了解阴道分娩和剖宫产分娩的初产妇产后早期盆底功能状态及差异。
回顾性研究2018年1月至2020年5月产后6周于产后康复门诊复查的316例单胎、足月分娩初产妇的病例资料，按分娩方式分为阴道分娩组220例和剖宫产组96例，采用χ2检验比较两组产妇的盆底肌力、肌肉疲劳度和阴道动态压力，尿失禁以及盆腔器官脱垂情况。
产后6周阴道分娩组和剖宫产组盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力、肌肉疲劳度和阴道动态压力异常的发生率比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。妊娠期两组间尿失禁发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），产后6周尿失禁的发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），产后6周阴道分娩组的阴道前壁脱垂、后壁脱垂、子宫脱垂的发生率以及盆腔器官脱垂情况均显著高于剖宫产组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。
经阴道分娩和剖宫产分娩均可对盆底功能造成损伤，经阴道分娩会增加盆腔脏器脱垂的危险性，提倡产后早期接受盆底功能评估和治疗。
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女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是由于盆底支持结构缺陷、损伤导致盆底支撑和收缩功能障碍，主要包括盆腔器官脱垂、尿失禁、性功能障碍、慢性盆腔炎等疾病，对女性的身心健康和生活质量造成负面影响[1,2]。引起FPFD的病因较多，妊娠和分娩是导致该病的主要因素[3,4,5]。阴道分娩过程中盆底组织是否因为受到压迫和拉伸导致盆底功能障碍，而剖宫产是否对盆底功能有保护作用？产后盆底功能改变一直是妇产科关注的热点问题。盆底功能可以采用阴道测压、测力和盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分期法等进行评估。本研究中，我们通过分析产后6周初产妇的盆底功能状态，探讨不同分娩方式对盆底功能的影响，为产后盆底功能的早期评估和治疗提供理论依据。
回顾性分析2018年1月至2020年5月在我院产后6周于产后康复门诊进行盆底功能筛查的初产妇316例，了解其产后盆底功能状态。按分娩方式分为阴道分娩组220例和剖宫产组96例。纳入标准：单胎；足月分娩；初产妇。排除标准：（1）产妇年龄≤ 18岁或≥ 40岁；（2）器械助产；（3）产程中转剖宫产；（4）泌尿系统、盆腔有感染或手术史；（5）神经系统或精神疾病；（6）肥胖、长期咳嗽、便秘史。两组平均年龄、孕周、体质量指数和新生儿出生体质量比较，差异无统计学意义（P值均>0.05 ）。
依据我国女性压力性尿失禁[6]和盆腔器官脱垂[7]诊治指南，对316例产妇分别进行压力性尿失禁、盆腔器官脱垂筛查。盆腔脏器脱垂目前国际上大多采用的POP-Q分期法[8]，分为0~Ⅳ度。0度即无盆腔器官脱垂；Ⅰ度是盆腔脏器脱垂最远端在处女膜平面上>1 cm；Ⅱ度为脱垂最远端在处女膜平面上<1 cm ；Ⅲ度为脱垂最远端在处女膜平面>1 cm，但<阴道总长度－2 cm ；Ⅳ度为下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即子宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长度－2 cm。
