顾佳慧; 翟琛琛; 韩泰森; 罗震寰; 保琦; 管晓东; 史录文

doi:10.19450/j.cnki.jcrh.2020.06.016

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• 公共卫生 •

中国部分地区高血压患者疾病负担变化的影响因素研究

中国研究型医院, 2020,07(6) : 57-62. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2020.06.016

摘要

目的：

探讨高血压管理模式对患者疾病负担的影响。

方法：

采用方便抽样抽取6个省7家县级公立医院的高血压患者进行随访调查。以灾难性卫生支出指标衡量疾病负担，以WHO界定的10%作为灾难性卫生支出发生的标准。以居住地、收入等级、年龄和医保类型为分组描述灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距变化情况，采用χ²检验比较不同组别患者的灾难性卫生支出发生率。

结果：

对比2017年基线调查，高血压患者灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距均明显下降，分别从23.0%降至20.5%，19.4%降至9.6%和84.1%降至47.0%。农村、中等收入以下和新农合高血压患者灾难性卫生支出改善效果显著。年龄分组中大于60岁、江西患者、文化程度分组为文盲或半文盲和收入等级分组为低收入组和中低收入组患者较基线调查时灾难性卫生支出发生率显著降低（P<0.05）；省份为甘肃和陕西的患者较基线调查时灾难性卫生支出发生率显著上升（P<0.05），其他组别变化差异无统计学意义。

结论：

高血压患者规范化管理在抵御灾难性卫生支出方面具有积极作用。在探索与完善高血压管理模式的过程中，应引导政策进一步向农村、老年、低文化和低收入等特定人群患者倾斜，健全医疗补助政策，加强新农合患者的保障力度，必要时适当增加补助，加强加深高血压管理模式在此类人群中的良好效果。

引用本文: 顾佳慧, 翟琛琛, 韩泰森, 等. 中国部分地区高血压患者疾病负担变化的影响因素研究 [J] . 中国研究型医院, 2020, 07(6) : 57-62. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2020.06.016.

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高血压是全球疾病负担的首要危险因素^[1,2]，高血压及其并发症对医疗和社会资源的严重消耗，不仅极大影响了患者的健康，降低患者的生活质量，也给家庭及社会带来了严重的经济负担^[3]。中国对高血压管理模式有着长期的实践和探索，近年来广泛实行的模式包括责任医师管理模式^[4]、区域医联体管理模式^[5]、规范化社区管理模式^[6]、免费药物模式^[7]、全程管理模式等。中国江西贵溪、安徽金寨等部分地区进一步深化和改革高血压规范化管理，从医院、医生和患者等多个维度搭建管理系统，在医院建设、医生培养和患者管理等多个方面对高血压患者进行积极有效的管理，有助于规范患者用药行为，提高患者血压控制率。

为评估高血压管理模式的实施效果，探索有效的高血压管理模式，课题组开展了"基层高血压管理模式探索及效果评价研究"。基线调查中分析了6省7家县级公立医院高血压患者灾难性卫生情况及影响因素^[8]，本研究对基线调查中纳入的高血压患者进行随访，描述患者卫生负担变化情况，总结各地高血压管理模式经验，为高血压管理模式改进提供依据。

1　资料与方法

1.1　资料来源

本研究资料来源于2017年和2018年的县级公立医院现场问卷调查结果。2017年为基线调查，按照方便抽样，选取河北省赵县、巨鹿县，江西省贵溪市，甘肃省金昌市，陕西省武功县、山东省滕州市和安徽省金寨县6个省7家公立医院作为样本医院。调查对象为2017年10~12月间样本医院中确诊为高血压的患者^[8]。2018年10月至2019年3月进行随访调查，对纳入基线的患者进行了随访。

调查问卷设置与基线一致^[8]。问卷回收后，采用Microsoft Excel 2019进行平行双录入。研究已通过北京大学生物医学伦理委员会审查（IRB00001052-17076）。

