探讨老年慢性病患者的用药现状并提出安全用药建议。目前，老年慢性病患者用药存在多病共存，多药联用、用药依从性差、缺乏安全用药意识与专业用药指导等现象。笔者就老年慢性病患者的用药现状，从优化用药方案、加强用药宣教、促进学科联合、推行家庭药师、保证家庭支持等方面进行综述，以确保老年慢性病患者的用药安全。
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第七次全国人口普查结果显示，≥60岁的人口已超2亿6400万，占全国人口总数的18.7%［1］。随着我国老龄化程度逐步加重，老年人的健康与疾病问题也引起全社会的重视。老年人的免疫力、身体机能下降，患病风险增大，同时患有多种慢性病的现象普遍存在。对合并多种慢性病的老年患者，采用多种药物治疗时的用药安全是我们需要关注、探讨的问题。
在对社区患有慢性病的老年患者用药调查中发现，长期用药患者占73.5%，同时服用≥3种药物的患者占39.3%［2］，同时服用＞6种药物的患者占1.8%［3］，有用药安全干预监测需求的患者高达49.8%［2］。不合理用药是威胁患者生命健康的主要原因之一。WHO调查显示，全球每年有约1/3的患者死因并非疾病本身，而是不合理用药［4］。2021年国家药品不良反应监测中心发布的药品不良反应监测年度报告显示，在药品不良反应/事件中，男女比例0.86∶1.00，14岁以下儿童占比8.4%，≥65岁老年患者占比31.2%［5］。蒋华等［6］研究显示，老年患者的药品不良反应/事件发生率是青年患者的2～3倍。在社区＞78.5%自主服药的老年慢性病患者发生漏服、误服、停药或自行增减药物剂量等不合理用药的行为，39.8%的患者发生过药物不良反应/事件［7］。研究表明，＞80岁的患者发生药物不良反应/事件的概率高达80.0%［8］。
随着年龄的增加，老年人身体机能下降、各器官功能不同程度退化，这些因素都影响老年患者的用药安全［9］。具体表现在：（1）药物吸收。由于老年人的胃壁细胞功能减退以及胃黏膜萎缩，导致胃酸分泌减少，胃内pH值升高。而胃内的高pH值影响药物的脂溶性、解离度，从而影响药物的吸收；（2）药物分布。老年人的机体组成成分、组织器官的血液循环、血浆蛋白结合率、组织器官与药物的亲和力等都发生了不同程度的变化，进而影响药物在体内的分布。随着年龄的增加，体内脂肪组织占比也随之增加，脂肪能够促使亲脂性药物在体内的分布容积增加，导致亲脂性药物囤积，引发不良反应；（3）药物代谢。老年人肝脏的血流量与肝细胞功能都呈下降趋势，代谢解毒功能减弱，因此在采用经肝脏代谢的药物时，其剂量应酌情调整；（4）药物排泄。老年患者肾脏体积减小，肾脏功能减退，用药时应对经肾脏排泄药物的给药剂量及给药时间进行相应调整，避免药物蓄积情况。
老年患者通常具有多病共存、多药联用的现象，而多种药物间可能会发生相互作用，影响药物吸收，也增加了药品不良反应/事件的发生概率［8］。研究显示，联用5种药物时，不良反应发生率约4.2%；联用6～10种药物时，不良反应发生率约7.4%［10］。若患者在不同医院、科室就诊，还可能发生重复用药现象，导致药物蓄积情况。因此，多药联用是影响老年慢性病患者用药安全的一个重要因素。
老年慢性病患者需要长期定时用药，但由于老年人记忆力减退和用药安全认知性较差，往往不能严格遵守医嘱服药，而发生漏服、断服、自行更改剂量、自行停药等现象。研究显示，约72.7%的老年患者认为忘记用药很正常［11］，有间断或漏服行为的占比44.1%［12］，仅33.8%的老年患者在慢性病症状消失后能够遵循医嘱继续用药。老年患者的用药依从性差也是影响用药安全的风险因素。
老年患者安全用药意识薄弱，缺乏正确的用药知识。50.0%的老年患者认为小病可以自行选择药物；25.2%在用药后发生轻度不适会立刻就医；60.0%认为在身体出现既往类似症状时可以继续使用上次剩余药物［10］。部分老年患者轻信电视广告、药品推销员，或自行去药店购买药物。
老年患者缺乏正确用药知识是国内外普遍存在的现象［13］。研究发现，60.0%以上的老年人不了解老年人的用药特点、在服药物的作用以及药物的正确储存方式［14, 15］。缺乏安全用药意识和正确的用药知识会降低用药依从性、影响用药安全［16］。
部分老年人文化水平偏低，即使在有说明书的情况下也不能正确理解药物服用方法及注意事项，在缺乏正确的用药指导时，会导致严重的用药安全问题。特别是社区居家治疗的老年慢性病患者，一方面缺乏在院医师和药师及时专业的指导、干预；另一方面社区缺乏用药健康宣教与用药安全审查的药学服务。自我用药知识的匮乏与不完善的社区用药服务体系都是老年慢性病患者安全用药的重大隐患。