产后6周采用盆底康复治疗仪对盆底肌功能进行评估，由经过专业培训并获得欧洲生物反馈协会资格证书的盆底工作人员进行操作。受检者取仰卧截石位，阴道探头置于受检者阴道内，按照治疗仪设定的程序指导受检者进行盆底肌肉的收缩和舒张。（1）盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力检测[9]：Ⅰ类肌纤维肌力代表阴道收缩保持于阴道最大收缩强度在40%以上维持的最长时间，持续0、1、2、3、4、5 s及以上分别为0~ 5级；Ⅱ类肌纤维肌力代表阴道快速收缩时的最大阴道收缩强度在60%以上所重复的次数，达到0、1、2、3、4、5次及以上分别为0~ 5级。肌力3级及以下为异常。（2）肌肉疲劳度检测[9]：通过放置在阴道内的肌电探头传输的肌电信号，得到盆底肌肉收缩曲线图，从起点至6 s终点之间最高点的下降幅度的百分比，0为正常，余为异常。（3）阴道动态压力检测[9]：受试者应用最大力量收缩盆底肌肉产生的压力为阴道动态压力，80~ 150 cm H2O为正常，≤ 80 cm H2O为异常。
采用SPSS 21.0统计分析软件。两组平均年龄等一般资料以
±s表示，采用t检验；两组产妇的盆底肌力、肌肉疲劳度和阴道动态压力，尿失禁，POP-Q分期以及盆腔器官支持情况用%和例数表示，采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
316例中，产后6周，Ⅰ类肌纤维肌力异常230例，肌肉疲劳度异常212例，Ⅱ类肌纤维肌力异常204例，肌肉疲劳度异常261例，阴道动态压力异常289例。两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力和肌肉疲劳度异常情况比较，差异无统计学意义（P值均>0.05)。两组间阴道动态压力异常的发生率比较差异亦无统计学意义（P >0.05)，见表1。
产后6周盆底肌功能检测结果[例数（%）]
产后6周盆底肌功能检测结果[例数（%）]
| 组别 | 例数 | Ⅰ类肌纤维肌力 | Ⅱ类肌纤维 | 阴道动态压力异常 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤Ⅲ级 | 肌肉疲劳度异常 | ≤Ⅲ级 | 肌肉疲劳度异常 | |||
| 阴道分娩组 | 220 | 162（73.6） | 152（69.1） | 148（67.3） | 186（84.5） | 204（92.7） |
| 剖宫产组 | 96 | 68（70.8） | 60（62.5） | 56（58.3） | 75（78.1） | 85（85.5） |
| χ2值 | — | 0.265 | 1.315 | 2.334 | 1.917 | 1.498 |
| P值 | — | 0.61 | 0.25 | 0.13 | 0.17 | 0.22 |
注：—为无数值
本研究中，妊娠期尿失禁发生情况：阴道分娩组发生率为27.3% （60/220），剖宫产组发生率为26.0% （25/96 ），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.052，P >0.05)。产后6周尿失禁发生情况：阴道分娩组发生率为16.8% （37/220 ），剖宫产组发生率为7.3% （7/96），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.061，P <0.05)。
阴道分娩组阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂的发生率均明显高于剖宫产组，差异均有统计学意义（P值均<0.05 ）；POP-Q分期法评价脱垂程度两组比较差异有统计学意义（P值均<0.05 ），见表2。
产后6周盆腔脏器脱垂发生情况
产后6周盆腔脏器脱垂发生情况
| 组别 | 例数 | 阴道前壁脱垂 | 阴道后壁脱垂 | 子宫脱垂 | 盆腔器官脱垂定量分期（例数） | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | % | 例数 | % | 例数 | % | 0度 | Ⅰ度 | Ⅱ度 | ||
| 阴道分娩组 | 220 | 158 | 71.82 | 86 | 39.10 | 21 | 9.55 | 20 | 133 | 67 |
| 剖宫产组 | 96 | 25 | 26.04 | 15 | 15.63 | 2 | 2.08 | 54 | 33 | 9 |
| χ2值 | — | 57.46 | 16.92 | 4.46 | 84.47 | |||||