1.2　研究方法

1.2.1　评价指标

研究采用医药卫生支出超过家庭消费的10%^[9,10]作为衡量灾难性卫生支出的标准，评价指标与基线调查一致^[8]，采用灾难性卫生支出发生率（Hcat）、平均差距（Gcat）和相对差距（MPGcat）^[11]来衡量灾难性卫生支出。①Hcat：一定时期内发生灾难性卫生支出的家庭数占全部样本家庭数的百分比，用来反映样本地区灾难性卫生支出发生的频率。Hcat=一定时期内发生灾难性卫生支出的家庭数/全部样本家庭数。②Gcat：发生灾难性卫生支出家庭的自付医疗费用占家庭消费的百分比与界定标准之差的总和除以样本家庭数，用来衡量灾难性卫生支出的严重程度。Gcat= ∑（发生灾难性卫生支出家庭的自付医疗费用占家庭消费的比例-界定标准）/样本家庭数。③MPGcat：灾难性卫生支出Gcat与Hcat的比值，用来反映灾难性卫生支出差距在发生灾难性卫生支出家庭中的严重程度。MPGcat＝灾难性卫生支出平均差距/灾难性卫生支出发生率。

1.2.2　统计分析

使用Stata 14软件建立数据库并进行χ²检验，对两次调查中不同组别高血压患者的灾难性卫生支出发生率进行统计分析，检验标准α=0.05。其中收入水平采用五等份法^[11]将受访者的家庭年收入由高到低均分为低收入组（1 000~30 800元）、中低收入组（30 800~60 600元）、中等收入组（60 600~90 400元）、中高收入组（90 400~120 200元）和高收入组（120 200~150 000元）。

2　结果

2.1　调查对象基本信息

本研究在基线调查中纳入1 378例，成功随访964例，失访率30.0%。根据问卷信息填写的完整程度，两期纳入的有效问卷分别为925份和391份。在两次调查中，男性比例略低于女性（基线调查男女比率分别为48.8%、51.2%；随访调查分别为44.1%、55.9%）。年龄为60岁以上患者比例高于60岁及以下患者（基线调查分别为52.4%、47.6%；随访调查分别为57.8%、42.2%）。农村患者比例高于城市患者（基线调查分别为61.6%、38.4%；随访调查分别为64.4%、35.6%）。其他基本信息见表1。

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表1

调查对象基本信息

表1

调查对象基本信息

调查项目		基线调查		随访调查		调查项目		基线调查		随访调查
调查项目		例数	占比（%）	例数	占比（%）	调查项目		例数	占比（%）	例数	占比（%）
省份						文化程度
	安徽	91	9.8	12	3.1		文盲、半文盲	155	16.9	79	20.5
	山东	96	10.4	0	0		小学	348	38	144	37.3
	江西	334	36.1	250	63.9		初中	176	19.2	65	16.8
	河北	95	10.3	71	18.2		高中、技校及中专	155	16.9	70	18.1
	甘肃	170	18.4	43	11		高中以上	82	9	28	7.3
	陕西	139	15	15	3.8	家庭规模
性别							1~3人	589	64.5	262	67.2
	男	451	48.8	172	44.1		4人及以上	324	35.5	128	32.8
	女	473	51.2	218	55.9	并发症
年龄（岁）							否	474	51.2	188	48.2
	≤ 60	440	47.6	162	42.2		是	451	48.8	202	51.8
	>60	485	52.4	222	57.8	收入等级
婚姻状况							低收入组	172	18.6	114	29.2
	未婚	6	0.7	2	0.5		中低收入组	136	14.7	73	18.7
	已婚	866	94.9	364	94.1		中等收入组	227	24.5	97	24.9
	其他	41	4.5	21	5.4		中高收入组	184	19.9	46	11.8
医保类型							高收入组	206	22.3	60	15.4
	城镇职工	234	26.1	107	27.7	职业
	城镇居民	154	17.2	107	27.7		职业1	84	9.1	41	10.5
	新农合	510	56.8	173	44.7		职业2	266	28.9	92	23.6
居住地							职业3	386	41.9	182	46.7
	城市	355	38.4	139	35.6		职业4	186	20.2	75	19.2
	农村	569	61.6	251	64.4	总计		925	100	391	100

注：职业1：专业技术人员、医生、教师；职业2：行政管理、一般职员、服务人员、工人、自由职业者；职业3：农民；职业4：家务劳动、无业人员、其他

2.2　灾难性卫生支出变化情况的描述性分析结果

相较于基线调查，随访调查中高血压患者的灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距都有所下降，分别从23.0%降至20.5%，19.4%降至9.6%和84.1%降至47.0%。