老年患者由于身体机能的减退，在用药及剂量方面应根据患者年龄、病情、体质量等做个体化的调整。特别是肝肾功能减退的患者服用经肝脏代谢、肾脏排泄的药物时应根据实际情况减少剂量或选取更优方案。老年患者易同时患多种慢性病，在多病共治的情况下同服各类药物时，应避免重复用药、药物滥用以及配伍禁忌等情况发生，综合个体实际情况尽量简化方案、优化处方。Topinkova等［17］研究提出简化用药种类和次数是确保老年慢性病患者提高用药依从性的必要措施。也有研究表明老年慢性病患者联合用药时，将用药数量控制在2～3种效果最佳［18］，联合用药数量≥5种易发生不良反应［19］。治疗方案应尽可能选取针对性强、作用较缓和的药物，选用长效制剂在一定程度上也能帮助老年患者减少漏药、断药的概率。
老年慢性病患者大多文化水平偏低，缺乏合理、安全用药知识。及时提供正确的用药、服药方法，科普合理用药知识以及用药注意事项，可以减少患者用药差错的发生，以降低药品不良反应/事件的发生率。对于老年慢性病患者特别是院外患者，加强用药宣教可以极大程度地提高患者对于本身疾病的认知程度，同时也可以提高患者的用药依从性［20］，研究表明，用药宣教前后药品不良反应/事件的发生率可降低16.5%［21］。
医务工作者可以通过查阅相关患者的用药资料来整理宣教内容，在院内、社区开展面对面用药宣教互动、视频循环推广或以板报的形式进行健康用药科普；也可以定期在社区开展用药咨询服务，方便对居家老人面临的用药问题进行答疑解惑。
对于老年慢性病患者，居家用药是最常见的治疗方式。不同于在院诊疗的患者，独自居家用药的患者没有医务人员及时检查健康情况，可能会出现用药方面的安全隐患。因此，建议医院与社区建立深度协作关系，收集整理社区各老年慢性病患者的信息，建立健康档案。定期进行跟踪干预与健康回访，以确保患者的用药安全性。政府也需要加大社区健康服务体系的财政投入，帮助社区建立完善的健康服务平台。
用药管理是多阶段、多学科的合作过程，用药差错可能出现在其中的任何阶段，用药安全需要多学科合作［22］。医师、药师、护士的多学科协作能够对患者进行深度的用药指导干预［23］，减少患者的用药不合理现象，提高用药安全性。家庭药师在团队协作中具有不可或缺的作用，研究表明，药师的参与能有效减少药品不良反应/事件的发生［24］。
家庭药师在我国是一种新型的服务模式，可为患者提供极大的便利。家庭药师可以去社区对患者进行随访评估，提供用药咨询、指导等一系列专业化服务；家庭药师还应及时对患者备用的家庭药箱中药品的有效期进行筛查，定期回收失效药品，并集中销毁，以防老年患者误服失效药品引起药害事件；家庭药师与社区患者进行面对面的交流还应收集患者发生的不良反应/事件，方便及时上报，并对后续用药进行跟踪监测。因此，家庭药师对确保老年慢性病患者的用药安全是一种行之有效的方案，可以降低不合理用药现象、提高患者的认知水平，还能提升药师的专业影响力、患者的满意度以及社会的认可度。
老年患者更离不开家庭的支持和照护。因此，除了医务人员与社区卫生组织对老年慢性病患者的专业指导与监护，家庭成员的看护与陪伴对于老年患者而言也同样重要。家庭成员应督促老年患者及时用药并观察患者用药后的健康状况。同时，在生活及精神层面给予老年患者支撑与安慰，使其保持良好的身心健康状态。研究表明，源自家庭和社会的鼓励、支持与监督可以提高居家老年慢性病患者的用药依从性和安全性［25］。
随着互联网的发展，智能手机的普及率越来越高，在老年人中智能手机的使用率也有所提高。通过互联网的方式，运用智能药物系统对老年患者的用药进行管理，很大程度上方便了老年患者，也提高了医疗效率。通过智能系统监测健康情况、智能提醒安排用药、智能反馈用药信息等方式，方便老年患者合理使用药物，同时也减少了用药差错，提高老年患者用药安全性。
老年慢性病患者的用药安全是引起全社会关注的一个难题。老年慢性病患者常存在多病共存、多药联用的现象，又加上老年患者用药依从性差、缺乏安全用药意识、缺乏专业的用药指导与用药干预，这些问题都导致了不合理用药现象普遍存在，从而容易引发多种不良反应。建议通过优化用药方案，加强用药宣教，医院与社区合作收集建立老年慢性病患者的健康档案并定期进行回访调查，医师、药师、护士多学科协作，推行家庭药师，保证家庭力量支持，互联网+医疗等举措提高老年人的用药合理性，降低药品不良反应/事件的发生，确保老年慢性病患者的用药安全。在未来的研究中，有待以更科学、全面的视角加强多学科协作，推进医养结合［26］，利用互联网线上医疗等方式来构建老年慢性病患者的安全用药体系。
