随着临床医学技术的发展成熟，研究者发起的临床研究（IIT）不断增加，并且已成为医学界重点关注内容。IIT在临床类研究中具有重要的地位，可以有效推动我国临床诊疗发展的水平。医院在IIT的流程监管上才刚刚起步，因此进一步制定科学有效的监管措施确保IIT能够规范进行，规避潜在隐患，避免引发医疗纠纷具有重要意义。笔者从医院管理角度分析IIT的作用。
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研究者发起的临床研究（investigator initiate trial，IIT）主要是指由研究者作为申办方主导发起的临床研究，是由临床医师和研究者根据临床问题自主开展的研究。倡导IIT对于促进医院技术条件发展和提高医疗水平具有重要作用，包括医院的研究能力与研究意识［1］。近年来，随着IIT的增加与作用提升，医学界对其重要性有了较大认可。但根据临床具体情况显示，相比于规范指南，目前IIT的监管仍然存在较大的缺陷与不足；需要对其监管现状进行有效规范，对存在的问题提出相应的解决方案，从而进一步的发挥IIT的价值［2］。
近年来，伴随着临床技术的不断发展改进，我国进行临床研究的医院和研究项目数量不断增加，不仅包括药品注册内容，同时也包括研究者自行发起的关于不同领域的研究。并且许多有资质的科研机构参与其中，使得科研成果受到医学界的高度与广泛认可，因而在较大程度上激发了国内研究者的研究热情，从而出现了许多更佳的临床治疗方案，为患者提供了更好的服务［3］。
为与国际医疗发展现状相适应，IIT在不断的发展与成熟过程中，研究者应在充分利用国家先进成果的基础上，结合各医院的实际情况进行针对性的研究，从而有利于提升医院的科研能力和医疗水平［4］。2021年9月9日，国家卫生健康委员会在北京召开医疗卫生机构临床研究规范管理试点工作启动会，正式发布《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（试行）》方案［5］，定于2021年10月1日开始在北京市、上海市、广东省和海南省先行试点实施。
目前IIT项目主要由医院进行管理，对于一项多中心的IIT项目，需要在多个不同的中心同时开展。然而，由于不同医院临床研究水平与能力不一致，因而IIT项目的质量管理、临床试验药物的管理、经费的支取均存在较大的差异。
IIT项目的资金来源主要包括企业资助、基金会资助、医院资助和课题经费。充足资金的支持为药品与检查费、监查员及临床研究协调员的配备、相关损害的赔偿提供可靠保障，进而能够有效的确保IIT顺利开展。若由制药企业资助IIT项目，则厂家仅提供试验药品，却不会提供对照药物及研究者观察费。因此，受试者需要自行承担试验过程中的检查费、非试验药品费用。在IIT项目协议中，双方需要对免费项目、非免费项目、研究成果的所有权、试验各方的职责与权益等内容进行明确列出，并且若试验药品为赠药性质，则双方还需要签署捐赠协议［6］。对于基金会而言，在一般情况下其仅实行部分资助。对来源于国家临床医学研究中心和国家十三五重大课题的IIT项目而言，其经费支持均来源于科技部。目前IIT研究经费通常由立项部门按计划拨付到研究承担单位，并由承担单位各自制定本单位的项目管理办法，在管理标准、预算编制、劳务分配、成本核算、审批效率上均存在差异和不足，投入产出效益缺少规划分析［7］。一个IIT项目包括许多医院部门，甚至包括多家医院，因此不论是部门还是医院，均需要严格按照标准与规定对资金进行统筹安排分配，并进行良好有效的利用，以确保IIT项目得到良性运作。对于发起IIT项目的单位而言，首先应该购买临床试验保险，以便能够有效的转移并降低项目风险，确保项目的顺利研究。
