探究精益管理在优化急诊危重患者护理病历中的应用效果。
本研究为前瞻性研究，按照纳入标准随机收集2021年7月—9月北京市门头沟区医院急诊科收治的60例危重患者的护理病历为观察组，2021年4月—6月60例危重患者的护理病历为对照组。观察组使用精益管理方法优化后的急诊护理信息系统进行病历书写，对照组使用传统病历书写方法，比较两组危重患者的护理病历书写完成时间、护理病历整体质量达标率。两组护理病历书写完成时间为符合正态分布的计量资料，采用t检验比较；2检验比较两组护理病历整体质量达标率。
观察组护理病历书写时间平均（4.9±3.2）min，对照组平均（15.2±7.6）min，观察组护理病历书写完成时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（t=9.67、P＜0.05）；观察组护理病历整体质量达标率95.0%（57/60），明显高于对照组的61.7%（37/60），差异有统计学意义（2=19.64、P＜0.05）。
基于精益管理的急诊护理信息系统，能有效缩短危重患者护理病历书写时间、提高病历书写质量。
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危重患者护理病历是疾病进展、护理操作、医嘱执行等流程的真实记录，是衡量护理质量的依据之一［1］。近年来，随着信息化发展不断进步，传统的纸质版病历逐渐被电子病历所取代，如何使信息化技术更好地服务于临床，提高护理病历书写质量与效率，是医院管理者非常关注的问题［2］。精益管理是一种先进、科学的管理模式，其核心是最大限度地降低资源浪费，在医疗行业应用中取得了一定的效果［3］。基于此，下面探讨急诊信息化技术与精益管理理念融合，在危重患者护理病历书写方面的应用效果。
本研究为前瞻性研究，按照纳入标准随机收集2021年7月—9月北京市门头沟区医院急诊科收治的60例危重患者的护理病历为观察组，2021年4月—6月60例危重患者的护理病历为对照组。观察组疾病类型有呼吸系统13例、神经系统14例、消化系统14例、心血管系统15例、其他疾病4例；对照组疾病类型有呼吸系统13例、神经系统15例、消化系统14例、心血管系统15例、其他疾病3例。本研究纳入标准：办理急诊科住院，且护理等级为特级或一级危重患者的护理病历。排除标准：中途转科的危重患者护理病历。
1.病历书写和管理方法：对照组采用手工及电脑录入的传统病历书写方法，观察组采用精益管理优化后的急诊护理信息系统进行病历书写。精益管理包括：（1）成立精益项目小组，人员包括质量管理办公室1名、信息科1名、急诊医护人员6名、信息化软件开发人员1名；（2）根据我院护理部制定的《危重患者护理病历质控标准》，制作《危重患者护理病历查检表》，依据该表要求检查两组病历书写情况，分析对照组病历存在的问题，提出改进措施；（3）记录两组护理病历书写时间，分析病历缺陷根本原因，进行改进。
2.病历缺陷原因分析：运用5WHY法分析对照组护理病历缺陷及病历书写超时的根本原因，具体结果见图1，2。护理病历缺陷原因包括病情记录错误和给药医嘱执行记录错误。其根本原因为无监护仪生命体征转录、不可设定记录时间、无风险提示、无格式化规范用语、不可自动转录医嘱、缺少标准作业。护理病历书写超时的根本原因有无个人数字助理（personal digital assistant，PDA）执行后转录功能，缺少病历模板，生命体征、用药记录、执行签字需多次录入，无特护记录单自动截取功能。
注：PDA为个人数字助理
精益项目小组成员针对病历书写缺陷和超时的根本原因，进行商讨和论证，提出对危重患者护理病历书写的要求与规范，对护理病历流程与应用细节改造优化，最终整合为建立格式化护理病历、患者信息自动采集转录、交接班记录与护理风险管理四大模块。
1.建立格式化护理病历：针对根本原因中的无格式化规范用语、缺少标准作业、缺少病历模板问题，建立格式化护理病历模块。依据《电子病历应用管理规范（试行）》［4］与我院传统病历的书写要求，确定急诊格式化护理记录单需要记录的项目、书写内容及功能。护理病历书写模块在护理记录中进行格式化规定，包括入院记录类格式、操作类格式及问题类格式。护士根据患者实际情况选择后，即可生成统一、规范、标准的护理病历，从而避免在书写护理记录中出现遗漏、不规范、主观性强等问题。
2.患者信息自动采集转录：针对根本原因中的无监护仪生命体征转录、不可设定记录时间、不可自动转录医嘱、无PDA执行后转录功能及生命体征、用药记录、执行签字需多次录入问题，精益项目小组提出研发患者信息自动采集转录模块，包括入院基本信息自动转录、生命体征自动转录及液体出入量自动转录汇总。护士无需重复录入或书写，减少因重复录入或书写导致的病历缺陷与时间浪费。
3.交接班记录：针对根本原因中无特护记录单自动截取功能问题，研发交接班记录模块。设置交接班时间段，患者交接班记录单由患者病历与护理记录中的患者病情整合后生成，避免护士重复书写。
