医院门诊是患者就医的第一场景，门诊布局、就医流程和医护态度等共同构成了"就医环境"，即患者对医院的"综合印象"。这种印象的好坏对患者的心理和生理产生一定的影响，进而外化成为患者在就医过程中的行为。笔者通过分析门诊患者的心理特点、情绪特征和门诊投诉原因，提出优化门诊环境和就医流程的建议，为医院管理者实施提升医疗服务品质、改善医患关系和减少医患纠纷的措施提供参考。
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随着医学模式转变为生理-心理-社会医学模式，与医学问题或医学行为相关的原则或出发点也应该进行相应的优化和变革。医院是集治疗、预防、保健、康复为一体的综合性机构组织。门诊的主要作用是医学诊断，是患者就诊的第一场景，也是患者流量最大的地方，是承载医院医疗功能的重要组成部分。
门诊环境的"刺激"会引起患者产生不同的生理和心理效应，患者就医过程中的心理状态、门诊的环境、就诊流程以及接诊医护态度等很多因素共同构成了患者对医院的综合印象，并以外在的行为表现出来[1]。通过分析不同类型门诊患者心理特征和患者投诉的原因，提出相应优化门诊布局和就医流程的应对措施。帮助医护人员和医院管理者预判患者就医情绪、减少门诊纠纷、提高患者满意度，并提升医院综合服务水平。
门诊诊疗的过程，可以看成是患者从"健康人"到"患者"的"角色适应"的过程。当个人被诊断患有某种疾病时，他的心理行为模式，以及社会对他的期望和义务都随之发生了相应的变化。这个过程将产生相应心理和情绪的变化[2]。
门诊患者的角色适应类型包括角色适应型、角色阙如型和角色冲突型[2]。住院或慢性病患者会出现角色强化型、角色减退型和角色异常型。
其"心理活动和行为模式"相符合，能够冷静客观的面对现实，关注自身的疾病，遵行医嘱，配合治疗。
表现为对患病或病情的严重程度缺乏认识，因为不能接受现实而采取的否认心理。
患者与其病前的社会角色发生心理冲突，产生焦虑、不安、烦恼和恐惧。角色阙如型和角色冲突型患者会对医护人员的态度或就诊环境不适的敏感性增加，容易发生医患纠纷或投诉。
面对疾病对健康的威胁和疾病带来的痛苦及其他影响，患者常会产生以下典型的情绪反应，最常见的是焦虑、恐惧、抑郁和愤怒[2]。
患者对自己疾病的预后和个人生命过度担心所产生的消极情绪，表现为紧张、忧虑、不安和焦躁。引起患者焦虑的因素很多，如患者对疾病病因、转归、预后不明确；患者希望对疾病做深入检查，但又担心会出现可怕的结果，他们反复询问病情，对诊断半信半疑，忧心忡忡等。
患者面对有威胁或危险的刺激出现的负面情绪。引起恐惧的原因主要有患病的事实、害怕疼痛以及对病后生活或工作能力的顾虑等。患者的恐惧情绪与个体的认知水平相关。患者会出现不安、手发颤、出汗说话声音的变化等。倾听患者的叙述、给与解释、抚慰，改变患者的认知，达到减轻或消除恐惧情绪。
患者表现为闷闷不乐，仇恨、压抑、悲观、失望、自怜甚至绝望，对周围的食物反应迟钝、冷漠、失去生活的乐趣，严重者有轻生的念头和行为。
多发生在患者感受到挫折的时候。患者的愤怒情绪有可能产生于对疾病本身的束手无策，也可能是对医疗环境的不满或治疗受挫。比如，医疗条件限制造成疗效不佳，医务人员态度差、患者认为医院管理混乱。
愤怒的情绪是门诊患者常见的情绪，也是造成医患纠纷或医患冲突、患患冲突的主要情绪。如果处理不好，冲突会扩大化引起继发的门诊就诊秩序混乱，进而影响门诊的服务工作。
王浩敏等[3]研究发现，门诊投诉的问题可以分为（1）服务态度方面相关问题（占47.88%），表现为医院员工说话生硬，表情呆板，解释问题不耐心，没有站在患者位置上去处理问题，导致患者不满而投诉；（2）医疗质量问题（占28.39%），包括疾病久治不愈或治疗效果未达到预期及个别误诊、误治，造成患者对医师的医术不信任；（3）检查检验相关问题（占14.83%），患者等待检查时间长，产生急躁、不满情绪而投诉；（4）药品等相关问题（占7.21%），主要是退药流程繁琐、药价过高或处方费用过高，其次是有些注射药物说明书要求皮试阴性后再用，导致患者多次排队，或皮试药物阳性不能退药；（5）其他原因（占1.69%），包括门诊就诊环境问题，患者对服务窗口少，就诊高峰期排队时间长，人员拥挤，环境嘈杂等不满而投诉。
郑小芳等[4]在调查浙江省某三甲医院投诉原因发现，排前5名的原因分别是：候诊时间长（23.3%）、沟通不到位（15.1%）、服务态度差（14.9%）、责任心不强（10.4%）和医师迟到早退（9.8%）。候诊时间长的问题主要集中在诊疗、检查、交费、取药等环节，尤其是超声、MR等检查等待时间太久；而沟通不足、服务态度差、责任心差、医师迟到早退这4项原因，则与医务人员的工作态度、素质和行为表现有关。