IIT项目具有类型多且复杂的特点。在IIT中，研究带头人员同时兼具研究者与申办方的身份，导致研究项目在实施体系中并未具有统一及有力的支持与监管力度；同时由于相关机构并未加强对IIT的监管，也并未设置相应的监管制度，加之参与试验的人员数量较少，因而对于涉及药品注册审评的研究项目而言，其无法获得更加准确的临床数据，并且也会使受试者存在较大的安全隐患［8］。与科研课题相比，IIT项目研究与临床诊疗具有紧密的联系，并且受试者存在许多不确定风险。在项目研究过程中，上级卫生主管部门也未能够对IIT项目进行及时有效的监管与评估。为确保IIT临床研究质量，一般需要设置监查、稽查、视察等部门。然而，对于很多IIT项目而言，通常缺少资助或资助金额较少，并且也没有部门能够对IIT项目进行监查与稽查，仅由相关的专业科室实施质控。因此，需要设置质控部门，药物临床试验机构也需要加强对项目早期，特别是首例受试者入组后的质控，之后由小组团队对质控结果进行讨论，以便明确不足与缺陷，进而提出相应的解决策略，最终有效地提升IIT项目的质量［9］。
1.安全事件的报告：按照药品临床试验管理规范（good clinical practice，GCP）［10］2020版中的相关要求，申办者可建立独立的数据监察委员会，以便能够定期对研究过程中的安全性数据及重要的有效性终点数据情况实施评价，并且由数据监察委员会对申办者是否可以继续进行试验予以权衡、评估［11］。但通过对国内目前的实际情况进行观察总结可知，许多IIT项目均未设置独立的数据监察委员会，没有发挥其在临床研究项目开展中及时排查安全风险，进行风险-获益评估的修正作用。
2.临床试验的保险：由于多数IIT没有充足的经费，项目的发起者未为受试者购买商业保险，并且在合同中也不罗列明确的赔偿条款。依据GCP（2020版本）第三十九条表明：申办者需要提供可靠的保险或担保。对于临床研究项目而言，都是探索性的，对受试者与研究者均存在风险，一旦发生纠纷，研究者及医疗机构均需要面临较大的索赔风险［12］。为有效解决上述不良情况，随着IIT的逐步开展，需要为其提供配套资金支持，以便能够使IIT项目的发起者与研究者为受试者购买可靠的保险，确保研究的顺利进行。
3.IIT的伦理审查：对于IIT项目而言，研究包涵复杂的研究方案设计、数据的收集与评估难等特点；特别是对于某些创新疗法，会产生许多不确定性与未知风险，增加了伦理审查中风险的辨识与把握难度。同时由于缺少法规与政策的约束、缺少科研综合设计知识、缺少资金支持与医院平台支持，导致不同的机构对IIT项目存在不同的认识与管理，在实施过程中出现较多的质量问题，并且也无法使受试者的权益与安全得到可靠保障。在美国，新药临床试验（investigational new drug，IND）-IIT与非注册临床试验（Non-IND）-IIT是IIT项目的主要内容。在进行IND-IIT项目试验前需要递交IND申请，Non-IND-IIT项目试验前则无需向食品药品监督管理局申报，仅通过所在医院的研究机构审查后便可开展项目研究［13］。近年来，虽然国家对临床研究及伦理审查不断的完善与规范，并且审查水平也在不断提升；但若分散到不同的机构，由于机构间发展水平不同，加之缺少具体指导文件，使得伦理审查并未具有统一性与规范性［14］。
目前，许多国家加强了对IIT项目意义与发展的重视程度，能够有效地明确IIT管理中存在的相关风险，并将其进行有效的分类。就我国而言，需要将其他国家成功的经验与我国现阶段的具体情况进行有机结合，由国家设立相应的监管部门，并制定针对性法规，以便能够使其监管职责进行有效的划分；同时使不同部门间紧密结合，对涉及超说明书用药、包括基因治疗、干细胞治疗、体细胞治疗、异种移植、注册上市临床试验前的药物或器械的探索性研究等的高风险类研究进行探索，逐步建立具有针对性的指南规范和法规，以有效保障受试者权益和IIT项目研究的规范开展。此外，还需要建立定期监督机制，加强IIT项目研究的监管，以便能够及时暂停或终止不合理的IIT项目［15］。
