探讨基于护理电子病历设计临床决策支持系统，在提高护理质量及健康教育效果方面的价值。
以医疗信息系统（HIS）为护理电子病历系统的支撑平台，硬件平台为掌上电脑（PDA），网络平台为医院无线局域网，植入临床决策支持系统包括量表评估、护理问题、护理计划、执行措施四个主要内容。自2018年1月起将临床决策支持系统植入护理电子病历并进行试用，实施前后分别随机抽取100例住院患者比较疼痛、跌倒、压疮等方面相关护理质量及健康教育效果。
临床决策支持系统植入护理电子病历后经过1个月培训，试用科室护士均掌握该系统的运用；采用医院常规护理质控标准的评分表进行评价，实施后跌倒预防护理、压疮预防护理、疼痛护理质量评分均显著高于实施前，差异具有统计学意义（P <0.05 ）；饮食护理、用药、检查、疾病康复、出院注意事项知识掌握程度均显著高于实施前，差异具有统计学意义（P<0.05）。
基于护理电子病历设计临床决策支持系统，使电子病历不仅用于记录护理过程，还可作为强有力的临床护理支持系统，指导护士按照护理程序以问题为导向进行临床护理，指导护士提供同质化、规范化的护理服务，以提高护理及健康教育质量。
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近年来，医疗数字信息化技术得到了快速的发展，国内部分医院建立了以护理电子病历为基础的临床护理信息系统，并获得了良好的运用效果[1]。目前，运用最为广泛的是以移动护士工作站为基础的护理电子病历，其将电子记录、归档以及储存实现结构化，达到了结构化电子病历阶段[2]。而新的观念为，病历系统不应仅局限于结构化与电子化，而需要做到全面为医护人员提供必要的信息支持，协助医护人员做出快速、科学、有效的临床决策。基于这种需求有学者提出了临床决策支持系统，因而将临床决策支持系统与护理电子病历相结合成为智能化护理电子病历研究的新方向[3]。我院护理部近年进行临床护理决策支持系统的研发，并整合、植入护理电子病历，获得了良好的运用效果，总结如下。
以护理评估—问题—计划—措施—评价的护理程序为主线，将临床决策支持系统植入护理电子病历，使护理记录规范化、智能化，系统开发目的在于更好地指导护士工作。临床决策支持系统是一种通过模型、数据等设计的计算机应用系统，通过人机交互的形式辅助护士决策，是人工智能与护理实践的结合。该系统功能包括两个主要方面：（1）提示，为护士提供现存或潜在问题及风险的预警、信息，协助其更好地做出护理决策。（2）干预，指导护士为患者提供正确的干预措施，以改善护理质量与健康教育效果。
以医疗信息系统（hospital information system，HIS）为护理电子病历系统的支撑平台，数据手持终端（personal digital assistant，PDA ），网络平台为医院无线局域网。服务端操作系统为Windows 2003 server 64（美国，微软），cachel数据库，客户端为微软Windows平台。
基本步骤包括知识库的建立，逻辑推理程序的编制，整合当前护理电子病历。研究小组经文献查阅、采集科室临床信息等，建立了护理问题、健康教育、护理措施等知识库，再由专业人员按照设计的逻辑规则编程录入，完成本系统的研制。在原护理电子病历的主导框架基础上植入了以症状、体征、风险评估为重点内容，并具有提供决策分析、提醒预警的应用模块。护士进行评估收集资料后，系统根据评估结果自动划分风险等级，通过触发临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS ）引擎推出护理问题及护理计划建议，护士选择确认护理计划中的预期目标、执行措施后，系统将任务清单推送至护士PDA和PC屏幕界面提醒护士执行；同时提醒护士做下阶段再评估，当目标达成时提醒评价上阶段护理计划。该系统框架及流程见图1。
基于《（第六版）JCI医院认证标准》[4]《（2011版）三级综合医院评审标准》[5]等内容，结合我院具体情况，提出了三项常见护理问题，即跌倒预防护理、压疮预防护理、疼痛护理。运用3项主要评分量表，包括《坠床/跌倒危险评估表》[6]《压疮Braden评估表》[7]《疼痛数字评价量表（NRS ）》[8]。评分量表均经汉化、优化后植入移动护士工作站，护士手持PDA对患者进行床边评估并录入电子评分量表，系统自动计算并生成护理问题记录，当结果异常时（跌倒评分≥ 25分、压疮评分≤ 18分、疼痛评分≥ 4分），提示患者处于相关情况风险。
参考临床照护分类术语体系（clinical care classification system，CCC）[9]的21个照护要素分类，176项护理问题，制定了包括护理目标、护理措施及效果评价的护理计划知识库。针对评分危险程度的不同等级，系统提示相应的指导性目标及措施供护士决策，护士勾选保存相应条目，系统将计划措施转化成护理任务发送到护理任务清单，提示护士执行，从而形成了强有力的临床决策支持系统。
按照《（第六版）JCI医院认证标准》相关要求，自患者入院第1天开始护士就要评估并制订其出院计划，包括出院后康复、用药、运动、饮食、社会支持、心理干预、设备、随访需求及形式等健康教育内容。内容来源于全院1000余张健康教育处方知识库。要求在住院期间开展并根据患者具体情况调整，以保证相关健康教育直到出院前出院计划的顺利实施。
