分析全甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退症（HPT）患者甲状旁腺激素（PTH）恢复至正常水平的时间、变化规律及其影响因素。
回顾性分析2017年1月至2020年8月因甲状腺相关疾病行全甲状腺切除术（TT）后出现HPT的49例患者的病历资料，分析患者PTH恢复至正常参考值下限时间及各时间段患者的分布情况；采用单因素分析相关临床因素与恢复时间的关系，并以性别、不同年资术者、是否行中央区淋巴结清扫、手术时间及术后第1天PTH水平5项因素作为自变量，进一步进行多元线性回归分析。
术后PTH恢复至正常参考值下限的时间，1周之内28.6%（14/49）、1~2周32.7%（16/49）、2~4周26.5%（13/49）、1~3个月8.2% （4/49）、3~6个月4.1%（2/49）。TT术后第1天血PTH水平越接近于正常水平者，其恢复时间越短；第1天血PTH水平越低其恢复时间越长。是否行中央区淋巴结清扫、术后第1天PTH水平是影响TT后PTH恢复至正常水平的重要因素（P值均<0.05）。未发现永久性HPT患者。
接受TT治疗后暂时性HPT患者，PTH水平恢复至正常多在术后3个月内，术后第1天PTH水平与恢复时间呈负相关。
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甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HPT）是全甲状腺切除术（total thyroidectomy，TT）后最常见的并发症之一，严重影响患者生活质量，也是困扰甲状腺外科治疗的难题。根据术后甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平恢复至正常参考值下限的时间，HPT可分为暂时性和永久性。根据美国甲状腺协会定义，暂时性HPT指术后PTH低于正常参考值下限持续时间≤6个月，永久性HPT指术后PTH低于正常参考值下限持续时间>6个月。文献报道，HPT发生率约1%~40%，多数患者属于暂时性，可在数月内恢复，部分患者发展为永久性HPT，其持续性低血钙发生率约≤5%[1,2,3]。研究显示，长期HPT患者发生心血管疾病导致的病死率较高[4]。本研究中，我们通过分析TT治疗后HPT的恢复时间，初步探讨其恢复时间规律，以期指导临床随访及术后管理。
回顾性分析清华大学第一附属医院2017年1月至2020年8月，因甲状腺相关疾病接受TT治疗后发生HPT的49例患者的病历资料，男11例、女38例，年龄25.0~75.0岁、平均（53.8±11.9）岁，分析其术后PTH恢复至正常参考值下限的时间及影响因素。患者纳入标准：首次接受甲状腺手术，术前血钙、PTH均位于正常水平。排除标准：既往有颈部手术史或放射治疗史，心、肺、肝、肾功能不全。
TT治疗术中均采用精细化被膜解剖技术，采用"脱帽"法处理甲状腺上极血管，尽量保护甲状旁腺的血供。本研究PTH正常参考值为1.6~ 6.9 pmol/L。随访时间为3个月至3年。术前及术后均抽取清晨空腹静脉血送检，术后第1、3、5、7天采血监测PTH水平，1周后仍未恢复正常者间隔1~2周复查至连续2次PTH均正常为止。采用罗氏cobas6000全自动生化分析仪及相应的试剂盒检测PTH水平，依照Ritter等[5]报道的标准，术后第1天血PTH低于正常参考值下限即为HPT。
术后诊断HPT者，若出现低血钙轻症则给予10%葡萄糖酸钙20 ml静脉滴注，1~2次/d，后续根据血PTH水平及血钙水平逐步替代为口服钙剂及骨化三醇治疗。
采用SPSS 25.0统计分析软件。手术时间、PTH水平等计量资料以
±s表示；病例数等计数资料以[n（%）]表示；将相关临床因素患者性别、不同年资的术者（根据从业时间分为3组：A组：≥15年，B组：10~15年，C组：<10年）、是否行中央区淋巴结清扫、手术时间、术后第1天PTH水平等纳入影响因素分析，采用多元线性回归分析方法，检验水准为α＝0.05。
49例HPT患者中，良性病变24例、恶性病变25例（包括行单侧中央区淋巴结清扫19例、双侧中央区淋巴结清扫6例）。其中36例出现低血钙轻症。不同年资术者中：A组20例，B组16例，C组13例。TT术后PTH恢复至正常参考值下限时间3 d~5个月。其中，1周之内恢复的占28.6%（14/49）、1~2周恢复的占32.7%（16/49）、2~4周恢复的占26.5%（13/49）、1~3个月恢复的占8.2%（4/49）、3~6个月恢复的占4.1%（2/49），不同恢复时间患者术后第1天PTH水平见表1。未发现永久性HPT患者。术后第1天PTH越低的患者恢复时间越长。2例患者术后PTH恢复时间为6个月，见图1；随访其术后PTH变化，显示术后4周内PTH水平变化不明显，均<0.4 pmol/L，术后1个月呈逐渐上升趋势。
