公立医院随着经营规模日益扩大，合同种类和数量不断增加，合同管理出现制度不完善、人才储备不足、缺乏动态监管、信息化水平滞后等一系列问题。因此，公立医院应通过完善合同管理机构、加强管理人员培训、引入合同信息管理系统等措施，建立合同全生命周期闭环管理体系，提升医院合同管理水平。
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合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议，是自然人、法人、其他组织之间进行经济活动的重要枢纽。作为市场经济的主要组成部分，公立医院随着业务的不断发展，经济活动日趋频繁，种类不断增加，所签订的合同数量呈爆发式增长。公立医院合同涉及国有资产，这些合同中存在的风险可能导致国有资产流失，甚至贪污腐败的产生。因此，防范合同风险已成为公立医院经营管理中所面临的重大考验，直接关系医院健康发展乃至国家医改的顺利推进。对公立医院而言，合同管理贯穿货币资金控制、收支管理、采购管理、资产管理、建设项目管理和债权债务管理等多个经济活动业务层面，涉及合同订立与审核等不相容职务的岗位。《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》（卫规财发[2006]227号）要求："医院用款支付申请应附有有效经济合同或相关证明及计算依据。根据验收入库制度和经批准的合同等采购文件，组织验收人员对药品及库存物资采购进行验收并及时入库；财务部门根据审核无误的验收入库手续、批准的计划、合同协议、发票等相关证明及时记账。建立工程价款支付控制制度，严格按工程进度或合同约定支付价款。建立债务授权审批、合同、付款和清理结算的控制制度。"《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）规定："单位进行经济活动业务层面的风险评估时，应重点关注合同管理情况。与收入、支出业务相关的合同应由业务部门提交财会部门，作为账务处理的依据。合理设置岗位，明确合同的授权审批和签署权限。建立财会部门与合同归口管理部门的沟通协调机制，将合同管理与预算管理、收支管理结合。对影响重大、涉及较高专业技术或法律关系复杂的合同，组织法律、技术、财会等工作人员参与谈判。对合同履行情况实施有效监控，合同履行过程中，因对方或单位自身原因导致可能无法按时履行的，应及时采取应对措施。合同归口管理部门应加强合同登记管理，定期对合同进行统计、分类和归档，详细登记合同的订立、履行和变更情况，对合同实行全过程管理。与单位经济活动相关的合同应当同时提交财会部门作为账务处理的依据。合同发生纠纷的，单位应当在规定时效内与对方协商谈判。"
作者拟结合实践，在归纳特点、梳理问题、查找产生问题成因的基础上，对公立医院合同全生命周期闭环管理的有效性进行初步探讨。
公立医院为适应外部市场环境的快速变化，需要与社会各方广泛合作，产生经济交往，实现共同发展。除传统意义上的药品、耗材、设备等厂家或供应商外，医院还需要在诸多领域寻求对外合作，如：信息化建设有赖于与软件公司的合作，后勤社会化（如被服洗涤外送、物业管理、食堂外包、停车场经营等）的发展要借助于相关企业的支持，而自身品牌宣传、医疗市场拓展要同各类媒体、商业保险公司、广告代理商合作，所有这些经营活动不可避免地涉及合同管理[1]。
公立医院合同种类繁多，涵盖医院日常经营中的各个方面，可分为以下几类。①物资、设备采购类合同：指医院采购药品、卫生材料、医疗设备等资产而签订的合同，主要用于维持医院医疗服务体系的正常运行，由于采购的物资、设备大多数均直接或间接作用于人体，需要对物资供应商以及生产商资质进行严格的准入审核。②基础建设类合同：指医院在经营过程中对基础设施进行新建、扩建、改建等项目而签订的合同。基础建设类项目招标、建设与验收标准多且杂，具有合同金额大、执行周期长的特点。③技术服务类合同：指外部机构为医院提供有偿技术服务而签订的合同，包括科研协作、检测检验、临床实验等。此类合同涉及金额较低，执行地点一般在医院外部，执行期内较难跟踪。④后勤服务类合同：指医院的后勤保障类业务以外包的形式委托给外部机构而签订的合同，如保洁、饮食、通勤车辆、设备保养等。后勤服务的质量不仅会影响患者就医体验感，还会影响员工工作满意度。因此，医院应定期对外部机构的后勤服务质量进行全面考察测评，保证后勤服务高质高效完成。⑤人力资源类合同：指医院与职工之间签订的合同，公立医院作为事业单位，职工用工性质可分为编制内与编制外，编制外还可分为人事代理制、合同制、劳务派遣制等多种用工性质。⑥其他类合同：指医院与外部机构签订资产租赁、信息化建设、物流配送、医疗联合体合作等与医院日常经营相关的其他类合同。