2.2.1　不同居住地患者灾难性卫生支出变化情况

不同居住地患者灾难性卫生支出变化情况见表2。①城市和农村患者在随访调查中的灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距均低于基线调查；②农村患者的灾难性卫生支出发生率的下降幅度较大，由基线的29.5%降至25.5%，下降率为13.7%，平均差距和相对差距均近似降至基线的一半；③城市患者灾难性卫生支出发生率的变化较小，分别为12.4%和11.5%，平均差距和相对差距下降率分别为32.5%和27.4%。

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表2

不同医保类型、居住地和收入等级患者灾难性卫生支出变化情况

表2

不同医保类型、居住地和收入等级患者灾难性卫生支出变化情况

观察指标		发生率（%）			平均差距（%）			相对差距（%）
观察指标		基线调查	随访调查	下降率	基线调查	随访调查	下降率	基线调查	随访调查	下降率
总体		23.0	20.5	11.1	19.4	9.6	50.4	84.1	47.0	44.2
居住地
	城市	12.4	11.5	7.1	5.2	3.5	32.5	42.2	30.6	27.4
	农村	29.5	25.5	13.6	28.1	13.0	53.8	95.3	51.0	46.4
收入等级
	低收入组	72.7	50.9	30.0	96.8	31.7	67.3	133.2	62.2	53.3
	中低收入组	36.8	23.3	36.7	4.9	1.2	75.1	13.5	5.3	60.7
	中等收入组	13.2	3.1	76.6	2.0	0.1	96.3	15.4	2.5	84.0
	中高收入组	2.2	2.2	0.0	0.2	0.0	87.8	10.2	1.3	87.8
	高收入组	1.9	1.7	14.2	0.5	0.8	-78.8	24.0	50.0	-108.4
医保类型
	城镇职工	10.3	13.1	-27.6	2.0	4.8	-139.3	19.4	36.4	-87.6
	城镇居民	13.6	15.0	-9.7	3.7	12.7	-246.7	26.8	84.8	-216.2
	新农合	32.0	27.8	13.2	32.7	10.4	68.0	102.2	37.7	63.1

2.2.2　不同收入等级患者灾难性卫生支出变化情况

不同收入等级患者灾难性卫生支出变化情况见表2。①随着收入等级的上升，灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距均呈下降趋势，随访调查中各收入等级的灾难性卫生支出发生率均低于基线调查；②中等收入组患者灾难性卫生支出发生率和平均差距的下降幅度最大，分别从13.2%降至3.1%（下降率为76.6%），2.0%下降至0.1%（下降率为96.3%）；③高收入组患者的灾难性卫生支出发生率的下降幅度较小，由1.9%降至1.7%，下降率为14.2%，随访调查中平均差距和相对差距均高于基线调查，下降率分别为-78.8%和-108.4%。

2.2.3　不同医保类型下灾难性卫生支出变化情况

不同医保类型患者灾难性卫生支出变化情况见表2。①新农合患者灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距有所下降，分别从32.0%降至27.8%、32.7%降至10.4%和102.2%降至37.7%，在3种医保类型中，新农合患者灾难性卫生支出发生率变化幅度最大，平均差距和相对差距变化幅度最小；②城镇职工和城镇居民患者灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距均呈上升趋势，城镇职工患者灾难性卫生支出发生率变化幅度大于城镇居民患者（分别为-27.6%、9.7%），平均差距和相对差距变化幅度小于城镇居民患者（分别为-139.3%、-246.7%，-87.6%、-216.2%）。

2.3　高血压患者灾难性卫生支出发生率变化情况

不同组别高血压患者灾难性卫生支出发生率变化情况见表3。①相较于基线调查，随访调查中灾难性卫生支出发生率从23.0%下降至20.5%，下降率为11.1%；②随访调查中年龄大于60岁的高血压患者的灾难性卫生支出发生率为20.7%，较之基线调查的28.3%，下降率26.7%（P<0.05）；③随访调查中，甘肃和陕西的患者灾难性卫生支出发生率均有上升，下降率分别为-790.6%（P <0.01）和-363.4%（P<0.01），江西的患者灾难性卫生支出发生率有所下降，下降率为38.8%（P <0.05）；④随访调查中文化程度为文盲或半文盲的患者的灾难性卫生支出发生率显著低于基线调查，下降率为31.6%（P<0.05）；⑤低收入组和中低收入组患者在随访调查中的灾难性卫生支出发生率分别从72.7%降至50.9%，从36.8%降至23.3%（P<0.05）。

