按国家卫生政策，公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等6项投入由财政负担。现实中，医疗财政投入总体来说不能完全与政府应履行的6项投入相匹配，政府投入责任不明确、财政投入不到位、补偿政策不稳定等问题仍然存在。财政资金投入不足导致公立医院的扩张和发展主要靠自筹资金。比较近3年广东省公立医院固定资产原值、在建工程的增加值和同期财政基建、设备补助收入，显示存在较大的资金缺口。公立医院需要应对外部医疗市场竞争和卫生公益职责履行的双重压力，在面临自有资金积累缓慢、财政补偿机制不顺的境况下，债务融资就成为公立医院发展的必然选择。

目前，公立医院需在一定程度上自行消化医疗政策实施带来的缺口。在政府出台了相关补偿政策的指导下，仍有一些地方的医疗服务价格调整不到位，价格补偿率明显低于政策设计。如果医改政策性支出没有足够的财政额外投入，就会分薄了医保基金，将负担转嫁给医院。因为医保基金总额是确定的，优先政策性支出后，余款才用于定点医疗机构清算。如家庭医师签约服务费、异地就医联网结算、使用谈判药品医疗机构补偿等医改政策性支出，均是从当地医保基金支出。医疗政策实施造成的资金缺口增加了公立医院从外部融资的需求，成为了债务形成的又一主要原因。

对公立医院的资金流有较大影响的是医疗保险基金结算问题，也是医疗卫生行业关注的焦点问题。医疗机构接诊的患者中约90%是各类医保患者，医保资金占医院现金收入50%以上^[4]。医保拒付和拖欠的现象时有发生，如果拒付或拖欠金额较大，会影响公立医院的正常资金周转。医保基金结算问题不是单一性的，其一是医保基金结算基金收支不平衡，政策性支出结构不合理，导致医疗机构住院基本医疗保险清算出现赤字；其二是医保结算安排的不合理，比如"年度超支不补"这一安排，容易导致多年累积下医保结余较高的现象，压缩了医保基金对医疗机构的可支付总额。医保基金结算不够科学合理无疑会给公立医院的资金流带来较大的压力，公立医院寻求债务融资缓解资金短缺的问题，或者拖欠供应商的款项以维持正常运转。

2011年1月，财政部发布关于印发《医院财务制度》的通知（财社〔2010〕306号），规定公立医院原则上不得借入"非流动负债"。2012年3月，国务院印发《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），禁止公立医院举债建设。部分公立医院使用流动资金进行建设的现象出现，而医院运营所需的资金则通过滚动借入短期借款和拖欠供应商的款项获得。经调研发现，一些公立医院仍然通过银行长期贷款、融资租赁、财政借款和地方性债券方式举债，存在违规风险；还有些公立医院根据出台的相关文件精神，不再举债建设，但是医院基建项目和设备购置资金则通过挤占自身流动资金实现，而日常运营流动资金则通过拖欠供应商货款和借入银行短期借款维持。有些医院甚至由于偿债能力不足，只能借新债还旧债，对银行的依赖性也逐渐增强^[5]。这种拆东墙补西墙的方式，对医院的资金管理是很大的挑战，若医院营运能力持续下降，经营活动的现金流会匮乏，需不断找新的资金来源来维持医院运转，易发生资金链断裂的风险。

公立医院改革是我国医疗卫生改革的重要内容，其主要涉及落实政府办医责任、推行补偿机制改革、控制医疗费用增长、建立现代医院管理制度等多方面。在公立医院负债运营的情况下，债务风险管理是否科学合理，债务问题能否正确处理，已经成为影响医改政策实施和医改成效的重要因素。公立医院偿债压力将影响医院的办医行为，对于医院落实公益性、控制医疗费用增长等医改政策执行有一定的阻碍作用。财政部门要在公立医院取消药品、耗材加成政策同时，同步完善财政补偿机制并落实到位，方能减轻公立医院的资金压力，也从源头上避免了债务问题的产生。如果面临偿债压力，公立医院为了维持自身的正常运营与发展，在公共卫生责任投入与效率上存在大打折扣的可能，进一步影响医改政策在公立医院的有效落实与持续推进。

