报告与信息发布、紧急处置及法律责任等问题制定了具体措施，这标志着我国将应对突发与灾害事件纳入了法制化轨道。

灾害救援的复杂系统性需求促进了灾害救援医学在我国的快速发展，而实践是检验真理的唯一标准。在笔者团队的联合推动下，2005年，灾害救援医学系在武警医学院成立；2006年，中国灾害救援医学研究所在原武警总医院创立。2007年，国家一级学会中国救援协会正式成立，《中国急救复苏与灾害医学杂志》创刊；2008年汶川地震之后，亚洲最大的灾害救援医学培训基地在北京凤凰岭建成，同年，原卫生部进一步加大了应急机动医疗队伍建设，医疗救援实践达到新的阶段；2009年，由笔者负责完成的"重大自然灾害救援体系的创建及关键技术装备研发与应用"获得了第一个灾害救援医学领域的国家奖，自主研发的折叠式移动医院、车载式方舱医院、高原增压车、电子伤票等一批拥有自主知识产权的救援设备陆续投入使用。2010年，中国国际救援队通过联合国重型救援队资格认证，成为世界第12支、亚洲第2支重型救援队。2013年《中华灾害救援医学》杂志创刊；2014年率先提出立体救援、智慧救援的发展方向，相继启动航空、海上医疗救援关键装备、信息系统与技术研究。其成果转化应用于指导中国国际救援队阿尔及利亚地震最远距离批量伤员空中转运，黑龙江大火最大规模危重伤员航空转运的实践。灾害救援医学在中国作为一门研究生课程，陆续在天津大学、四川大学、江苏大学等高等院校开辟，中华医学会、中国医师协会、中国预防医学会下设二级分会，推动灾害救援医学的学术交流与科学研究^[9]。天津大学灾害医学研究院于2017年6月成立，2020年4月国务院学位委员会授权该学院国家首个救援医学交叉学科硕士学位授予点。这一个个坚实的脚印表明，我国的灾害救援医学在学科方向、行业标准、人才培养、实践基地、救援装备、学科实践等方面已经取得了显著的成绩。灾害医学救援思想库初具规模，灾害救援医学成为一门独立的学科。

近20年来，西方发达国家已相继成立了全国性的灾害医学学术机构并积极参加国际学术交流，灾害医学与急诊医学基本理念与学科内容，全球基本达成共识。列举最近的几次世界灾害与急诊医学大会对灾害医学与急诊医学的研究范围，研究方法，技术创新领域进行补充说明。2003年5月第十三届国际灾害医学大会在悉尼召开，这次会议成为灾害医学史上跨国界、跨专业减灾人员共同参与的重要盛会。2009年5月在韩国首尔召开了第16届世界灾害医学和急诊医学大会，联合国相关组织，如国际劳工组织（ILO）、国际海事组织（IMO）、世界卫生组织（WHO）应邀参加会议。会议确定增加一些新的分支机构与地区WHO分支机构密切合作，建立现代灾害医学教育和培训模式，以协助提高有关国家救灾的协调和控制能力。2006年美国出版了由哈佛大学医学院国际急诊医学与灾害医学部主任Gregory R. Ciottone等编著的Disaster Medicine。该书2014年由郑静晨、彭碧波团队翻译成中文出版^[10]。书中内容显示灾害医学作为临床医学，已将急诊医学、公共卫生学等学科高度集成，并融入部分灾害应急管理学内容。通过各国的灾害救援实践，目前灾害医学除了融入了传统的急诊医学基本理论与基本技术外，特色内容还有：①各类灾害的医学救援，如地震、火灾、水灾、核化生灾害等（灾害种类别多达百种），对医学救援具有特殊要求；②极端环境下的医学救援，如极寒天气、极热天气、高原缺氧、狭小空间，合并核化生污染的空间条件下医疗救援，各具特色，常态下急诊医学不会涉及此领域；③荒野医学，人迹罕至的荒野、海岛、洞穴、极地，甚至未来人类移民的火星环境条件下的医疗救援，平时急诊医学不曾涉足；④灾害应急管理与后勤保障，特别是灾害救援医学队伍的建设，准备与应急响应管理机制，不同于急诊科与院前急救车的管理，具有特异性；⑤灾害创伤后应急障碍救援；⑥灾害医学与远程医学及远程信息化保障。上述内容，传统的急诊医学未曾研究，从而成为灾害医学研究的特色内容。

