分析以问题为导向教学法（PBL）联合循证医学教学法在儿科教学培训中的效果。
连续纳入2018年9月—2021年9月，于解放军总医院第一医学中心儿科规范化培训基地进行培训的住院医师56名。采用随机数字表法分为研究组（PBL联合循证医学教学法）和对照组（PBL），每组28名，比较两种教学方法的效果。评价指标包括考试基础理论、病例采集及分析、人文关怀、体格及有创操作得分。两组间比较，符合正态分布的计数资料采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验；首次成功率的比较采用2检验。
研究组与对照组教学效果考试得分：基础理论分别为（34.6±3.3）、（30.9±1.8）分（t=5.17、P＜0.05），病例分析分别为（8.3±1.1）、（5.9±0.6）分（t=10.46、P＜0.05），病史采集分别为（7.9±0.3）、（6.4±0.9）分（t=8.22、P＜0.05），人文关怀分别为（9.0±0.7）、（6.4±0.6）分（t=14.54、P＜0.05），差异均有统计学意义，研究组表现出明显的优势。实践操作方面，有创操作首次成功率研究组85.7%（24/28）、对照组60.7%（17/28），研究组明显高于对照组（2=4.46、P＜0.05）；体格检查、有创操作得分两组差异无统计学意义。
PBL教学法联合循证医学教学法是儿科医师培养的重要方法之一，可有效提升教学质量，值得推广。
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住院医师培训是学生走向临床医师的必经之路，也是一名医师从事医疗活动的关键培训之一。儿科住院医师培训是合格儿科医师培养及我国儿科医师补充的重要途径和方式，其特点是具备较强的全科性、专业性和实践性，也是医师培养本科阶段的必备科目之一。在传统的儿科教学中，多采用授课为基础的（lecture based learning，LBL）教学模式［1］，其主要形式是老师授课，学生听讲。对于学生而言，此种教学方式属于被动式学习，缺少主动的思考动力，目前已很少被单独应用。而以问题为导向教学法（problem-based learning，PBL）是目前各个专业常采用的主流教学模式，且多与案例教学法（case-based learning，CBL）相结合，效果良好［2］。PBL联合循证医学教学法已被应用于多个学科，实践证明该联合方法可有效提高规培生学习兴趣、激发学习的主动性、提高学生对教学的满意度。然而，PBL联合循证医学教学法在儿科教学中鲜有报道。笔者在儿科教学培训中尝试PBL结合循证医学教学法，对于提高儿科住院医师的学习主动性有很大帮助。本文中，重点对该联合方法在儿科教学中的方法及效果进行介绍。
连续纳入我院2018年9月—2021年9月在儿科规培基地学习的住院医师30名、实习医师26名，共计56名。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组28名。研究组采用PBL+循证医学教学法教学，对照组单独采用PBL教学。研究组医师年龄22.0～28.0岁，平均（24.4±1.5）岁；对照组22.0～27.0岁，平均（23.9±1.5）岁。两组医师年龄差异无统计学意义（t=1.36、P＞0.05）。入科基础测试成绩：研究组平均（74.4±4.2）分、对照组平均（75.9±6.6）分，差异无统计学意义（t=1.00、P＞0.05）。
按照儿科规培基地的入科基本流程，所有参与培训的医师入科后完成儿科入科教育、儿科基本知识普及和入科基础测试3项内容。每组均由教学资质、职称、带教年限相同的老师带教。
1.研究组：采用PBL联合循证医学教学法进行教学。PBL：由带教老师提出问题，受培训医师围绕问题独立收集资料，发现问题、解决问题，并以小组形式进行讨论。循证医学教学法：由带教老师介绍循证医学的概念、循证医学的实施方法，重点讲述证据的搜集方式、证据的合成方法。旨在规范和强化受培训医师在围绕问题独立搜集资料和解决问题的思路及方式，并在解决问题中充分使用循证医学思维。具体：（1）备案：首先由带教老师选取儿科典型病例，参照儿科教学大纲，并逐个分析受培训医师的入科基础测试情况。教案中融入循证医学教学法，即教授给受培训医师的每个病例的医疗决策均来源于多个客观研究结果的汇总。（2）授课：PBL，理论与实操结合，结合儿科病例特点，率先提出存在的问题，以问题为导向，循序渐进讲解，期间需要受培训医师积极参与讨论。循证医学教学法：注重结合实际操作，教授培训医师如何根据病例特点、患者症状、处理方案等基于循证医学理念进行指南查阅、文献检索、证据搜集、证据汇总，重点教授如何从文献中凝练出以客观结果为基础的诊疗方案。带教时长2周。
2.对照组：单纯PBL教学，不结合循证医学教学法，其余方法、内容与研究组相同。
2周带教结束后进行考核。笔试占70分，其中基础理论40分、病例分析10分、病史采集10分、人文关怀10分；实际操作30分，其中体格检查20分（头颈部、胸部、心脏、腹部查体）、有创操作10分。有创操作为骨髓穿刺术，评分方面主要评价术者的术前谈话、术前物品准备、无菌观念及手法。首次成功率单独统计。首次成功率=该组首次成功的人数/该组总人数×100%。有创操作由带教老师全程指导及监督完成，若第一针可抽出骨髓，则由带教老师继续指导监督完成整个过程，此时记录为首次成功。若第一针未见骨髓，则由带教老师进行调整并亲自完成后续全部操作，此时记录为首次失败。