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表3

高血压患者灾难性卫生支出发生率变化情况

表3

高血压患者灾难性卫生支出发生率变化情况

调查指标		基线调查			随访调查			下降率（%）	P值
调查指标		调查例数（例）	发生例数（例）	发生率（%）	调查例数（例）	发生例数（例）	发生率（%）	下降率（%）	P值
总体		925	213	23.0	391	80	20.5	11.1	0.306
性别
	男	451	95	21.1	172	34	19.8	6.1	0.721
	女	473	117	24.7	218	46	21.1	14.7	0.296
年龄（岁）
	≤ 60	440	76	17.3	162	33	20.4	-18.0	0.381
	>60	485	137	28.3	222	46	20.7	26.7	0.034
家庭规模
	1~3人	589	164	27.8	262	68	26.0	6.8	0.568
	3人以上	324	47.3	14.6	128	12	9.4	35.7	0.138
并发症
	是	451	130	28.8	202	52	25.7	10.7	0.417
	否	474	83	17.5	188	28	14.9	15.0	0.416
居住地
	城市	355	44	12.4	139	16	11.5	7.1	0.787
	农村	569	168	29.5	251	64	25.5	13.6	0.238
医保类型
	城镇职工	234	24	10.3	107	14	13.1	-27.6	0.441
	城镇居民	154	21	13.6	107	16	15.0	-9.7	0.764
	新农合	510	163	32.0	173	48	27.8	13.2	0.300
职业
	专业技术人员/医生/教师	84	10	11.9	41	1	2.4	-79.5	0.100
	行政管理、一般职员/服务人员/工人、自由职业者	266	28	10.5	92	11	12.0	13.6	0.704
	农民	386	116	30.1	182	48	26.4	-12.2	0.367
	家务劳动、无业人员和其他	186	59	31.7	75	19	25.3	-20.1	0.308
省份
	安徽	91	19	20.9	12	1	8.3	60.1	0.453
	甘肃	170	4	2.4	43	9	20.9	-790.6	0.000
	陕西	139	28	20.1	15	14	93.3	-363.4	0.000
	江西	334	107	32.0	250	49	19.6	38.8	0.001
	河北	95	15	15.8	71	7	9.9	37.6	0.265
文化程度
	文盲/半文盲	155	66	42.6	79	23	29.1	31.6	0.045
	小学	348	84	24.1	144	35	24.3	-0.7	0.968
	初中	176	38	21.6	65	10	15.4	28.8	0.284
	高中/技校及中专	155	14	9.0	70	7	10.0	-10.7	0.817
	高中以上	82	7	8.5	28	3	10.7	-25.4	0.713
收入等级
	低收入组	172	125	72.7	114	58	50.9	30.0	0.000
	中低收入组	136	50	36.8	73	17	23.3	36.7	0.047
	中等收入组	227	30	13.2	97	3	3.1	76.6	0.005
	中高收入组	184	4	2.2	46	1	2.2	0.0	1.000
	高收入组	206	4	1.9	60	1	1.7	14.2	1.000

注：发生例数是指调查期间发生灾难性卫生支出的家庭频数

3　讨论

3.1　高血压患者疾病负担得以减轻

研究发现相较于基线调查，随访调查中高血压患者的灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距都有所下降，表明调查地区高血压患者对灾难性卫生支出的承受能力有一定提高，但效果不显著，这与以往的研究结果一致^[12,13,14]。通过对本研究纳入医院相关管理人员的访谈可知，一方面，部分医院实行优惠给药政策，除了使用医保内药物之外，还对常用药物进行买一赠一的赠药活动，在一定程度上降低了患者的医疗费用支出；另一方面，通过积极开展用药教育和定期随访，提高患者疾病预防观念，规范患者用药行为，与其他研究发现一致^[15]，这可能有效减少了用于治疗高血压及其并发症的大额医疗费用的支出，对减轻高血压患者疾病负担有积极作用。

