神经病学涉及解剖学、神经病理、神经电生理学等领域，是理论与实践并重的学科。近年来，神经病学领域新技术发展迅速，对神经内科医师的继续教育成为神经病学专业人才培养的重要内容。笔者基于继续教育的必要性，分析神经内科继续教育的各种模式，探索医学继续教育与互联网、亚专科等内容的深度融合方式，以提高神经内科专业医师的临床水平。
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医学教育是终身教育，主要包括院校医学教育、毕业后医学教育（graduate medical education，GME）和继续医学教育（continuing medical education，CME）三个阶段[1]。结合我国医学教育实际情况，医学生经院校医学教育后进入医疗卫生岗位实践，继续医学教育作为终身性知识更新的教育措施，是我国医学教育体系中的重要组成部分，也是整个医学教育体系中的高层次教育阶段[2]。神经病学是医学教育中难度较大的学科。近年来，神经病学发展迅速，特别是在神经基因遗传病及神经免疫等领域，新知识、新技术不断涌现。因此，对神经内科专业医师的继续教育是新时代对医学教育的要求，也是神经病学专业人才培养的重要内容，直接关系到神经内科学科的整体发展。
首先是学科发展的要求。医学是不断发展的科学，医师必须具备终身学习的意识。医学的发展不光体现在知识的更新，也包括医疗思维、概念的更替。例如，循证医学提出"临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据"[3]，医学实践的模式改变，成为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。以卒中静脉溶栓为例，近20年我国卒中静脉溶栓绿色通道已进入到精细化管理阶段，就诊流程从传统的串行模式逐渐跨入并行模式，运用PDCA（plan，do，check，act）循环法进行持续质量改进[4]。因此，即便完成了院校医学教育和毕业后医学教育，神经内科专业医师也需要进行继续教育以适应学科发展的需求。
其次是技术更新的要求。技术更新已经渗透到医学的各个学科，促使医学进一步发展。层出不穷的新技术被应用在神经科学领域，外显子跳跃技术和基因编辑技术CRISPR/Cas9被应用于杜氏肌营养不良的治疗，全外显子测序技术使神经代谢病、神经变性病等疾病的基因遗传特征被深入研究。这些新技术正在改变神经内科诊疗过程，逐渐使神经内科进入精准医疗时代，也要求神经内科专业医师不断学习，提升自身对新技术的认识和应用能力。
基于问题学习（problem-based learning，PBL）教学模式在国内医学教育中被众多专科积极应用 [5]。该方法在1969年由美国神经病学教授Barrows首次提出[6]，以问题为导向，开创性地将理论知识和临床实践整合为一体，突破了医学教育与医学实践相割裂的问题。学生在解决问题中，复习医疗实践必需的理论知识。教师不再单纯的讲授知识，而是列举必须掌握的基本临床问题，针对问题进行答疑，借以完成对某种疾病基本临床知识的讲解。其辅助模式包括学生自学、教师讲授、小组讨论等，高度的参与度使学生最终能自主掌握与这些问题有关的知识。在对PBL的应用分析显示，PBL教学方法组的学生在学习兴趣度、提高临床思维能力的满意度方面要明显优于其他学生，而且他们认为这种教学方法的课堂氛围更好[7]。
教师在PBL小组中主持讨论，把握问题导向而非直接回答提问，最终由小组共同讨论后归纳知识网络，完成教学任务、达到教学目标。研究显示在我国脑血管病教学中使用PBL教学模式，可以提高学生的考核成绩，学员在医患沟通、临床实践、临床思维、团队协作能力等多方面均有提升 [8]。同时，教师在PBL教学中的作用非常关键。因此，可以认为在神经内科的继续教育中，教师业务能力的高低，决定了该教育模式的效果，只有加强教师的神经病学专业能力和PBL教学能力，才能取得更好的教学效果。
基于病例学习（case-based learning，CBL）并非全新的教学模式，因该方法紧密结合医学诊疗实际，在医学教育中经久不衰。CBL的核心是"以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导"的讨论式教学[9]。定位及定性诊断是神经内科诊疗思维的核心，是神经内科医师必备的基本技能，也是神经内科继续医学教育的主要任务。CBL是"以病例为先导，以问题为基础"的特点，使得病例提供者能够全面详实地询问、收集、归纳、总结、汇报病例，参与学习者通过完整的病例介绍模拟出逼真的临床环境，帮助医师建立临床思维、培养神经内科定位及定性诊断能力。
