通过实际案例研究主诊医师负责制模式下公立医院绩效分配方案，以期为公立医院推行主诊医疗组和进行绩效分配考核提供一定参考。
利用案例研究、文献分析、调查访谈法探讨主诊医师组模式下三级公立医院绩效分配方案，优化医院绩效考核模式、绩效核算方式并进行绩效分配统筹平衡。
医院的经营状况、科室发展面貌、医院运营管理水平、信息化建设水平均产生了积极正向的影响。
建立以主诊医师组模式为核算单元，以“RBRVS+DRG+成本控制+质量考核+KPI”为框架的综合目标考核体系，构建精细绩效考核模式，有利于提升全院积极性，促进医院提质增效。
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随着我国医疗体制改革不断发展，医保支付方式改革也进一步推进，医疗机构间竞争日趋激烈［1］，因医保支付方式改革，分级诊疗的落实等多种因素影响，公立医院面临就诊量下降、收入增幅下降、医院结余率下降等诸多问题，公立医院面临巨大发展压力。因此，加强医院运营管理势在必行。为充分调动医师积极性，提高诊治水平，激发医院内部活力，优化医院资源配置，提升医院整体运行效能和综合竞争力，越来越多的公立医院选择推行主诊医师负责制。
主诊医师负责制是由一名主诊医师带领若干名主管医师和经治医师组成一个主诊组，全面负责患者的接诊、住院、诊疗操作及出院随访等工作的一种医疗管理模式［2］。主诊组一般由3～5人组成，设主诊医师1名、主管医师1名、住院医师1～3名［3］。主诊医师是本诊疗组医疗质量、医疗安全责任人，在科主任领导下负责本诊疗组的医疗工作［4］。主诊医师负责制有利于调动医师积极性，释放人才活力，强化医疗质量管理，合理利用资源，改进医疗管理模式，提升运行效率，实现医院高质量发展［5, 6, 7］。
与此同时，近年来国家相继出台《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》等政策文件，要求医院重视运营管理和绩效考核，重视薪酬制度改革。因此，建立与主诊医师负责制相适应的绩效考核模式是值得我们探索的课题［8］。以滨州医学院烟台附属医院（简称我院）的绩效分配改革实践为例，探索主诊医疗组模式下绩效分配改革方案，对绩效考核模式、核算方式、绩效分配统筹平衡、绩效改革成功因素等进行探讨，以期为公立医院推行主诊医疗组和绩效分配考核提供一定参考。
通过文献分析，梳理主诊医疗组模式和绩效考核相关背景、理论；然后进行案例研究。以我院的绩效分配改革实践为例，探索主诊医疗组模式下绩效考核模式，分析绩效改革的影响因素。
1.文献分析法：广泛阅读主诊医疗组模式和绩效考核的相关书籍、论文、期刊，了解研究前沿动态，学习相关理论知识。收集国内外关于主诊医疗组和绩效考核的成功实践案例，学习有益经验。
2.案例研究法：收集我院相关资料和数据，充分了解各科室人员配置、经营结构和绩效考核现状。采用案例分析法，介绍推行主诊医疗组模式下绩效考核改革的实践，探索主诊医疗组模式下的绩效考核模式。
3.调查访谈法：通过对我院各科室、各层次职工进行调查访谈，收集医院职工对绩效改革的预期和建议，并结合医院各项业务流程和对绩效改革的需求，确定绩效改革的方向和重点。通过对绩效考核相关专家的访谈学习，吸取在指标确定、绩效框架搭建、绩效方案制定等方面的有益建议。
我院对临床科室以诊疗组为考核单位进行绩效工资核算与分配，根据多劳多得、优劳优酬的原则，建立高技术、高责任、高风险、高报酬的分配机制，提升运营效率。
1.核算办法：在实行主诊医师负责制的科室，绩效分配以主诊组为绩效核算单元，核算医师专项绩效、手术风险绩效、以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）工作量考核绩效等。
2.绩效分配：主诊医师负责制实行院科两级管理的原则。院级考核分配到科室，并指导科室内实施二次分配。各主诊医师有权根据主诊组内各医师的贡献大小、工作质量进行二次分配。
3.政策倾斜：为了调动科室实行主诊医师负责制的积极性，积极参加主诊医师负责制试点的科室，可在绩效分配中获得一定的政策支持。
我院于2020年8月发布《主诊医师负责制实施方案》，开展主诊医师负责制试点工作。经过动员和筛选，第一批有22个科室率先推行主诊医师负责制，共划分65个主诊医疗小组，涉及科室包括心脏中心、神经内科、呼吸与危重症医学科等科室。