不同恢复时间患者术后第1天PTH水平 （pmol/L，
±s）
不同恢复时间患者术后第1天PTH水平 （pmol/L，±s）
| 恢复时间 | 例数（例） | 术后第1天PTH（pmol/L） |
|---|---|---|
| ≤1周 | 14 | 1.107±0.295 |
| 1~2周 | 16 | 0.728±0.363 |
| 2~4周 | 13 | 0.643±0.336 |
| 1~3月 | 4 | 0.398±0.376 |
| 3~6月 | 2 | 0.127±0.000 |
注：PTH为甲状旁腺激素；—为无数值
单因素分析显示中央区淋巴结清扫（t=3.711，P=0.001）及术后第1天PTH水平（t=-4.283，P=0.000）是影响TT治疗后PTH恢复时间的因素；以恢复时间作为因变量，以性别、不同年资术者、是否行中央区淋巴结清扫、手术时间及术后第1天PTH水平5项因素作为自变量，进行多元线性回归分析结果显示，中央区淋巴结清扫（P=0.003）及术后第1天PTH水平（P=0.012）是影响TT治疗后PTH恢复时间的重要因素，见表2。
全甲状腺切除术后甲状旁腺功能恢复至正常时间的多元线性回归分析
全甲状腺切除术后甲状旁腺功能恢复至正常时间的多元线性回归分析
| 因素 | 回归 系数 | 标准误 | 标准化回归系数 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 常量 | 35.625 | 26.215 | — | 1.359 | 0.181 |
| 性别 | 7.501 | 10.281 | 0.089 | 0.730 | 0.470 |
| 术者年资 | -4.837 | 5.816 | -0.112 | -0.832 | 0.410 |
| 中央区淋巴结清扫 | 21.316 | 6.704 | 0.421 | 3.180 | 0.003 |
| 手术时间 | -0.049 | 0.092 | -0.072 | -0.531 | 0.598 |
| 术后第1天PTH | -30.966 | 11.822 | -0.360 | -2.619 | 0.012 |
注：PTH为甲状旁腺激素；—为无数值
TT治疗后出现HPT影响患者的生活质量，轻者出现感觉异常、手足麻木等症状，重则表现为四肢肌肉痉挛、哮喘、呼吸困难、心电图及脑电图改变等[6]。术中甲状旁腺组织的原位保留及血供保护对减少术后出现HPT尤为重要。本组中36例出现低血钙轻症，经口服或者静脉滴注补钙后血钙均恢复正常；本组患者术中均按文献[7,8]报道方法，采用双极电凝镊进行精细化被膜解剖，处理甲状腺上极血管时采用"脱帽"法保护甲状腺上动脉后支，尽量保留原位甲状旁腺组织及其血供。本研究结果显示术后HPT恢复至正常时间超过1个月的患者共6例，均为双侧甲状腺乳头状癌，TT术中同时行双侧中央区淋巴结清扫；其中恢复时间最长的1例为家族性甲状腺癌，病灶呈弥漫硬化外侵并包绕一侧喉返神经；对于需要行中央区淋巴结清扫术的患者应首先保留甲状旁腺组织，再进行清扫淋巴结，以更好地保护甲状旁腺及其血供。另外，中央区淋巴结清扫术是影响TT治疗后PTH恢复至正常水平的重要因素之一，考虑中央区淋巴结清扫术可能会导致术中甲状旁腺受损或血供障碍；因此，严格按适应证规范的淋巴结清扫术及借助纳米碳等示踪剂对甲状旁腺的负显影技术，可显著减低淋巴结清扫过程中对甲状旁腺的误伤等[10,11,12]。
本研究结果显示，术后第1天PTH水平是影响TT治疗后PTH恢复至正常水平的重要因素之一，且与恢复时长呈负相关。第1天PTH水平越接近于正常水平，其恢复时间越短，提示手术对甲状旁腺组织和血供损伤小，故术后甲状旁腺功能恢复时间越快，与相关报道结果一致[9,13]；而第1天PTH水平越低，甲状腺功能恢复时间越长。本研究中，术后第1天血PTH<0.4 pmol/L患者的术后甲状旁腺功能恢复至正常的时间≥1个月；术后恢复时间>6个月的2例患者中，术后4周内PTH水平均<0.4 pmol/L，术后1个月后呈逐渐上升趋势，对该类患者应积极给予补钙治疗，以维持血钙水平正常；对于术后第1天PTH<0.4 pmol/L的患者亦建议补钙治疗，2周1次抽血复查，延长随访时间。
本研究中，49例为暂时性HPT，47例于3个月内PTH水平恢复至正常参考值低限水平，2例恢复时间为>6月，所有患者经口服钙剂均可维持血钙正常水平，未发现永久性HPT。对于明确诊断永久性HPT所需的随访时间未达成共识。亦有研究表明，接受TT治疗后>1年的患者PTH水平仍逐步上升，于（27.6±2.9）个月后恢复正常，之后停止补充钙剂和维生素D[14,15]，因此应适当延长此类患者的随访时间，避免过度治疗。
综上，接受TT治疗后暂时性HPT患者，PTH水平恢复至正常的时间参考值主要分布在3个月内，术后第1天PTH水平与恢复时长呈负相关。本研究样本量小，数据结果存在局限性，期待进一步扩大样本量进行预测值判定及临床验证。