由于公立医院合同种类繁多，涉及面广，还要遵循医疗、基建、市场监督、税务、财政、财务、国有资产等多个领域的政策法规，管理难度大。目前，公立医院合同管理多采用多部门共同管理的模式。以某三甲医院合同管理流程为例，整个合同管理涉及多个科室和部门，具体流程分为5个阶段。①合同准备阶段：首先对目标项目进行审计、招标，再由执行科室拟定合同、提出申请。②合同审核阶段：由执行科室负责人签字确认后，提交归口职能部门签字确认，再提交财务处国有资产管理办公室审核（部分技术服务类合同、人力资源类合同等无此步骤），然后由分管院领导审批。若合同金额超过一定标准，还需要院长审批。③合同签订阶段：提交院长办公室登记盖章并存档。④合同履行阶段：执行科室对合同执行情况进行监督。⑤合同存档阶段：审计部和档案科每年定期将院长办公室上年度签订的合同进行事后审计和存档。
公立医院兼具社会福利、商业、物流等多个行业经济运行特点，经济运行环境较复杂，如原来隐藏的一些人员风险、环境风险、制度风险渐渐暴露。在签订合同前，如果医院仅由主管部门审核，难免会因知识水平欠缺或法律意识淡薄而对某些"陷阱条款"考虑不周或预判失误，同时，如果医院没有建立完备的合同跟踪管理机制，不能有效支持决策，最终导致医院利益受损或引发合同纠纷[2]。
公立医院管理人员的专业背景多为公共卫生、管理、财务、审计，经济法律专业背景的管理人员稀缺。随着公立医院所签订的合同涉及越来越多的领域，无论是外部机构提供合同范本，还是医院自行拟定合同，若缺乏具有经济法律专业知识的管理人员参与审核，易使合同中某些内容触碰相关政策法规红线，出现合同履行困难等问题，引起经济或法律纠纷。同时，当公立医院与外部机构签订合同的范本由外部机构提供时，医院往往对合同内容的审核不够严谨，经办部门在审批过程中容易遗漏对医院不利的条款，忽视与对应标书的比对，存在一定的风险漏洞，进而影响医院利益。例如，采购类合同中设备型号参数、基建类合同中项目建造验收标准、后勤服务类合同中保养执行时间等与对应标书是否一致。
虽然大部分公立医院制定了一套完整的合同审批流程，但由于公立医院长久以来"重经营、轻管理"的思想，在实际操作过程中存在管理松散、流于形式的现象。有些合同"先上车、后补票"，在相关事项开展实施甚至结束完成后，才进行补签，将医院在合同条款中置于相对被动的地位，若出现纠纷，违约责任难以划分。而在整个合同审批流程中，相关职能部门缺乏足够的合同管理专业知识，对于本部门在合同审批流程中所处的位置与承担的责任较为模糊，多数合同审批的随意性较强，没有尽到应有的审核义务。
公立医院在合同管理过程中，对合同订立前的阶段相对重视，但在签订完成后，缺少对合同执行情况的联合动态监管，难以及时跟踪合同执行进度。一方面，各归口职能部门只注重本部门所负责的审批程序，在完成各自部门的审批流程后，对合同后续审批和执行情况知之甚少。不同部门之间的联动性较差，加上经办人员不固定，导致出现问题后难以追溯。另一方面，合同执行负责人员往往没有参与合同制定、审批、签订等流程，对合同内容一知半解，容易遗漏其中一些重要的细节，同时各职能部门较少参与合同的执行过程，造成合同实际执行情况与签订内容相背离。
公立医院涵盖业务广、经济往来频繁、资金规模大，但部分医院风险防范意识不强，在合同签订过程没有法律顾问把关，未形成部门协调沟通和会签审核制度，合同管理游离于内控监督外。而财务部门仅仅是合同付款时的执行部门，未参与合同讨论与拟定，未从经济法律政策合规性和经济效益方面对合同进行审批和会签，造成部分合同条款不明确、不全面。部分医院未实行合同归口管理，对合同签订文件缺乏统一、及时跟踪管理，从合同签订到履行未能得到有效监督。