此次绩效改革，通过建立以主诊医疗组为核算单元，以“RBRVS+疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）+成本控制+质量考核+关键绩效指标（key performance index，KPI）”为框架的综合目标考核体系，构建精细绩效考核模式。新的绩效改革方案以主诊组为核算单元，独立统计各主诊组的治疗、手术、会诊等项目，出院人数、实际占有床日数等工作量指标，人员费用、能耗费用、可控材料费、折旧费、医疗欠费、医保超支费等可控成本指标，计算主诊组绩效工资。质量管理办公室运用KPI，对主诊组绩效进行全面考核，并将考核结果应用于绩效分配。
1.临床主诊医疗组绩效核算：临床科室主要以主诊医疗组为单位计算绩效，未划分主诊医疗组的科室以科室为单位计算。其计算公式为：主诊医疗组绩效=操作性项目绩效+国有资产保值绩效+DRGs绩效+统计性项目绩效-管控成本-质量考核扣分×每分绩效标准±KPI绩效±单项奖惩。（1）操作性项目绩效、统计性项目绩效以RBRVS理论为指导，以工作量为主计算，该项绩效占绩效总额的75%。医院RBRVS核算项目是以当地医疗服务收费目录为载体，剔除药品、耗材、输血费相关项目。体现技术和劳务价值的项目，分为医师工作量、护士工作量、医护共同操作工作量。工作量点值根据新医改等政策因素、风险程度、疑难程度，采用绩效费率法计算。RBRVS点单价根据绩效控制总量确定。重症医学科、新生儿重症监护等特殊科室项目点值，根据实际经营情况及相关政策规定适当调整。（2）设置国有资产保值绩效，以主诊医疗组人财物成本效率计算，该项绩效占绩效总额的15%。（3）引入DRGs评价体系，DRGs绩效结合当前医保付费制度进行核算。采用病例组合指数（case-mix index，CMI）和相对权重（relative weight，RW）指标核算，绩效单价根据绩效工资的预算水平和工作量预测值或历史数据计算得到［9］。该项绩效不超过绩效总额的10%。（4）设置统计性项目，对医院重点关注的指标单独考核，包含三、四级手术数量等。主要通过多重激励的手段，挖掘现有资源的潜力，突破关键节点的效率瓶颈。（5）加强科室成本管控，重点关注科室不计价材料、水电能耗、设备折旧等可控成本。基于此次绩效改革调研结果，本次绩效方案将各类成本按一定比例进行扣减，折旧、设备维修等部分成本不再100%进行扣减，以提高科室积极性。（6）全面质量考核体系包含医疗质量、病案质量、科教、医德医风等各方面，质量考核结果应用于绩效考核。（7）设置KPI，以国家三级公立医院绩效考核55项指标为指导，结合医院改进目标，征询医院各部门意见，选取KPI考核指标，包括药占比、耗占比、工作量预算完成率等。考核方式采取奖惩结合的模式，超标扣罚、达标奖励，最大限度地激发职工的积极性。（8）梳理全院单项奖励项目，根据医院实际情况设置单项绩效奖励，取消绩效方案外的专项奖励。单项奖励包括医务奖励、科研奖励、教学奖励等。
2.主诊医疗组二次分配：（1）为激励医师积极性，避免二次分配矛盾，科主任绩效由院方单独计提发放。科主任奖金=个人绩效+科室平均绩效×个人系数。（2）主诊医疗组医疗绩效总额的30%根据个人分配系数、出勤时数直接发放。另外70%以工作量、工作质量为基础，结合综合考评、KPI分值、科室贡献等因素考核分配。（3）医师系数计算：医师系数=职称系数+职务系数+学历系数。主诊组组长职务系数高于科室副主任，仅次于科室主任。
3.护理绩效核算：本次绩效改革将临床护理绩效纳入护理部垂直管理范围。纳入护理部垂直核算范围的包含临床护理、部分医技科室，其他非护理岗位护理人员绩效均不纳入此次护理部管理。护理绩效核算公式参照临床主诊组的绩效核算公式。纳入护理部垂直化核算范围的护理绩效提交至护理部，由护理部根据《护理单元绩效考核方法》分配至各护理核算单元，分配结果由财务处发放至各核算单元进行二次分配。
4.医技科室绩效核算：医技科室绩效=操作性项目绩效+国有资产保值绩效+统计性项目绩效-管控成本-质量考核扣分×每分绩效标准±KPI±单项奖惩。绩效计算方法及二次分配参照主诊医疗组绩效核算。
5.行政后勤部门：行政后勤和部分特殊科室以临床医技平均绩效为基数分级次发放。计算公式：绩效=临床医技平均绩效×（80%～100%）×系数±管控成本-质量考核扣分×每分绩效标准±单项奖惩。
6.统筹效率与公平：新绩效分配方案，一方面鼓励医护提升工作量，提高工作效率，鼓励医护人员多劳多得，优绩优酬；另一方面兼顾公平性，鼓励科室提高技术水平，对劳动强度大、危险系数高的岗位给予一定倾斜。例如提高重症医学科、新生儿重症监护室等特殊科室项目点值，对诊疗难度大、DRGs权重高的科室给予绩效奖励，对开展新技术、新项目的科室在成本扣减等方面给予政策扶持等。为平衡医疗、护理、医技、管理绩效，重新梳理医护工作量，将医疗、护理分开核算。对于医技科室，根据工作性质、工作量、工作难度、危险系数等实际情况建立独立于医护人员的点值库，保证医技科室工作量核算的科学性。在此次绩效改革中还实行了定岗定编，根据床位数、床位使用率、政策要求、岗位需求等指标，确定医疗、护理、医技、管理各类人员及各科室人员的编制人数，优化人力资源配置，提高工作效率，严格控制各类人员尤其是行政管理后勤人员的合理数量，严控行政后勤人员费用支出总额及行政后勤绩效工资在总体绩效中的占比。