神经内科CBL教学模式的典型范例是"北京市神经科临床病理讨论会（clinical pathological conference，CPC）"，该会议是神经内科医师的继续医学教育不可多得的病例学习途径。CPC自创立至今已经40年余，期间从未间断，成为神经病学界历时最持久、延续性最好的继续医学教育项目。该临床病理讨论会的程序是：北京各大医院完整总结临床疑难病例及病理资料，在会议前进行分享。与会的各大医院神经内科提前组织医师集体讨论，提出该病例的临床特征、定位诊断和定性诊断，由年轻医师进行汇总、查阅文献、现场宣读；临床病理讨论会中各家医院相继进行病例讨论；会后完善病理结果报告，并在下次会议中进行复盘，由专家进一步分析病情、总结治疗中的经验教训[10]。基于神经内科临床诊疗特点，对于病例的讨论和探索贯穿医师执业生涯的始终，也是一名优秀医师成长的关键，也是神经内科继续医学教育的重要部分。
继续教育培训是我国医学教育体系中的重要组成部分，是神经内科医师提高和普及临床技能的主要途径。以宣武医院为例，早在2004年宣武医院神经内科便被批准为国家级继续教育基地，而后3年共开展21个继续教育项目[11]。2007年天坛医院的继续教育项目共11项，涵盖脑血管病、语言障碍及吞咽困难、卒中单元、癫痫及神经电生理、神经介入等多个亚专科领域[12]。由此可见，基于亚专科的继续教育项目是神经内科继续教育的中坚力量，也是神经内科专业医师完成亚专业方向学习的重要途径。
由中国研究型医院学会神经科学专业委员会、丁香园联合推出的"一个城市，一个大夫"罕见病培训项目，以推动我国神经肌病的医学研究、疾病诊疗、药物研发、患者护理、社会公众认知等为宗旨。旨在为全国各地市级以上三级甲等医院培训建立各种罕见病诊治团队，促进建立全国罕见病研究团队，设立单病种研究专项课题基金。自发起以来，在北京、上海、太原、南京等多地、多中心进行巡讲，成功在当地多家医院建立了诊治团队，推进了神经内科医师对神经肌肉病等罕见病的认知和诊疗水平，完成了罕见病的认知体系化、诊疗规范化的目标，促进了中国罕见病数据库的建立。也因该项目的成功经验，我们认为神经内科亚专科的长期培训项目，是细化神经内科继续教育的一个重要手段，能够有效地实现神经内科医疗服务均等化。
"互联网+医学教育"是助推国家建立分级诊疗制度、推进医疗服务均等化，"三医联动"等医疗卫生领域改革战略的抓手。有研究显示，83.9%的住院医师认同"互联网+"教学平台的学习和考核模式[13]。特别是在新冠疫情背景下，网络化教学模式正逐步取代面对面授课，成为医学教育新的教学途径。自疫情以来，学术会议及集体授课等传统继续教育模式受阻严重，借助"互联网+"模式，继续医学教育将迎来了新的发展契机，实现了"空间隔离，知识流动"[14]。
医学学术会议是继续医学教育的重要形式，互联网技术特别是5G技术的飞速发展，为医学学术会议提供了更多选择形式，为医学继续教育打开了新的大门。2020年阿尔茨海默病协会国际会议原定于荷兰阿姆斯特丹召开，因疫情影响改为线上举行，首次面向全球进行免费注册，参会人数激增，学术交流与教学活动均圆满成功[14]。由此证明，线上会议打破了地域和时间限制，消除了额外经济负担，真正实现优质资源共享，从根本上弥补了各地域医学教育发展不均衡的差距，是神经内科医学继续教育的重要发展方向。2020年以来，通过丁香园平台成功举办了多次"神经内科时间"专题会议，包括神经疾病、神经免疫、神经遗传病等各个亚专科的学术会议。教学模式包括专题讲座、病例讨论、科研论文分享，成功向全国各地神经内科医师介绍了神经病学国内外研究前沿知识。
通过远程教育方式对医师及医疗从业人员进行终生医学教育，在国内外均已有成功经验。美国远程继续医学教育是在政府监管下进行，由国家立法保证，由卫生管理机构进行组织，通过远程教育方式对卫生技术人员及管理人员进行终生医学教育 [15]。四川省依托"好医生"、"华医网"、四川大学华西远程医学中心等平台，积极发展远程继续医学教育项目，内容覆盖内科、外科、妇产科、儿科等所有临床专科，有效提升了西部地区医疗人员的诊疗水平[14]。
同时，即时通讯软件也正在成为医学教育的重要工具。微信平台使用人群庞大，涵盖神经内科各年资人员，平台中的学习资源包罗万象，更有图片、影音等多媒体内容并且更新迅速，使用便捷[16]。许多神经内科专家团队在微信中开设推送账号，共享临床最新进展和前沿知识，分享医学影像，积极整合此类资源，将利于神经内科专业医师及时掌握最新指南的更新。
综上所述，神经内科继续教育对神经病学专业人才培养的尤为重要。神经内科继续教育需要多模式进行依托，长程、持续的继续教育项目能够更好地完成神经内科专业医师的培养。"互联网+"等网络技术是神经内科继续医学教育的一种重要形式和宝贵资源，应积极利用和推广。