良好的就医体验应满足患者就诊过程中的高省时及生理、心理需求和空间的人性化四个方面。由于我国大多数医院创建年代久远，医院的门诊布局设计上多以"实用"为主导的方针，还存在着只满足患者生理需求，而忽略心理需求和社会需求的"惯性"[1,5,6]。国内大多数医院的门诊都存在布局不合理，就诊流程不通畅的现象。门诊流程优化是一个不断改善、持续改进的动态过程，国内外学者均侧重于应用研究，着重解决实际门诊流程每个环节面临的问题[7,8,9]。安立超等[7]以流程再造理论为指导，分析医院的服务现状，改善门诊流程，为公立医院的改革提供借鉴。2015年原国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局发布了首个为期3年的《进一步改善医疗服务行动计划》（简称"行动计划"）。王紫娟[10]、沈冰洁[11]等统计了"行动计划"的落实和门诊患者就医体验情况。结果显示，在浙江省、广东省和上海市公立三级医院的调查中，就诊环境和基础设施的满意度均较低[10,11]。
根据文献报道[12]，每例患者在院停留时间平均为146 min，其中医师接诊时间仅占滞留时间的7.5%~16.5%，等候时间占全程的2/3，形成"排队挂号时间长"、"候诊候药时间长"、"等候检查时间长"和"接诊时间短"的"三长一短"。罗纪等[13]研究发现，患者平均就诊时间是2.5 h，等待时间约为1.6 h，医师面诊的时间为10~15 min。易造成患者滞留的区域包括挂号大厅、诊室门口和检查等待区域[12]。根据霍尔（Eliot Hall）提出的人际间社会接触的四种距离定律，医师和患者之间，或患者和患者之间最合适距离应保持约在1.20~3.75 m [5,13]。
将门诊进行平面化布局设计，尽量把挂号、检查和诊疗在一层空间完成。日本丰冈医院门诊部，采用环厅式布置，节省患者寻找诊室和检查的时间、简化就诊路线[12,14]。顺畅的就诊流程能很大程度提升患者的就医体验，更能有效缓解患者的滞留。
门诊空间的构成要符合初次就诊患者的使用习惯，尽量减少患者在非医疗功能部分浪费的时间。医疗信息化在就诊环节已广泛应用，如自助挂号、智能导诊、智能药房、线上预约等服务。智能化技术的引进，既减少了首层收费处和药房的空间需求，也方便了患者的治疗过程，减少来回路程奔波和时间浪费，避免患者在拥挤区域停留，进而有效减少患者急躁和愤怒的情绪，提高患者满意度。解放军总医院刘彩宏和刘红彦等发现[15,16]，智能导诊机器人对患者提问的业务处理正确率超过90%，相当于完成了50%分诊护士的日工作量或80%导医每日为患者解决及回答问题的工作量，有效的分担了分诊护士和导医的工作。患者就诊体验满意度大大提高，患者满意度由96.5%提升为98.7%。
流程再造的理论是"以病人为中心"作为门诊流程再造的基本理念[7,8,9]。医院门诊服务流程的重新设计包括以下5个步骤[8]：（1）建立门诊服务流程的优化目标，压缩患者就医的非医疗时间和反复次数，降低医院运营成本，有效利用有限的资源。（2）对医院的门诊服务流程深入了解，绘制医院现行的门诊服务流程图。（3）分析目前医院门诊流程存在的问题和缺点，找到原因。（4）确定门诊服务流程优化方案，通过重新整合建立新的门诊流程，推进改造后门诊运行。（5）评价改造后的门诊服务流程实施效果，以患者满意度为评价指标，不断完善和改进。姜传丽等[17]采取一系列精细化管理措施，包括规范门诊医疗服务、优化诊区布局和推进智慧门诊建设等，改善患者就医体验。实施精细化管理后，门诊患者的平均等待时间降低至33.1 min，患者满意度提高至99.42%。创建简单快捷的门诊服务流程，使患者在医院就诊时能够更加公平、得到更多的尊重，既能提高医院的门诊服务质量和核心竞争力，同时又能保护患者享受生命和健康权利。
新的医学综合模式要求医院的功能由单纯的生物医学模式转换为生物医学-心理行为-社会医学模式；要求医院提供服务从单一的"医疗型"向"医疗、预防、保健、康复"复合型转化。在这个新型医学模式下的医院不仅仅是治愈疾病的场所，更是一个"健康中心"。医院服务功能的人性化扩展，使患者在获得机体健康的同时也获得心理上的满足与安慰。
门诊服务流程必须注重服务质量和效率，压缩非医疗环节上的时间，引导患者调整就医时间，改善门诊服务质量，建立高效的新门诊服务流程。门诊服务流程应以人为本，从患者和医务人员两方面入手，方便患者的同时也要兼顾工作人员的工作效率。门诊服务流程优化也要从这两个方面进行。
患者与医护人员或者患者之间在门诊发生纠纷或投诉，往往不是单一的原因造成的。最终投诉时，患者反馈的原因往往是某件事情引起的情绪爆发。在投诉发生之前，患者就医过程中往往已经积累了大量的不满。患者投诉的原因和发生的频次与其对医院的心理预期相关，越知名的医院患者对医疗服务质量的期待越高、对服务态度和就诊环境是否嘈杂的期待值越低。单纯地优化门诊流程并不能解决绝大部分投诉问题。心理学家阿德勒说过："对别人不感兴趣的人，对别人的伤害也最大"。医护人员对患者心理状态的清晰认知，对患者遭遇环境压力时感受的高度认同，都将有助于构建更好的医患关系。