| P值 | — | 0.00 | 0.00 | 0.03 | 0.00 | |||||
注：—为无数值
近年来，大多女性担忧分娩会导致FPFD，分娩方式的选择成为孕妇热议的话题，有研究指出妊娠本身是导致FPFD的重要危险因素[10]。本研究中，产后6周两组盆底肌力、肌肉疲劳度和阴道动态压力异常的发生率和妊娠期尿失禁的发生率比较，差异无统计学意义，提示提示阴道分娩和剖宫产分娩均可能造成盆底肌力的损伤，分娩方式对初产妇产后盆底肌肌力影响较小。妊娠期盆底发生生理和解剖的变化，子宫逐渐增大使盆腹腔重力轴线前移至盆底肌，盆底肌长期受压，肌肉疲劳度增加、收缩力降低，当肌肉收缩由代偿变为失代偿，肌纤维无法在一定的时间内完成收缩功能时，就会出现盆底功能障碍。Burnett等[11]对妊娠大鼠的研究显示，妊娠可以引起盆底肌细胞外基质的生化信号改变，增加胶原蛋白Ⅴ和酶促胶原与糖基胶原交联反应的差异，引起盆底肌力参数改变。另外，妊娠期松弛素水平较高[12,13]，抑制子宫肌肉收缩，使骨盆韧带扩张、宫颈软化、阴道松弛，有利于维持妊娠和分娩；同时，松弛素亦抑制胶原合成、促进胶原降解，导致盆底结缔组织的支持功能下降，从而发生盆底功能异常。Stær等[14]采用三维和四维超声检查显示，妊娠21~ 37周在静息、宫缩和Valsalva动作时裂孔尺寸和膀胱颈活动度均有增大，表明妊娠本身对盆底功能具有一定的损伤，剖宫产并非对盆底有保护作用。
本研究中，我们采用POP-Q分期法检测产后早期盆底不同区域功能的下降，阴道分娩组盆腔脏器脱垂的发生率高于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05）。在阴道分娩过程中，胎头对盆底组织产生机械压迫和扩张牵拉，随着时间的延长，盆腔的结缔组织和肌纤维受到被动牵拉和损伤，其中的神经和血管亦受到破坏，导致盆腔支撑作用减弱，严重者盆腔内筋膜和其他结缔组织可能在分娩过程中自骨性附着部位撕脱，上述改变均会导致盆腔肌肉功能异常。以肛提肌复合体的损伤最为显著，其前部用于闭合泌尿生殖裂孔，并将尿道、阴道、会阴和肛门直肠拉向耻骨；阴道分娩过程中肛提肌受损，肌张力下降或丧失，导致泌尿生殖裂孔松弛[15,16,17,18]。研究亦证实肛提肌损伤与盆腔脏器脱垂症状和分期呈正相关[19,20]。近年，三维或四维超声和MRI用于对阴道对分娩盆底结构的研究，有研究报道阴道分娩时胎儿通过肛提肌裂孔娩出，盆底肌拉伸和扩张程度是未分娩状态下的1.47倍[21]，肛提肌裂孔面积、前后径和左右径等影像学指标可反映肛提肌收缩功能及盆底结构松弛程度[22]。采用MRI观察初产妇盆底结构，20%初产妇肛提肌的髂尾部均有明显缺损，在未分娩妇女中未见此缺陷[23]。廖敏兰等[24]利用经阴道三维盆底超声观察，发现阴道分娩对肛提肌裂孔面积、前后径、左右径的影响均较剖宫产组显著。Serati等[25]研究得出阴道分娩可使盆腔脏器脱垂风险增加3倍以上，剖宫产对盆底损伤有保护作用，这些研究均表明盆腔脏器脱垂与阴道分娩导致的盆底损伤有关。
底肌拉伸和扩张程度是未分娩状态下的1.47倍[21]，肛提肌裂孔面积、前后径和左右径等影像学指标可反映肛提肌收缩功能及盆底结构松弛程度[22]。采用MRI观察初产妇盆底结构，20%初产妇肛提肌的髂尾部均有明显缺损，在未分娩妇女中未见此缺陷[23]。廖敏兰等[24]利用经阴道三维盆底超声观察，发现阴道分娩对肛提肌裂孔面积、前后径、左右径的影响均较剖宫产组显著。Serati等[25]研究得出阴道分娩可使盆腔脏器脱垂风险增加3倍以上，剖宫产对盆底损伤有保护作用，这些研究均表明盆腔脏器脱垂与阴道分娩导致的盆底损伤有关。综上，阴道分娩和剖宫产分娩均可能造成盆底肌力的损伤。阴道分娩可减弱盆底的支撑性，对盆腔脏器脱垂的危险性大于择期剖宫产，鉴于剖宫产对产妇和胎儿的影响，故剖宫产不应成为保护盆底脏器变化的理由；但不同分娩方式对盆底脏器及肌力的远期影响是否存在差异还需要大样本的随机对照研究。不论采用哪种分娩方式，都鼓励女性产后早期进行盆底功能的评估，尽早采取合适的治疗方法促进盆底功能恢复，以改善分娩对产后盆底功能的影响，预防和降低女性盆底功能障碍性疾病的发生，提高女性产后生活质量。