3.2　农村、中低收入等级及以下和新农合患者灾难性卫生支出改善效果显著

农村^[16]、低收入^[17]和新农合^[18]均为灾难性卫生支出发生的危险因素。根据本研究结果，从居住地分组来看，农村患者的灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距均高于城市患者。但这3个指标的下降幅度也高于城市患者。这可能归因于以下两点：①医院基础设施建设逐渐完善。设立慢病药房，增加高血压专项负责人员；完善医院的智能化电子系统，运用软件管理高血压患者用药和处方信息等。②医生诊疗能力稳步提升。对医生进行专场演讲和学术讲座等。因此，农村老年人卫生服务利用可及性得以提高^[16]，其卫生服务需求逐步转化为服务利用，一定程度上解决了农村老年人"看病难"问题^[19]，缓解了灾难性卫生支出发生情况。

从家庭收入分组来看，随着收入的增加，灾难性卫生支出各项指标总体呈下降趋势。在中低收入和低收入组患者中，灾难性卫生支出改善效果更为明显。低收入使得该类患者被较高的医疗费用抑制了医疗卫生需求^[20]，疾病早期不能得到有效治疗而导致疾病愈加严重，因此灾难性卫生支出发生程度较深。这可能主要是通过高血压药品买一赠一和优先推荐使用医保内药品等举措，有效地降低了医疗服务价格，降低了灾难性卫生支出的发生率和发生强度。

从医保类型分组来看，新农合患者的灾难性卫生支出情况大有改善，城镇职工和城镇居民参保患者灾难性卫生支出各项指标不降反增。有研究表明^[21]，新农合虽从总体上改善了"因病致贫，因病返贫"的状况，但贫困人群受益程度不够。它对于高血压造成的大量门诊费用的报销比例较低^[17]，是导致新农合参保患者灾难性卫生支出发生率较高的主要原因。新农合患者灾难性卫生支出情况的改善主要是通过赠药等形式有效地降低了医疗服务价格。而相对富裕的城镇职工和城镇居民参保患者因为医院基础设施建设带来的医疗资源的丰富，得以利用更多的服务^[17]，造成不降反增的情况。

3.3　特定人群高血压管理模式成效凸显

年龄分组中大于60岁、文化程度分组为文盲或半文盲和收入等级分组中低收入组和低收入组患者灾难性卫生支出发生率显著降低（P<0.05），说明高血压管理模式对此类人群有积极作用。本研究显示，县级地区高血压患者以中老年为主，文化程度偏低，收入较少，健康意识薄弱，导致疾病严重程度较高^[11]。而患者的健康素养直接影响慢性病患者对医疗卫生服务和社会福利等健康资源的有效利用，与慢性病患者的疾病管理及健康结局密切相关^[22]。高血压管理对此类人群实施筛查-诊断-治疗-随访的全程疾病管理模式，定期复诊，长期随诊，有效提升患者依从性；对慢性病知识进行村镇宣传、医生口头宣教和病房电视宣教，对患者进行用药教育，提高患者健康素养，规范用药行为。因此，提高了血压控制率^[23]和减轻了患者疾病负担，在一定程度上能抵御灾难性卫生支出的发生。

3.4　局限性

本研究存在以下局限性：①由于全国范围内高血压患者灾难性卫生支出数据极少，因此本研究利用了6个个省7家医院的数据，代表中国县级地区高血压患者灾难性卫生支出情况，与基层高血压患者健康管理下的灾难性卫生支出情况之间可能存在差距，而且随访过程中患者医疗费用支出和家庭年收入，数据缺失较多，对结果可能会造成一定偏倚；②以问卷调查形式进行的自我报告研究可能存在记忆偏差；③研究采用方便抽样，样本选取具有一定的偏倚，可能会对研究结果产生影响。

4　总结

高血压管理模式的实施能够有效改善灾难性卫生支出的发生情况，减轻患者疾病负担，但在不同人群中的政策效果存在差异。因此，在探索与完善高血压管理模式的过程中，应引导政策进一步向农村、老年和低收入等特定人群患者倾斜，健全医疗补助政策，必要时适当增加补助，加强加深高血压管理模式在此类人群中的良好作用。

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贡献者信息

顾佳慧