由于IIT项目均由医疗机构发起，其获得的知识产权也均隶属于该医疗机构。因此，对于各医疗机构而言，需要设立统一的管理制度，以便能够确保IIT从立项到伦理审查的过程获得良好规范，进而提升监管部门的全程质量评估与综合监管能力。同时医疗机构还需要针对不同的IIT项目制定具有针对性的IIT实施指导手册，明确质量跟踪要求，设置相应的风险管控措施。医疗机构的管理人员还应加强对研究带头人员及课题成员的严格培训，包括法规、临床研究设计、受试者保护等内容，从而能够保证研究在合规、有序的环境中进行，为促进IIT项目研究获得高质量数据及提高临床应用、转化提供可靠保障［16］。
医疗机构健全完善的监管法规、管理制度及研究者的主动学习等是保障IIT项目顺利实施的重要条件。只有通过不断的主动学习，研究者才能够不断促进自身GCP意识的形成与提升，同时还需要培养自身关于对“临床医疗”与“临床研究”的本质进行准确鉴别的能力，以便获得较高的研究质量。IIT项目的发起人与负责人，需要充分将医药企业发起的药物临床试验（industry-sponsored clinical trial，IST）质量管理的规范及经验与本研究有机结合，从而能够在较大程度上提升自身对IIT研究的管理意识，实现风险与受益比的平衡。在研究准备阶段，研究者应依据研究的实际情况制定针对性的研究方案，并编写具有诚信、客观的知情同意书；项目开展前需要将研究立项全部递交给伦理委员会，在获得伦理委员会批准后适时研究；在研究过程中，研究者需要进行准确记录各项结果，并及时递交安全性报告。此外，在全部的研究过程中，研究者均需要加强对质量管理与风险意识的重视，以便能够有效地规避风险，确保研究的顺利进行，加强对受试者的保护。
不科学或不具有科学价值的研究在多数情况下属于不符合伦理的研究。因此，在实施IIT项目前需要充分考虑伦理性问题。然而由于目前国内尚没有统一成熟的监管体系，伦理委员会在进行伦理审查过程中需要保持更加谨慎的态度［17］，对项目研究开展的价值进行全面有效的评估。IIT项目主要是探索更加有效与先进的治疗方式及药物，为患者提供更佳的治疗服务。但对于部分IIT项目而言，虽然其主要出于药企占领市场策略的需要，以研究作为开展名义，实际是实施药品的买赠行为。此种情况下由于双方未具有平衡的利益往来，会在较大程度上有悖于科学研究宗旨与伦理准则，伦理委员会应严格把关。研究者在设计研究方案时，需要对其进行方法学、统计学与可行性论证。对于部分IIT研究者而言，出于自身科研利益的需求，在不具备充足研究资金与技术支持的条件下盲目开展问题，因缺少有效的支持，使其无法制定出完善科学的设计方案，同时也没有进行科学严谨的方法学选择、样本量计算，并且研究的监测指标、时间设置存在较大的不当情况，缺少可行性论证。正是由于上述不良情况的存在，使得受试者面临许多不确定与未知风险，与伦理原则存在较大的相悖，对待此类研究项目，伦理委员会需要格外加强重视、认真审阅、谨慎分析。
经分析可知，IIT项目的风险来源主要包括如下内容：其一，研究药物的风险。如超说明书用药中对药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或受试人群发生变化；在此种情况下使受试者按照研究者的意图进行用药，会在较大程度上发生药物相互影响及不良反应叠加情况；其二，研究者与研究机构资质不相符的风险。虽然研究发起人具有丰富经验，但不确定小组成员是否同样具有丰富经验；并且无法确保研究场所与设备能承担此类研究的风险；其三，风险防控措施与不良事件处理不当的风险。方案中安全监测指标的设立是否与检查频率相符合，是否具备完善的风险防控措施与应急预案，都直接关系到受试者的安全与权益。面对上述风险，研究者在进行项目研究前均需要进行充分考量，以便制定出完善的应对方案，从而规避风险，确保研究的顺利开展［18］。
IIT项目研究在医院发展过程中具有重要作用，不仅有效地提升了医院的科研能力，而且能够为患者提供良好的治疗服务；但仍然需要加强监管，促使其规范发展。