自2018年1月起将临床决策支持系统植入护理电子病历，率先用于神经外科、神经内科、心脏外科、心脏内科、呼吸内科、心胸外科6个试点病区，共包括300张床位，120名护士。统一培训1个月，要求每名护士掌握临床决策支持系统植入护理电子病历的正确使用，并经考核合格。
临床决策支持系统植入护理电子病历后经过1个月培训，试用科室护士均掌握该系统的运用；试用前与试用1个月后分别随机抽取100例住院患者，采用医院常规护理质控标准的评分表进行相关评价，评价跌倒预防护理、压疮预防护理、疼痛护理质量，均采用百分制，包括预防措施落实情况、记录详细情况、发生率等维度，分值越高护理质量越好。健康教育效果评价包括饮食护理、用药、检查、疾病康复、出院注意事项知识，均采用百分制，分值越高健康教育效果越好。采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料以
±s表示，正态分布资料采用t检验。
实施后跌倒预防护理、压疮预防护理、疼痛预防护理质量评分均显著高于实施前，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1；实施后饮食护理、用药、检查、疾病康复、出院注意事项知识掌握程度均显著高于实施前，差异具有统计学意义（P <0.05），见表2。
实施前后护理质量比较（分，
±s）
实施前后护理质量比较（分，±s）
| 分组 | 例数 | 跌倒预防护理 | 压疮预防护理 | 疼痛护理 |
|---|---|---|---|---|
| 实施前 | 100 | 91.44±2.88 | 90.65±2.74 | 88.11±4.01 |
| 实施后 | 100 | 96.88±2.04 | 95.78±3.02 | 95.72±3.77 |
| t值 | — | 15.414 | 12.581 | 13.827 |
| P值 | — | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：—表示无数值
实施前后健康教育效果比较（分，
±s）
实施前后健康教育效果比较（分，±s）
| 分组 | 例数 | 饮食护理 | 用药 | 运动 | 疾病康复 | 出院注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 实施前 | 100 | 84.46±2.13 | 84.13±2.45 | 87.87±2.66 | 85.40±2.03 | 85.54±2.07 |
| 实施后 | 100 | 92.35±1.55 | 95.45±1.59 | 94.93±2.06 | 92.01±1.25 | 91.85±1.52 |
| t值 | — | 29.95 | 38.78 | 20.99 | 25.10 | 23.96 |
| P值 | — | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：—表示无数值
临床决策支持系统是一种新型信息系统，用于医学领域主要目的在于改善医护临床决策。将患者个人资料、病历资料与筛选、优化后的计算机知识库内容进行匹配，进而推算出患者个性化的治疗或护理措施，以供医护人员用于临床决策，是当前医疗护理信息化的重要发展方向。有研究结果显示，临床决策支持是通过将临床知识、患者信息结构化用于决策和护理方案制定，从而提高医疗卫生服务水平[10]。系统接收的信息通过护士经PDA输入，信息来源于患者、医师以及为患者提供服务支持的家属或护工，传递的信息包括常用的临床知识和指南、量表等，将其植入护理电子病历，以便全面为医护人员提供必要的信息支持，协助医护人员做出快速、科学、有效的临床决策。
本临床决策支持系统以护理问题及护理计划为基础，研究基于JCI医院评审标准并结合我院具体情况，提出了即跌倒预防护理、压疮预防护理、疼痛护理3项常见护理问题，并植入《坠床/跌倒危险评估表（Morse ）》《压疮Braden评估表》《疼痛数字评价量表（NRS ）》量表，通过护士将患者信息录入系统自行计算出危险程度等级，系统会显示相应的指导性措施供护理决策以便护士开展相关护理。结果显示，实施后跌倒预防护理、压疮预防护理、疼痛护理质量评分均显著高于实施前，差异具有统计学意义（P<0.05），表明基于护理电子病历设计临床决策支持系统的运用能够有效提高护理质量。患者出院计划以及健康宣教知识库通过数据库的形式植入护理电子病历，形成了顾问式信息人机交流，为全院护士提供了信息共享平台，并提供护理服务、健康教育等临床决策的支持，有利于提升护士健康教育与专科护理能力。本研究结果显示，实施基于护理电子病历的临床决策支持系统后饮食护理、用药、检查、疾病康复、出院注意事项知识掌握程度均显著高于实施前，差异具有统计学意义，这提示基于护理电子病历设计临床决策支持系统能够提高护士的健康教育效果。目前该系统在部分科室试用效果较好，护士能够有效掌握该系统的使用，随后有待开展全院推广。
综上所述，基于护理电子病历设计临床决策支持系统使电子病历不仅用于记录护理过程，还可作为强有力的临床护理支持系统，指导护士以问题为导向进行临床护理，指导护士提供同质化、规范化的护理服务，以提高护理及健康教育质量。