作为不以营利为目的的公益性事业单位，公立医院的领导班子、临床科室和职能部门负责人在日常管理过程中，更加注重医疗服务质量的管理，对合同管理的重要性认识不足。而在合同的签订与履行过程中，公立医院往往作为强势一方，容易忽视合同中所蕴含的契约精神、法律效力与风险。
部分医院合同管理存在合同会签、审查、审批、签订、登记、备案及执行、付款等环节由各职能部门自行完成的问题，导致合同拟定缺乏统一规范的格式，存在漏存档、延期存档、合同过期未续签等问题；院办、财务部门分别存档，造成合同相关资料后续无人跟踪，过程管理的规范性不足、调取查阅不便等问题。
大部分公立医院的人事招聘对专业背景的要求十分单一。具有经济法律专业背景的管理人才较匮乏，职能部门专业人才队伍薄弱，管理人员多由医护人员转岗担任，缺乏系统的合同管理、风险控制、法律等专业知识。在合同管理过程中，管理人员中没有足够的专业人员对术语的法律意义、条款进行逐条审核。经办部门往往不是财务、法务专业人员，合同签订前缺少财务人员、法务人员的审核，内容审核把关不严，合同执行落实不到位等问题，势必给医院后续执行增加风险。
公立医院过于强调各职能部门的归口管理，尚未在医院层面上成立合同管理部门，对合同审批流程进行协调统一的内部控制；责任追究制度不完善，对经办人员的约束力较低；审计部门通常只进行事前审计，缺乏事中审计与事后审计。
公立医院合同管理主要采用纸质版审批签字的流程，没有将信息化技术充分运用到合同管理中，操作手段滞后，合同审批流转效率低下；各部门之间信息不能及时共享，财务部门的预算管理、收入费用管理与合同管理相脱离，对合同的执行情况难以实现实时动态监管，不利于医院进行资金合理预测与统筹安排。
合同是医院对外业务发展的一个重要的契约形式，合同管理已成为医院经济活动中的重要组成部分；同时，合同是具有法律效力的，合同双方都有维护自身权益的意识，存在着经营风险、财务风险，加强合同条款拟订、合同审查、合同履行及归档全过程管理的重要性不容忽视[3]。医院合同管理按时间节点可分为合同签订前、合同订立阶段、合同履行三个阶段。其中，合同签订前包括合同招标、立项等环节；合同订立阶段包括合同拟定、审核、会签等环节；合同履行阶段涉及合同执行、补充或变更、解除、审计、验收、结算付款等环节。签订合同前，经办人应对合作对象资质、经营规模、经营状况、产品和服务质量、市场占有率、信誉等情况进行审查，充分估计可能发生的风险。医院重要经济活动，从项目论证、立项、招标，到合同的订立、履行等，应有财务、审计、法律顾问参加审查。
合同全生命周期闭环管理是将合同审计、签批、执行、结算、归档等流程串联起来，进行全生命周期管理。为改变合同管理流程较为单一，各审批环节之间的关联性较小，相关部门"各自为战"，缺乏有效跟踪反馈机制的现状，公立医院实行合同全生命周期闭环管理是十分必要的。公立医院通过闭环管理的反馈机制，能够保证合同管理在全生命周期内合法合规，有效降低管理风险，防止徇私舞弊和贪污腐败的产生，并进一步优化审批流程，提高流转效率，维护医院正当权益，保障业务活动开展。
公立医院可将合同全生命周期分为四个阶段：项目准备期、审核执行期、验收归档期、售后服务期（图1）。各职能部门分别负责合同审计、签批、执行、结算、归档等流程，完成相应流程后，及时向合同归口管理部门报备；合同归口管理部门负责审核监督各个阶段的时效性、合规性、完整性，并跟踪监管合同执行与售后服务的进度和质量，根据合同执行情况和售后服务质量对项目合作方进行评估，将其录入合同"黑白名单"，最后进行闭环确认；信息管理部门负责将合同运转进程录入信息系统，实时向合同归口管理部门和相关职能部门作反馈。