公立医院债务问题不仅关系到长期负债的金融机构和政府部门，也牵涉到医院供应商、员工和患者各方的正当利益。公立医院若存在长期资金的需求，在无法正常获得长期资金借款的情况下，医保资金结算周期长占用了医院大量的流动资金，医院只能通过拖欠供应商货款及基建方款项解决流动资金不足的问题，形成"三角债"现象，影响供应商生产经营活动。公立医院在资金紧张，债务负担过重的情况下，可能会产生过度医疗的动机，以获得更多的医疗收入，增强还款能力，无形中增加了患者负担。公立医院若自有资金不足，则难以保障医务人员福利待遇造成人才流失。人才流失已成为债务负担重的公立医院的发展瓶颈。医保巨额亏损，医院正常医疗行为得不到相应的收入，而运营成本不可能降低，医院的生存受到较大的挑战，学科发展受到掣肘，患者更愿意到具有优质资源的医院就医，这些都与医药卫生体制改革所期待的结果背道而驰。

医疗联合体有助于人员、技术、设备等资源的共享，推动医疗资源的纵向整合和横向统筹，是医疗卫生行业解决资源配置问题相对稳健的有效途径。医疗联合体通过整合，使得医疗卫生人力资源、物力资源、资金资源能够做到互通有无，实现资源共享和就医合理分级，避免资源浪费^[10]。医疗资源过度集中是我国医疗体系目前面临的问题，公立医院负债运营是为了获得更优质的人才、技术和设备资源以满足自身发展，尤其是中小型公立医院，更是处于资源不足、患者匮乏、收入少、难以发展，以致于资源更加流失的恶性循环中，举债发展成为了打破瓶颈的出路。但这很容易造成负债与发展失去平衡的局面。医疗联合体恰巧能够以人才共享、技术帮扶、检查互认、处方流动等为纽带帮助中小型公立医院获得更好的医疗资源，不需要通过增加财务杠杆来实现，成为了举债扩张发展的良好替代，从而抑制了债务风险的产生。

医疗卫生服务供给规模差异较大^[11]，作为医疗卫生体系的供给侧改革和现代医院管理制度的创新点，医疗联合体的出发点是让各级医疗机构之间建立联系，整合学科布局、人才优势和信息资源，构建转诊、预约、医嘱和慢病管理统一平台，实现分级诊疗一体化^[12]。医疗联合体旨在让各个层级、各个方向的医疗机构形成一个管理科学、技术水平高、功能齐全、服务完善、合理配置和有效利用国有资产的医疗网，能促进公立医院优势互补、分工协作，从而突出公立医院自身的服务方向和功能定位，使其发展战略和能力水平更加明晰，以免其脱离自身发展能力盲目举债扩张。医疗联合体带给公立医院更具全局性的视角来审视现状，通过纵向和横向的对比了解自身的优势和不足，完善在医疗卫生系统中的功能定位，找到匹配自身能力的发展方向。

公立医院发展过程中，不论是基础建设还是人才建设，都需要长期、大额的资金支持，负债运营的意向也会持续。医疗联合体的组建、运行和发展过程，就是参与合作的各级各类医疗卫生机构的再投入，这项工作具有长期性^[13]。相比政府动用财政资金化债，借助医疗联合体加强公立医院的债务风险管理是更易实现的手段。因为医疗联合体注重战略布局，不谋求单家公立医院的短期利益，助力公立医院的长远发展，以此优化债务风险管理才是真正体现公平、可持续，并且能随着时间推移愈发能看到成效的显著性。

在借助医疗联合体优化债务风险管理时，大型公立医院应当发挥引领作用，通过与中小型医院、基层医疗机构的合作，把无序的盲目扩张转变为更有意义的服务提升，中小型公立医院也在合作中得到了迫切需要的人才、技术等资源，经济效益也得到了提升。大型公立医院床位紧张、检查项目等候期长等问题较为突出，医疗联合体中以按需转诊、专家会诊、专家赴小型医院进行手术的方式向下分流患者，通过检查结果互认、专家合作交流可以让中小型医院和基层医疗机构分担大型公立医院的检查压力。若能实现资源的下沉和合作互惠，就能缩小大型公立医院为了增加床位和检查设备而举债的需求、降低偿债压力。中小型公立医院则应把握机会，一方面利用专家会诊、技术帮扶而获得的下沉资源；另一方面通过合作交流，学习大型公立医院在医疗、科研、管理上的优点，转化为自身发展的动力，加强人才队伍建设，提升技术水平，以此吸引更多患者就医，从而增加业务收入，使财务状况好转。而这种合作、交流和学习不需要较多的资金投入，成本不高，没有政策风险，所以也削减了中小型医院举债投入来获取人才、技术资源的需求，减少了债务风险。