Stanford B型主动脉夹层在我国的治疗方法主要为胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。在TEVAR治疗B型夹层的远期结果是否优于单纯保守治疗方面，目前仍无定论，需要长期的大样本随机临床试验来解答^［1］。但是，相关证据也表明，大多数单纯保守治疗的B型夹层在远期有形成夹层动脉瘤的倾向，从而导致主动脉相关不良事件发生率提高，而TEVAR则有助于主动脉重塑，降低动脉瘤发生率。因此，在可预见的未来，提高B型夹层患者预后的主要方法仍应该是对TEVAR的改进。随着TEVAR技术在国内各级医疗中心的应用，我国对B型夹层的诊治水平不仅日趋成熟，而且已经逐渐追赶上了国际水平。2017年的一项荟萃分析研究表明，自2008年至2015年，国内TEVAR治疗B型夹层的技术成功率高达99.1%±0.8%，住院死亡率为1.6%±0.9%^［2］。其中约30%的患者死于主动脉破裂，逆行性A型夹层的发生率为0.4%±0.0%，截瘫发生率为0.4%±0.0%。随访期间患者的死亡率为2.3%±1.1%，近远端新发破口的发生率为0.8%±0.0%。相较于2001年至2007年间的国内数据，重大并发症的发生率及住院死亡率均有所下降。与同期（2006年至2013年）的国外研究相比，国内数据中的截瘫及其他神经系统并发症发生率，以及住院和远期死亡率也要更低。并且，一些地级市甚至区县级医院也能独立开展TEVAR，无需将患者向上一级中心转运，这在复杂性B型夹层的治疗中尤为重要，无疑能进一步提高我国B型夹层的整体治疗和预后。

累及主动脉弓部的B型主动脉夹层或“非A非B型主动脉夹层”，并不算罕见，约占所有B型主动脉夹层患者的10%^［3］。但与“标准”的B型夹层治疗相比，其在我国却没有明确的治疗规范。不同地区，不同医院，甚至于同一医院的不同医生，当面对同一患者时可能都会采取截然不同的手术策略。究其原因，在于腔内技术的蓬勃发展使得该型夹层的治疗选项多样化——开放手术、复合手术及全腔内手术各有优缺点，而这些新兴技术在临床工作中的应用既无大型临床试验，亦少有长期随访数据可供参考比较。因此，笔者拟在国内外文献的基础上，结合自身相关临床经验，对累及主动脉弓部的B型主动脉夹层的国内诊疗现状作一述评，希望能对各位同道在今后的临床实践中起到一定参考。

单纯的全弓置换手术或结合支架象鼻手术，目前在累及主动脉弓部的B型主动脉夹层治疗中已经十分少见。与之相比，结合了腔内技术的复合手术，即TEVAR联合弓上血管旁路或去分支手术，是更为常见的手术方式。相较于全弓置换，复合手术具有创伤小、手术时间短、无需体外循环等优点，同时能够可靠地重建弓上血管，为TEVAR提供足够的近端锚定区。杂交手术虽然不是完全微创，但是若要重建两支乃至三支弓上血管，目前可以说杂交手术还是比全腔内手术更为可靠。国外的两项系统性综述研究显示杂交手术治疗主动脉弓部病变的住院死亡率为9%~10%，脑卒中发生率为7%~12%^{［4, 5］}，这一结果也与国内的几项单中心研究的结论类似^{［6, 7, 8, 9］}。这些研究中均包含一部分A型夹层以及动脉瘤患者，这可能是其住院死亡率及神经系统并发症发生率较高的原因。复合手术对术者的开放及腔内手术技巧均有一定要求，因此学习曲线较长，而治疗效果却与术者熟练度相关，这也是限制其在国内开展的原因之一。