为达到合同全生命周期闭环管理的要求，公立医院的合同管理机构和制度需要配套。一方面，医院领导要认识到合同管理在医院发展运行过程中的重要地位，设立专职合同管理部门（如法务部）进行统一监管，各职能部门需配备至少两位固定的经办人员。法务部门是医院合同履行监督的归口管理部门，其他部门依据各自部门职责行使合同监督职能，法务部负责人可结合法律、管理专业知识，从医院整体风险控制角度对合同进行复核。另一方面，将合同闭环管理纳入医院基本管理制度中，建立全生命周期负责制，相关职能部门要责任到人，对本部门所审核的内容负有直接责任，合同归口管理部门具有监督权，对各个阶段的办理时效、法律合规性、审批程序完整性、合同履行进度和质量等负有监管责任，做到合同管理有章可依、有迹可循、违法必究。随着对外经济交往的日益频繁，合同种类的逐渐增多，医院可对合同实行分类管理，按药品、试剂采购，医疗设备采购与维修、信息化建设项目及卫生材料采购，基建工程、水暖电气供应、物业管理、办公用品和其他物资采购，与其他医疗机构之间开展的医疗合作及医疗纠纷处理，对外签订科研开发和协作、科技成果转让和药物临床试验，人员聘用等业务职责范围由药学、器材、设备、总务、医务、科研、人事等职能管理部门各负其责[4]。重大合同论证报告经医院相关专业委员会审查，并报院长办公会批准。医院通过实行合同分类管理，可提高签订合同的质量、效率，改善合同的管理水平和执行效果。做好合同的归口管理，落实合同会签制度，重大合同由法律顾问出具意见书等；做好合同备案，定期评估风险；对合同信息进行定期统计和分类，跟踪执行进度。
公立医院合同全生命周期闭环管理的人才建设应当是自上而下全员覆盖。首先，聘请专家组织合同管理专题培训会，对合同归口管理部门负责人和职能部门负责人进行专业培训，讲述公立医院合同管理理念与体系，建立既懂医院业务发展，又懂合同管理的领导团队。其次，通过培养与引进并举的方式，打造一批具备合同管理知识的复合型人才队伍，使各部门在领导团队的指导和带领下，相互协调对合同全生命周期进行管理，推动合同闭环管理有序进行。各职能部门应按权限各司其职，确保合同法律条款、商务条款、技术条款的完整性、准确性、有效性。合同管理员可代表本部门初审合同、跟踪处于院内会审流程中的合同草案、联络协调以保证渠道畅通、记录合同履行过程、落实合同归档等。医院应当从事前、事中、事后对合同进行全过程管理，签订前、订立阶段、履行阶段的内部审计作为检验医院合同管理是否健全的一剂良药，是大型医院不可缺少的一种管理工具[5]。
如果将制度建设、人才培养视为公立医院实现合同全生命周期闭环管理的软实力，那么信息化技术的运用就是实现合同全生命周期闭环管理所必备的硬实力。很多医院正在开展着眼于业财融合、风险内控、智慧运营、促进协同、精细管理的医院资源规划（hospital resource planning，HRP）建设。在HRP总体架构中的业务应用层面，与人、财、物运营数据关联的合同管理模块往往被放在供应链下，和供应商、招投标、采购管理、库存管理、经费管理、会计核算、报账审批等相关联，生成合同后，经过内部审批流程，实行项目管理，便于跟踪付款，财务、业务部门共同监督合同执行进度，支持决策。医院通过引入合同信息管理系统，实现对合同的会签、审核、授权、履约监督、纠纷处理、档案保管等全过程电子化管理，方便对合同审核、履行、纠纷进行实时监控，对合同风险、交易风险进行预测。医院利用信息技术，提升办公自动化水平，可使合同运转流程各阶段通过系统实时记录，各部门之间的数据能够共享和交换，提高合同管理透明度和效率，有利于合同归口管理部门和职能部门实时掌握合同流转动态、执行进度。同时，借助信息管理系统优化合同反馈机制，设立合同"黑白名单"。对所签订合同的履行情况进行大数据收集和分析，将合同签订、执行、售后等过程中达不到医院要求甚至损害医院利益的合作方，纳入黑名单，日后不再合作；反之则纳入白名单，可以与其长期合作，为医院管理层进行决策分析提供数据支持。
总之，大型医院每年签订和履行的合同量往往非常大，合同类型也多样化。如何对合同签订、审核、履行等情况进行跟踪控制，是合同管理时面临的课题。合同管理是公立医院经济活动内部控制的关键岗位之一，是医院开展资产购建、预算管理、收支结算业务办理和进行账务处理的重要凭据。确定合同归口管理部门，建立医院各部门在合同控制中的沟通协调、联动机制，发挥财会、内部审计、采购、基建、资产管理等部门或岗位在合同管理中的作用。为防范风险，公立医院要加强合同内部控制，包括合同归口管理，明确签订合同的经济活动范围和条件；借助信息化手段，将合同订立、会签、履行、变更、纠纷、档案、评估等以功能模块形式按授权体系纳入集中统一管理，提高管理效率，为医院管理层动态了解合同签订、分析合同执行进度、合理计划资金结算工作提供有力的辅助工具。