急诊医学与灾害医学在融会相关学科的知识变成一门边缘学科的同时，本身又在分化形成新的学科，如：急救护理学已应运而生，成为护理学科的一个分支专业^[11]。急救护理学可以追溯至南丁格尔时代。1854 ~ 1856年英国、俄国、土耳其在克里米亚交战时期，前线战伤的英国士兵死亡率高达42%以上。南丁格尔率领38名护士前往前线医院救护，使死亡率明显下降到2%左右，说明有效的抢救及急救护理技术对伤病员的救护成功率是非常重要的。20世纪50年代初期，北欧发生了脊髓前角灰质炎大流行，许多患者伴有呼吸肌麻痹，不能自主呼吸，而辅以"铁肺"治疗，配合相应的特殊护理技术，效果良好。这是世界上最早的用于监护呼吸衰竭患者的"监护病房"。20世纪60年代，电子仪器设备的发展，急救护理技术进入了有抢救设备配合的新阶段。心电示波、电除颤器、人工呼吸机、血液透析机的应用，使护理学的理论与技术也得到相应发展。到了20世纪60年代后期，现代监护仪器设备的集中使用，促进了ICU的建立。29世纪70年代中期，在国际红十字会参与下，在西德召开了医疗会议，提出了急救事业国际化、国际互助和标准化的方针，要求急救车装备必要的仪器，国际间统一紧急呼救电话号码及交流急救经验等。我国急救护理事业在早期只是将危重患者集中在靠近护士站的病房或急救室，以便于护士密切观察与护理；将外科手术后患者，先送到术后复苏室，清醒后再转入病房。以后相继成立了各专科或综合监护病房，急危重症患者护理成为临床工作的重要内容。

Paramedic翻译成中文为"急救士"或"紧急救护员"，均为意译^[12]。这个新创造的英语单词意思与Para-professional medical personnel即"准专业的医疗人员"，较为接近。相比需要5年以上职业培训的医生而言，paramedic只需要2年以下的职业培训即可从事院前急救医疗工作，可以看作"准"医学工作者。在美国，年满18岁的公民，身体健康，无犯罪记录，有志于从事医疗救护者，在当地社区大学经过约2年的paramedic职业训练，参加paramedic执业考试，即可执证上岗^[13]。Paramedic在美国被视为最高级的急救医疗技术员（EMT），虽然每名消防队员都有初级EMT证书，但并不是每个消防队员都必须具有paramedic执业证书。值得注意的是，美国院前急救的救护员执业考试，也允许从事护理学的学员报考，因为两者的学习内容相似。在医院急诊从事急诊护理工作的岗位也可以向paramedic执业者开放。随着paramedic注册群体的不断扩大，一些paramedic成为研究者，并开始拥有自己的科研项目和期刊出版物。由于美国Paramedic职业教育与执业考试体制的成熟，美国EMSS作为常态下承担院前急救的服务系统，从业人员主要是paramedic，由美国运输部高速公路管理局管理，重大灾害或恐怖袭击时也受FEMA调度，成为现场急救的主体力量。自从1971年美国南加州消防署在全球首家设置紧急救护员这种职业以来，通过近半个世纪的运行，paramedic培训与职业考试体系相继在英国、澳大利亚、新西兰、南非等英语国家传播，随后，新加坡、日本也接受了在消防队员中进行EMT培训的理念。21世纪初，我国急救学家王一镗教授积极推行EMT的培训与执业理念，并将EMT的中文翻译进行比较，认为医疗救护员的翻译比较贴切，并将高级阶段的EMT-P，翻译成急救士，与日本相同^[14]。2005年，我国劳动和社会保障部办公厅将医疗救护员确立为职业^[9]。

对比美国完善的paramedic职业教育体系，我国有必要研究这一层面教育的必要性、重要性与可行性，以期从根本上改进我国应急医疗救援力量的生成与来源问题。我国目前高等院校教育体系中，关于灾害医学与急诊医学的教育，均为研究生教育或短期培训，尚缺乏急诊医学与灾害医学的本科生教育或大专生教育体系。认清灾害医学救援、教育执业、技术创新三者之间的关系，应以灾害医学教育为起始点，把灾害医学与急诊医学教育、执业考试、科研创新体系真正地贯通起来，才能走好"产、学、研"三结合的道路。我国政府于2018年成立应急管理部，负责我国自然灾害、生产事故两大类突发公共事件应急管理，不包括另外两类事件：社会安全类事件（包括恐怖主义事件）和突发公共卫生事件。2019年12月以来新冠肺炎疫情1个月内席卷我国^[15]，但我国组织的军地应急医疗救援力量迅速奔赴武汉，控制了疫情，取得了举世瞩目的成果，标志着我国应急医疗与灾害救援体制建设已取得重大进展。但是我国自古以来天灾人祸频发，建设符合我国国情，符合灾害医学与急诊医学规律的教育体系与执业考试体系，还任重道远。