全腔内技术，包括平行支架技术、开窗技术以及分支支架技术，最早被应用于腹主动脉瘤的治疗，在取得较好效果后被引入用于治疗B型夹层，目前已经成为了处理弓上分支的主流方法^［10］。其中，平行支架技术操作简单且无需提前定制，但因为平行支架、主动脉支架及自体血管间的间隙易引起Ia型内漏，且支架间的相互挤压也可能引起分支支架闭塞而导致脑梗死，现在多用于术中急诊挽救对弓上分支血管的不慎封堵^{［11, 12］}。一些新兴的支架，如带“裙边”的主动脉支架可能有助于解决这些问题，而具体效果则需要在临床工作中检验。

开窗/开槽技术是指在主动脉支架上的弓上分支开口处破膜，并植入分支支架的技术，分为预开窗和原位开窗。预开窗即根据患者术前CTA，在支架植入前于体外破膜开窗，支架释放后将窗口对准弓上血管开口，以保留其血供。目前已有可定制的预开窗支架，但由于其定制周期较长（4~8周），且价格昂贵，国内较多有经验的术者选择在主动脉支架体外释放后自行开窗。原位开窗则是在支架释放完毕后，自分支血管远端导入开窗工具（穿刺针、导丝或激光等）在主动脉支架上破膜的方法。两种开窗方法各有优缺点：预开窗讲究术前测量及术中支架释放的准确性，对术者经验要求较高；原位开窗则可能存在破膜困难，破膜操作导致支架覆膜或自体血管内膜斑块脱落致远端栓塞的隐患。2020年的一项荟萃分析结果显示，原位开窗治疗主动脉弓部扩张性疾病的围术期死亡率为5.9%，脑卒中发生率为9.5%^［13］。不过，该分析所纳入的研究时间跨度较长，且病种多样，还包括动脉瘤及A型夹层等。2020年的一项国内单中心研究报道了激光原位开窗应用于B型夹层的5年随访结果^［14］。在130例B型夹层患者中共有126例（96.9%）成功行激光原位开窗，平均随访时间42个月，直到随访截止时间所有患者无神经系统并发症或死亡发生；术后4例（3.1%）患者存在I型内漏，并在随访期消失。不过，该研究仅限于左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）的单开窗。同年国内发表的另一项将原位开窗应用于A型夹层、B型夹层及动脉瘤的单中心研究共纳入了148例患者，其中包括124例单开窗，13例双开窗和11例三开窗^［15］。患者的住院期死亡率为2.9%，脑卒中发生率为3.4%，术后内漏发生率为4.7%；平均随访时间15个月，共5例（6.3%）患者于随访期死亡，无患者发生分支支架闭塞。预开窗技术在国内应用的结果也与原位开窗类似，围术期死亡率为0%~1.7%，脑卒中发生率为0%~4.3%，随访期全因死亡率为0%~8.5%^{［16, 17, 18, 19］}。同样，这些研究主要纳入的还是LSA单开窗的患者——传统观念认为只要Willy’s环完整或右侧椎动脉优势，术中覆盖LSA就是安全的，但也有学者倾向于积极重建LSA。有证据显示在B型夹层患者中，覆盖LSA可导致围术期死亡率和脑卒中发生率升高，而保留LSA可将围术期卒中发生率从9.1%降至5.1%^［1］。重建LSA的另一大原因是为了保留脊髓血供，有证据表明，保留LSA的TEVAR比覆盖LSA的TEVAR截瘫发生率更低^［1，3］。

开窗技术是目前国内应用最多的弓上血管重建方法之一，从临床结果来看原位开窗和预开窗之间并无明显的优劣之分，具体应用时可根据术者的熟练度、患者的血管解剖情况及患者的一般状况等因素来决定。尽管开窗技术取得了较为理想的临床结果，但还是存在诸多不足：首先，开窗的弓上血管数目越多，并发症如内漏的发生率也更高^{［15，20］}；其次，开窗后分支血管的血流量与伸入主动脉内的分支支架长度相关，分支支架伸入主动脉内过长可能会导致该分支血管血流量下降，而血栓发生率升高^［21］。另外值得重视的是，开窗技术实际上是对支架完整性的破坏，属于超指征应用，可能存在潜在的伦理及法律问题。