2021年11月底，我院正式通过新版绩效分配方案，12月我院患者量环比显著提升，其中12月门诊人次环比增长11%、住院人次环比增长9%，2021年较2020年，门诊人次、住院人次、手术台次等工作量指标显著提升；业务收入也相应实现增长，增长率为9.77%；同时，药占比下降3.02%，耗占比下降0.74%，医院收入结构实现优化。
自我院推行主诊医师负责制、确定绩效分配以主诊医师组为单位以来，医师工作积极性不断提高，科室良性竞争氛围明显增强。医师更加重视工作量、服务质量、医德医风等，将更多精力放在提高技术水平和医疗质量、提升服务态度和发展特色学科。
通过此次绩效改革，引入更多先进管理理念，建立更科学的绩效考核模式，提升了绩效管理信息化水平，建立起更加完善的绩效管理体系。同时，通过加强医院宏观调控和有效监管，强化医院全面预算管理，加强医院内部成本控制，规范医务人员收入分配秩序。
本次绩效分配改革引入了新的绩效管理系统软件。通过绩效系统的建设与完善，实现数据的自动传输与提取，减少了绩效核算和分配的手工工作量，降低出错率，使绩效核算的数据可追溯、可推敲、更透明。
医护工作量分别核算更加公平合理体现医护人员劳动成果，避免大科室核算模式下的医师占护理绩效或护理占医师绩效的情况，减少医护矛盾。
部分科室按照临床医师主诊医疗组进行核算，医疗效率提高，责任更加明确，绩效核算更加精准，有效激发医师提高业务的积极性，同时有利于年轻医师的成长。
护理绩效垂直化管理可提高护理人员工作积极性，进一步提升护理质量和护理服务水平，优化护理人力资源配置，引导护理人员合理流动。
激励作用更加明显，促进出院患者手术占比、出院患者四级手术占比提升。
向医疗服务能力提升要待遇，鼓励科室提高CMI值，提高RW≥2病例占比，扩展医疗服务广度和服务的技术难度。
降低二次分配中个人系数所占比例，减少个人系数高的现象，更多凸显工作量、工作质量、技术难度等因素的价值，使绩效充分发挥应有的激励作用。
完善相关制度体系，为绩效改革打下坚实制度基础。在绩效分配改革之前，我院已经启动主诊医师负责制试点工作。除推行主诊医师负责制外，我院同步推行定岗定编、医护分开、护理垂直化管理等管理模式，为主诊医师组模式下的绩效分配模式提供制度保障。
完善的组织体系是绩效分配改革得以有效推进的根本保证。我院成立了医院绩效改革委员会、绩效改革办公室及各相关工作小组，通过构建完善的组织体系，全力推进医院绩效改革落地工作，确保绩效项目的有序开展，便于相关事宜的沟通和决策。
绩效改革具体工作的顺利推进离不开医院领导层强有力的支持。我院领导层对绩效改革工作十分重视，医院党委书记、院长任绩效改革委员会主任，全体党委委员、副院长担任副主任。绩效改革中的重要阶段和关键工作进展直接向书记、院长汇报。医院领导层的坚定支持，有利于加强对主诊医师负责制改革的领导，及时解决实施过程中出现的各种问题和困难，保障绩效改革从上而下顺利推进。
开展绩效分配改革应对医院和职工进行充分地调研，确保绩效分配改革符合医院的发展战略、实际情况和职工需求。通过资料收集、数据分析、职工访谈、问卷调查、现场观察等形式对医院现行绩效方案进行全面调研，充分了解各科室人员配置、经营结构和绩效现状，收集医院各级职工对绩效改革的预期和建议，明确绩效改革方向，不断修正绩效改革过程出现的问题。
加大对全院职工的宣讲培训力度，提升职工在绩效改革中的参与度。通过一对一座谈会、集中宣讲会、培训会等方式开展绩效分配改革宣传讲解和培训，增强职工在绩效分配改革中的参与感，缓解抵触心理，及时转变工作方式，推动绩效分配改革顺利推进和新绩效分配方案的落地执行。
信息化技术在现代医院绩效管理中的地位日益凸显。通过本次绩效改革，我院引进专业绩效系统软件，改造医院信息系统以适应主诊医师组模式下的数据的收集匹配，大大提高了工作效率，将医院绩效分配工作重心从数据收集、汇总、核对，转移到数据分析和结果运用上，医院绩效管理水平快速提升。
李耀，初翠英. 主诊医师组模式下公立医院绩效分配方案探讨[J]. 中国研究型医院, 2023, 10(2): 28-32. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2023.02.007.
所有作者均声明不存在利益冲突