采用SPSS 25.0统计软件，符合正态分布的连续性变量采用±s表示，两组间结果比较采用t检验；不符合正态分布的采用非参数检验。计数资料用率表示，比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
研究组医师基础理论、病例分析、病史采集、人文关怀考试得分均高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；实际操作方面，体格检查、有创操作评分两组差异无统计学意义（P均＞0.05）；有创操作首次成功率研究组高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。
两组医师考试成绩及比较（分，±s）
两组医师考试成绩及比较（分，±s）
| 组别 | 人数（名） | 基础理论 | 病例分析 | 病史采集 | 人文关怀 | 体格检查 | 有创操作 | 首次成功 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 人数（名） | 率（%） | ||||||||
| 研究组 | 28 | 34.6±3.3 | 8.3±1.1 | 7.9±0.3 | 9.0±0.7 | 7.3±0.9 | 7.8±1.0 | 24 | 85.7 |
| 对照组 | 28 | 30.9±1.8 | 5.9±0.6 | 6.4±0.9 | 6.4±0.6 | 7.5±0.9 | 7.5±0.8 | 17 | 60.7 |
| t值 | 5.17 | 10.46 | 8.22 | 14.54 | 0.89 | 1.16 | 4.46a | ||
| P值 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ||
注：a为2值
PBL模式在临床医学教学中已经获得广泛应用，且经过内科、外科、肿瘤等多学科的实践证明效果显著［3, 4, 5］。此种教学模式在临床医学人才培养、能力提升方面发挥了重要的作用。然而，随着教学模式的更新与进步，在PBL中融入其他理念成为近年来较为流行的模式，如PBL联合CBL、经典LBL［6, 7］、循证医学教学法，也被实践证明效果良好。特别是PBL联合循证医学教学法可使受培训医师在临床问题的探索、分析中充分查找已有的客观结果，并基于已有客观结果进行证据整合，从而寻找并制定当前问题的最佳解决方案，充分调动了医师在临床决策中思维的主动性，强调所有结论和诊疗方案的制定都要来源于设计严谨、样本量可观的高水平研究。结论应来自众多研究结果的汇总，而非来源于单个研究的结果。目前PBL联合循证医学教学法虽在多个学科，如内科、外科、传染病科、口腔科、肿瘤科等［8, 9, 10, 11, 12］已经得到广泛应用，但鲜有在儿科医师培训教学中应用的报道。
本研究采用PBL联合循证医学教学模式对儿科规培基地的医师和实习学生进行教学，重点强调受培训医师和学生要通过现有条件对疾病、症状、治疗等进行文献检索，查找各线索之间的因果关系，并基于证据给出结论或最佳治疗方案。结果研究组基础理论、病例分析、病史采集考试得分均高于对照组，表明这种培训模式具有明显的优势。同时将这种方法应用于人文关怀和有创操作的学习。人文关怀方面，则重点查找既往经典的案例，汇总成功的处理经验，再根据老师提供的案例，把医学人文关怀融入自己的问诊、查体等诊疗活动中。结果显示，研究组的医师和学生在最终考核中爱伤观念明确，在个人的诊疗中能够融入医学人文关怀理念，这是医学教育质量提升的体现。而在有创操作方面，研究组的医师和学生通过查询医学专业网站，获取骨髓穿刺术、腰椎穿刺术操作要点，汇总已有的成功经验，结合老师的一对一带教，首次穿刺成功率明显提升。既往有学者提出将循证医学和医学人文教育融入PBL教学［13, 14］，以此提升医学生的职业精神和自主学习能力。但将循证医学教学法与PBL教学联合用于提升医学人文理念和有创操作能力目前鲜有报道。该研究率先将上述理念引入儿科医师教育与培养中，教学效果良好。
研究结果也提示，单纯引入循证医学理念并不能全面提升儿科医师的操作能力，如在体格检查方面，研究组并未显示出明显的优势。这可能与体格检查本身是一项基本功，需要反复、长期的锻炼；也可能与教学周期较短有关。此外，本研究也存在不足。首先纳入的医师有参加北京市规范化培训的住院医师，也有在校的实习生。他们来自不同的学校，其能力提升速度不尽相同。其次，教学周期较短也是该研究的不足之一。因为部分技能操作的培养需要较长的周期，而非短短2周。今后需要更大样本和更长时间的观察研究进一步给予证实。
王国旗, 孟岩, 杨光, 等. 以问题为导向联合循证医学教学法在儿科住院医师教学培训中的应用[J]. 中国研究型医院, 2023, 10(2): 20-23. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2023.02.005.
所有作者均声明不存在利益冲突