分支支架技术是另一种前景较好的弓上血管重建技术。目前，国内外诸多厂商采用的分支支架设计不尽相同，包括外分支和内嵌式分支，一体化支架和模块化支架等。能重建的分支血管数量多为单分支，也有二分支甚至三分支的支架设计。理论上来说，相对于开窗技术，分支支架没有破坏主动脉支架覆膜，有利于降低内漏发生率；其分支走行更符合血流动力学特点，有利于降低脑卒中发生率。目前国内共两款弓上分支支架，一款为已上市的Castor单分支支架［中国微创医疗器械（上海）有限公司］，另一款为WeFlow分支支架（中国杭州唯强医疗科技有限公司）。其中WeFlow-Arch采用模块式内嵌式设计，用于重建无名动脉及左颈总动脉；WeFlow-TBranch为分体式内嵌式设计，主要用于重建LSA，二者目前均处在临床试验阶段，已有多例成功应用的个案报道。WeFlow-Arch的设计理念较先进，模块化、内嵌式以及二分支的设计在目前来说使用结果较好^{［22, 23, 24］}。在Castor分支支架的一项最新前瞻性、多中心临床试验结果中，共纳入73例患者，住院期内漏发生率为5%，死亡率为1%，无神经系统并发症；一年期死亡率为5%，六年期死亡率为7%^［24］。二分支和三分支支架目前主要用于弓部动脉瘤，且报道的样本量较小。2017年的一篇文章报道了Inoue分支支架对胸主动脉瘤的治疗结果，共纳入217例患者，其中18例植入双分支支架，7例植入三分支支架。二者的30 d死亡率分别为0%和29%；围术期脑卒中发生率分别为33%和42%；随访期共有8例植入单分支支架，1例植入二分支支架患者因持续I型内漏而接受再干预^［25］。另一项研究报道了Relay分支支架用于治疗弓部动脉瘤的结果，共纳入11例患者，全部为二分支支架，分支支架均用于重建无名动脉和左颈总动脉，LSA视情况选择旁路手术重建。最终，术后无内漏发生，围术期2例（18.2%）患者死亡，原因均为脑卒中；围术期卒中发生率为36.4%^［26］。

目前，二分支或三分支支架的最佳使用场景应该是A型夹层人工血管置换术后出现主动脉弓或降主动脉夹层动脉瘤的患者。在2021年的一篇综述中报道的对39例动脉瘤患者的三分支支架治疗中，包括了25例A型夹层开放治疗术后弓部慢性夹层动脉瘤患者。这些患者的30 d死亡率和脑卒中发生率均仅有5%。但是其再干预率则为31%，原因包括入路并发症、内漏及分支血管狭窄^［27］。尽管有较高的再干预率，该研究的30 d死亡率及脑卒中发生率均明显低于之前的研究，这可能与A型夹层开放术后弓部慢性夹层动脉瘤患者的解剖特点相关，一方面，这些患者有升主动脉人工血管作为锚定区，从根源上杜绝了逆行性A型夹层发生的可能性；另一方面，慢性夹层动脉瘤内膜粥样硬化程度一般较退行性动脉瘤轻，这可能与其较低的脑卒中发生率相关^{［27, 28］}。

总而言之，累及弓部的B型夹层治疗仍是血管外科领域最具挑战性的技术难点之一，而全腔内治疗是目前的发展方向。烟囱技术对于急诊抢救被误覆盖的弓上血管来说是一个不错的选择。在单根LSA的重建中，开窗技术和分支支架技术日趋成熟。而对于两支以及三支弓上分支的重建，则需要综合考量患者的全身情况、预期寿命、解剖条件等，谨慎选择是采取开放、杂交手术，还是全腔内的治疗方法，这样才能将患者的获益最大化。