4.护理风险管理：针对根本原因中无风险提示问题，研发护理风险管理模块。采用“评估+干预原则+护理要点+健康教育+患者转归”结构化框架的内容勾选设计，护士应用该模块对患者不良事件的护理病历进行规范化管理。系统从护理病历敏感词汇中获取患者不良事件风险提示，提示护士进入不良事件管理路径，根据不良事件风险进行等级评定，预设干预措施内容。一旦诊断不良事件风险分级后，系统会根据预设干预内容，自动显示该风险等级对应的护理措施，有针对性地指导临床护士设置护理计划与落实具体操作的闭环管理路径，构建科学、可行的护理不良事件的评估、干预、病历记录、数据监控功能于一体的护理风险管理模块。
比较两组危重患者的护理病历书写完成时间、护理病历整体质量达标率。（1）护理病历书写完成时间：指责任护士从书写护理病历开始到完成的时间，包括患者入院首页、体温单、医嘱执行记录、病情变化记录、出入量汇总、各类评估单、交班记录等。（2）护理病历整体质量达标率：应用我院《危重患者护理病历查检表》，对病历进行评估，合格率≥95%为达标。危重患者护理病历整体质量达标率=经检查达标的危重护理病历数/检查危重患者护理病历总数×100%。
采用SPSS 19.0统计分析软件。两组危重患者护理病历书写完成时间为符合正态分布的计量资料，以±s表示，采用t检验比较；计数资料采用2检验，比较两组危重患者护理病历整体质量达标率，以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
观察组危重患者的护理病历书写完成时间1.5～9.2 min、平均（4.9±3.2）min，对照组11.6～27.5 min、平均（15.2±7.6）min，观察组时间比对照组明显缩短，差异有统计学意义（t=9.67、P＜0.05）。观察组的危重患者护理病历整体质量达标率95.0%（57/60），明显高于对照组的61.7%（37/60），差异有统计学意义（2=19.64、P＜0.05）。其中，观察组不合格病历3份，病情记录错误2份、给药医嘱执行记录错误1份；对照组不合格病历23份，病情记录错误17份、给药医嘱执行记录错误6份。
传统的危重患者护理病历普遍采用手工记录或电脑录入方式，不仅容易出错，且因护士资质不同，病历书写质量差异较大，严重影响护理病历质量。同时，因病历书写错误、反复纠错，减少了护士床旁护理的时间，影响患者的护理安全［5］。精益管理的核心理念是减少浪费、节约成本、确保质量。因此，必须达到人员规范化、工具智能化、操作流程化、细节精细化、路径最优化，以达到最佳整合，提高工作质量及效率。本研究中，运用精益管理方法查找护理病历书写流程中存在的问题，结合现代智能信息化系统优化改进，建立了格式化护理病历、患者信息自动采集转录、交接班记录与护理风险管理模块。
首先，格式化护理病历模块，从“书写”到“勾选”实现护理病历同质化。传统的Word文档编辑护理病历，存在一定弊端，比如书写主观性强、盲目拷贝、无规范通用模板等［6］。建立格式化护理病历能够解决上述问题，通过模板导入和设计规范的医学专业用语，使系统贮存大量不同疾病记录模板。护士点击护理病历书写界面中的快速录入窗口，查找对应项目，只需勾选即可形成格式化护理病历，具有操作简单、便捷的优点，有效缩短了护理人员病历书写时间。本研究中，经过精益管理优化急诊危重患者病历系统后，病历书写时间由平均（15.2±7.6）min缩短至（4.9±3.2）min，提高了病历书写效率。
其次，患者信息自动采集转录模块能够使患者信息高效转录与分布，避免重复录入。病历书写流程由“串联”，转变为“并联”，数字智能设备与网络、系统集成技术、系统应用整合形成一体化管理，实现数据自动采集、关联与共享［7］。例如：表单眉栏的录入日期、患者基本信息、给药数据、患者床头一览卡等不必手工填写，可以从系统中直接获取；患者交接班记录直接从护理记录中截取得到；系统还具备液体出入量自动统计分类、生命体征数据同步至电子体温单、护理记录单等功能。本研究观察组的病历整体质量达标率为95.0%，明显高于对照组的61.7%，提示精益管理优化能提高病历书写质量。此外，患者检查、检验结果能自动生成动态变化图，有助于护士直观掌握患者病情动态变化，减少大量重复书写计算的工作量。
再者，护理风险管理模块，触发风险敏感词汇进入管理路径，实现全程精细化风险管理。不良事件管理路径，可保证护理风险干预过程的系统性、计划性和连续性。本模块从护理病历中获取敏感词汇，提示护士该患者可能具有某类风险。进入管理路径后，即可形成评估、干预、数据监控、健康教育功能于一体的不良事件信息化管理模块。采集相应信息后，系统自动生成风险评估结果，联动触发的预设护理措施能提示护士做出相应决策，从而减轻护士记忆负荷，增强实践的准确性［8］。此外，该模块可保存患者初始、转归等全部病历资料，便于护理组长指导并督促护士及时有效地落实各项措施［9］。
综上，基于精益管理的急诊危重护理信息化系统切合临床实际工作，能有效缩短急诊危重患者护理病历书写时间，提升危重患者护理病历整体质量。但该系统需要进行功能优化，例如：智慧病房床头屏以及护理质量控制管理模块功能的拓展，未来需更大样本量的研究，以满足临床治疗和护理工作的需要。
关争梅, 付景伟, 王彧姣, 等. 精益管理在优化急诊危重患者护理病历中的应用[J]. 中国研究型医院, 2023, 10(2): 16-19. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2023.02.004.
所有作者均声明不存在利益冲突
