汞是一种有毒重金属元素，长期吸入汞蒸气或接触含汞物质，可诱发慢性汞中毒。汞中毒的临床表现主要包括：牙齿-牙龈炎、肌震颤、胃肠炎、支气管炎、间质性肺炎、神经衰弱综合征、性格情绪改变、肾脏损伤、中枢神经系统及周围神经系统损伤。河北医科大学第二医院疼痛科收治3例以疼痛为主要表现的慢性汞中毒患者，现报告病历如下。

病例1，女，30岁，主因"双下肢疼痛1个月"，于2013年12月29日入院。患者1个月前无明显诱因出现双侧小腿内侧疼痛，呈持续性胀痛伴阵发性刺痛及烧灼痛，但不伴下肢麻木、乏力，平卧及站立等体位改变均对疼痛无明显影响。曾就诊于当地医院，给予口服"镇痛药"对症处理，效果欠佳。患者自发病以来睡眠差，体重无明显下降，数字疼痛强度量表（numerical rating scale, NRS）评分为6。查体：双手轻度震颤，腰4、5棘突间隙及左侧椎旁压痛，双下肢感觉及肌力无明显减退，直腿抬高试验双侧80°角。腰椎间盘CT显示腰4、5椎间盘轻度膨出。入院诊断：腰椎间盘突出症。完善常规体检后，查血常规未见明显异常，尿常规检查显示尿蛋白（+），生化全项未见明显异常；腰椎MRI显示腰4、5椎间盘轻度膨出；肌电图示被检肌肉未见特征性改变，神经传导速度测定显示左侧腓总神经复合肌肉动作电位波幅减低。给予口服氨酚羟考酮（oxycodone & aceta minophen）165 mg，3次/d，加巴喷丁（gabapentin）0.3 g，3次/d，马来酸氟吡汀（flupirtine maleate）0.1 g，3次/d镇痛。并在骶管注射2%盐酸利多卡因注射液（lidocaine hydrochloride）5 ml，0.9%氯化钠注射液14 ml及复方倍他米松注射液（compound betamethasone injection）1 ml共20 ml，效果欠佳。

再次分析病情，患者下肢疼痛，腰4、5棘突间隙压痛，腰椎MRI显示轻度椎间盘膨出，但腰神经根刺激症状不典型，且骶管注射治疗效果欠佳，可能存在其他诱发疼痛因素。追问病史发现，患者长期外用某化妆品，美白效果显著，查尿汞，监测值为112 μg/g肌酐（正常参考值为4 μg/g肌酐），遂诊断为慢性汞中毒。给予静脉注射二巯基丙磺酸钠（sodium dimercaptosulphonate）3 mg/kg，1次/d，用药3 d，停4 d，2周后患者疼痛缓解，NRS评分为3。复测尿汞监测值为80 μg/g肌酐，予以出院。出院诊断为慢性汞中毒。嘱患者出院后于职业病医院继续治疗，3个月后电话随访患者疼痛消失，NRS评分为0，但未提供血汞及尿汞相关数据。

病例2，女，34岁，主因"双侧大腿及臀部疼痛1个月"，于2016年10月10日入院。患者1个月前无明显诱因出现双侧大腿后侧及臀部疼痛，呈阵发性、憋胀痛，平卧时症状缓解，活动后加重，影响行走。曾就诊于当地医院，给予口服"镇痛药物"治疗，疼痛未缓解。患者自发病以来睡眠差，NRS评分为5。查体：双手轻度震颤，梨状肌及骶髂关节区域无明显压痛，双侧大腿肌肉无压痛，双下肢活动自如，直腿抬高试验双侧90°角，"4"字试验双侧阴性。骶髂关节CT显示：(1)两侧骶髂关节下部关节面细小虫蚀样破坏；(2)双侧骶髂关节内积气。入院诊断：骶髂关节炎。完善相关检查，其中血常规及生化全项未见明显异常，尿常规提示尿蛋白（++）。给予口服氨酚羟考酮165 mg，3次/d镇痛，并行双侧骶髂关节注射术，在CT引导下，分别于双侧骶髂关节处注射盐酸利多卡因注射液3 ml与复方倍他米松注射液1 ml，以0.9%氯化钠注射液稀释至10 ml。臀部疼痛稍减轻，但大腿疼痛未缓解。

再次分析病情，患者臀部及双侧大腿疼痛，骶髂关节CT提示骨质破坏，但治疗效果不佳，且骶髂关节无明显压痛，"4"字试验双侧阴性，可能存在其他因素诱发疼痛。追问病史，患者诉近期使用某美白产品，查尿汞为171.1 μg/g肌酐，确诊为慢性汞中毒。给予静脉注射二巯基丙磺酸钠3 mg/kg，1次/d治疗，治疗2周后患者疼痛减轻，NRS评分为2，复测尿汞63 μg/g肌酐，予以出院。出院诊断：(1)慢性汞中毒；(2)骶髂关节炎。3个月后电话随访患者疼痛消失，NRS评分为0，患者未提供相关血汞及尿汞数据。

病例3，男，57岁，主因"头痛伴腰痛2个月"，于2017年5月16日入院。患者2个月前出现头痛及腰痛，头痛呈阵发性、搏动样，程度剧烈，伴阵发性加重，不伴发热，疼痛发作时不伴结膜发红、鼻塞、流泪及流涕，不伴恶心、呕吐，腰痛不伴双下肢放射痛，不伴双下肢麻木及憋胀感，四肢无明显乏力。曾就诊于当地医院，给予口服"镇痛药"（具体不详）治疗，效果不佳。NRS评分为8。患者自发病以来，睡眠差。查体：疼痛位于双侧额顶部，局部无明显红肿，结膜无充血，无明显触痛，疼痛区域皮肤感觉无减退；颈椎各棘突间隙及颈椎旁无明显压痛，腰椎各棘突间隙无明显压痛，直腿抬高试验双侧90°角，双下肢肌力及肌张力正常，可见面部红色皮疹，双下肢及躯干可见褐色色素沉着；双手轻度震颤。既往"神经性皮炎"史10年。入院诊断：①头痛及腰痛原因待查；②神经性皮炎。入院后查尿常规显示尿蛋白（+）。血常规、生化全项、头颅MRI、脑电图及脑脊液检查均未见异常。试验性给予眶上神经阻滞，在眶上切迹局部注射2%利多卡因注射液1 ml治疗，并口服氨酚羟考酮165 mg，3次/d，双氯芬酸钠（diclofenac sodium）75 mg，1次/d镇痛，头痛及腰痛仅稍缓解。

再次分析病情，患者头颅MRI及脑脊液检查均未见明显异常，腰部查体无明显阳性体征，疼痛可能存在其他原因。追问病史，患者2个月前曾外用某中药偏方治疗皮炎，患处涂抹，一日数次，遂查尿汞为120.3 μg/g肌酐，诊断为慢性汞中毒。给予静脉注射二巯基丙磺酸钠3 mg/kg，1次/d治疗。治疗1周后疼痛缓解，NRS评分为3，复测尿汞为71 μg/g肌酐，予以出院。出院诊断：①慢性汞中毒；②神经性皮炎。5个月后电话随访患者疼痛消失，NRS评分为0，未提供相关尿汞及血汞数据。

汞可损伤中枢神经及周围神经，且损伤部位及程度不同，临床表现有明显差异。当患者出现不明原因疼痛，实验室检查提示尿蛋白阳性并伴有精神衰弱症状，镇痛药物效果不佳时，应详细询问病史，除外慢性汞中毒。

本文报告的3例患者均因外用含汞皮肤用品而诱发慢性汞中毒。McRill等^[1]报道，在外用含汞皮肤用品时，出现包括头痛、精神萎靡、头晕、抑郁、烦恼或焦虑、全身乏力、精神兴奋，进而出现背部、关节及肢体疼痛症状时应考虑汞中毒。汞中毒时可出现口腔症状及肌肉震颤，口腔症状在颊部黏膜表现为由硫化汞颗粒排列成的汞线，牙龈肿胀和出血，牙齿松动和脱落^[2]。肌肉震颤常见于手指、眼睑、舌，进而发展至手臂、四肢甚至头部^[2]。本文3例患者双手均有轻度震颤，但未见汞线。Yorita Christensen^[3]报道，肾脏是汞中毒较为敏感的器官，在慢性汞中毒时，轻度肾损伤表现为尿液中低分子蛋白含量增高，表明肾脏近端肾小管功能障碍，进而出现肾炎及肾病综合征。本文中3例患者尿常规均提示蛋白尿阳性。Yorita Christensen^[3]还报道神经精神病学症状较肾脏症状更突出。虽然兴奋、失眠、短期记忆力下降并不是汞中毒特有的症状，但当这些症状出现且未查明具体原因时，应考虑是否存在汞中毒情况。本文中3例患者均出现失眠症状。

汞有美白效果，其主要机制是汞离子可置换酪氨酸酶的阴离子使该酶失去活性，抑制黑色素的生成^[2]。因而劣质化妆品为达美白效果，汞含量常超标。长期使用可能引发汞中毒。在我国存在偏方治疗皮肤病现象，某些民间偏方中含朱砂等含汞药物，其主要成分是硫化汞等，进入胃内产生氯化汞，经胃肠道吸收可导致汞中毒。近年来也有治疗皮肤病不当导致汞中毒的报道^[4]。偏方没有经现代医学验证，其来源、纯度、成分、配置比例与剂量均不得而知，有时为了疗效显著，甚至加大药量，增加中毒风险^[5]。

依据"职业性汞中毒的诊断标准"^[6]，3例患者均诊断为慢性汞中毒，接受药物驱汞治疗。Kosnett^[7]报道，驱汞治疗的一线药物是：2，3-二巯基丙磺酸钠（2，3-dimercapto-1-propanesulfonate，DMPS），其他还有2，3-二巯基琥珀酸（2，3-succimer，DMSA），D-青霉素（D-penicillin）、二巯基丙醇（dimercaprol，BAL）和N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）。二巯基丙磺酸钠用法：每千克体重2.5~5 mg静脉注射，每日1次，用药3 d停4 d为1个疗程，一般3~5个疗程。3例患者慢性汞中毒症状均在接受DMPS驱汞治疗后消失。

本文3例患者均以疼痛为主要表现。我们以数字疼痛强度量表（NRS）评价疼痛程度，结果表明其疼痛均达到中、重度疼痛。目前研究证实，汞及其化合物可损伤中枢神经及周围神经，其周围神经损伤常为慢性损伤，病理机制尚不清楚^[8]。Watkins和Maier^[9]报道，胶质细胞激活是神经病理性疼痛发生、发展和持续存在的关键因素。当周围神经损伤时，星形胶质细胞被激活，胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）表达上调。周永田等^[10]研究发现，氯化汞染毒大鼠脊髓及脊神经节GFAP表达上调，导致星形胶质细胞激活，表明慢性汞中毒可诱发神经病理性疼痛。Hashizume等^[11]报道，胶质细胞释放的神经活性物质及促炎细胞因子作用于脊髓背角的痛觉神经细胞，诱发疼痛，并增强突触后痛觉传递神经细胞的敏感性及反应性，形成痛觉过敏及痛觉持续状态。因此，慢性汞中毒出现神经病理性疼痛及肌肉疼痛，可能与周围神经损伤以及促炎细胞因子释放有关。例3患者有头痛症状，考虑中枢神经系统损伤。脑为慢性汞中毒的主要靶器官。汞离子（Hg²⁺）具有高亲脂性及扩散性，当Hg进入脑时，可对中枢神经系统产生毒性，Hg在脑中可被氧化为Hg²⁺，与组织蛋白结合不易透过血脑屏障，在脑中积累而出现头部疼痛^[12]。

疼痛为慢性汞中毒常见症状，近年来有不少以疼痛为主要表现的慢性汞中毒病例报道^[13]。因损伤部位不同，疼痛表现差异明显。常见疼痛有头痛、四肢疼痛、腹痛、牙痛、全身肌肉疼痛、关节疼痛等，症状较隐匿，容易误诊漏诊。慢性汞中毒导致疼痛原因可能与其损伤中枢神经系统及周围神经系统，刺激胃肠道黏膜与口腔黏膜，促炎细胞因子释放有关^[12]。近年来报道以疼痛为主要症状的慢性汞中毒案例中，大部分是接触美白化妆品或民间偏方导致。年轻女性及皮肤病患者出现不明原因疼痛，如腰腿痛、四肢痛、关节疼痛时，应警惕慢性汞中毒可能。Hoshino等^[14]报道，尽早进行驱汞治疗，可有效改善预后。本文3例患者就诊于多家医院骨科及疼痛科，但因医生询问病史不详细，对慢性汞中毒认识不足，导致误诊。慢性汞中毒症状常隐匿，且外用劣质化妆品及滥用民间偏方时有发生，当患者出现不明原因疼痛，实验室检查提示尿蛋白阳性并伴有精神衰弱症状时，应详细询问病史，了解有无导致慢性汞中毒的因素，有助于早期诊治，改善患者预后。