有效保留腹主动脉区域的腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉的血供一直是主动脉疾病治疗的前提和关键^［1］。因此，近30年来，血管外科学者们不断地探寻各种方法重建腹主动脉重要分支，如开放手术、杂交技术、开窗/侧支支架、平行支架等方式的运用使更多主动脉疾病患者获益。本文着重目前的腹主动脉分支重建在主动脉瘤（夹层）治疗过程中的进展作一论述。

目前多数学者认为，重建分支的适应证主要为主动脉瘤直径超过5.5 cm，瘤颈≤15 mm或病变累及肾动脉、肠系膜上动脉或腹腔干动脉。对于累及肾或内脏分支的慢性主动脉夹层而言，当夹层假腔快速增大（速度>10 mm/年），真腔塑形不良，管腔严重狭窄导致脏器供血不良等情况时需要积极治疗^2］。

1.常规开放外科手术（open surgery repair，OSR）：具有高创伤性，是血管外科医师最具挑战性的手术技术之一，因为它涉及打开胸腔和腹腔，然后重建内脏分支并修复主动脉。OSR的疗效在不同的医疗中心也不同，在经验丰富的医疗中心，死亡率约为11.26%，急诊情况下增加到20%~40%，最常见的术后并发症是截瘫，发生率约为8.26%。早期死亡率取决于胸腹主动脉瘤的位置和范围，Crawford Ⅰ型死亡率约为6.97% ，Crawford Ⅱ型约为10.32%，Crawford Ⅲ型约为8.02%，以及Ⅳ型约为7.20% ^{［3, 4］}。单纯报道慢性主动脉夹层动脉瘤的研究并不多见^［5］，Cho等^［6］回顾性研究慢性主动脉夹层术后行降主动脉瘤修复术，其中100例患者接受了OSR，30 d死亡率和永久性截瘫率分别为9%和4%。1、3和5年生存率分别为83.0%、80.9%和76.1%。马凡综合征患者的生存率显著高于无马凡氏综合征的患者。

2.杂交手术：包括内脏去分支术和随后的主动脉隔绝技术，避免了与OSR相关的广泛的胸腹腔暴露、主动脉钳夹和体循环支持^{［7, 8, 9］}。从理论上讲，它具有比OSR创伤性更小的优势。尽管内脏去分支手术需要开腹，但这种方法被认为是创伤性较小的，因为可以缩短器官缺血时间，并且不需要开胸或主动脉钳夹。然而，杂交技术的疗效跟所在医疗中心的技术水平及手术数量相关，目前报道的手术结果不一。30 d死亡率为12.3%~60.0%，脊髓缺血发生率约为14.3%，并发症发生率约为7.0%，永久性肾衰竭的发生率约为7.0%。手术后的肠系膜缺血仍是一个值得关注的问题，发生率为4.5%~20%^{［4，10, 11, 12］}。一项回顾性研究认为三分之一的患者会出现搭桥相关的并发症，内脏搭桥的长期监测是必要的^［12］。近年来，在内脏去分支手术中通过聚四氟乙烯人工血管结合Viabahn覆膜支架的方法完成去分支手术，可以明显减少吻合口数量，降低吻合口难度，显著缩短肾脏热缺血时间^［13］。

3.开窗和分支腔内修复术 （fenestrated and branched endovascular aneurysm repair，F/Br- EVAR）：对于身体条件不适合OSR的复杂主动脉疾病患者，F/Br-EVAR提供了微创替代方案。F/Br- EVAR最初仅限于少数先驱医疗中心，距现在已近30年，目前已在全世界的大型血管疾病医疗中心广泛开展。在最近的美国医疗数据库分析中（879例胸腹主动脉瘤患者，OSR占45%），OSR住院总费用明显高于F/Br-EVAR。相比F/Br-EVAR，OSR术后住院死亡率和主要并发症发生率高出2~3倍；支架移植物是F/Br-EVAR费用的主要部分，而与OSR相关的成本效益可能会因医疗机构和患者选择而异^［14］。

F/Br-EVAR对于动脉粥样硬化胸腹主动脉瘤（thoracoabdominalaorticaneurysm，TAAA）的有利结果和长期疗效已得到证实^{［15, 16, 17, 18, 19］}。尽管F/Br- EVAR具有微创治疗的明显优势，但风险仍然存在，死亡率、脊髓缺血发生率在各中心有所不同，与OSR相比具有更好的疗效。用于TAAA的F/Br- EVAR是一个复杂的过程，但显示出令人鼓舞的结果，并且有可能成为非夹层性的TAAA的首选治疗方法^{［20, 21, 22, 23］}。与退行性TAAA不同，在主动脉夹层动脉瘤中由假腔发出的分支动脉和僵硬的夹层内膜片增加了腔内修复的难度并限制了腔内治疗的效果。主动脉夹层动脉瘤通常具有狭窄的真腔以及可能源自假腔的重要分支，这是腔内治疗的技术挑战。正是由于这些自身解剖特点的限制，目前无定制的主动脉支架可用于夹层动脉瘤的腔内治疗。

F/Br-EVAR 还有一个重要的局限是还没有专用的桥接支架移植物，因此用于将主动脉支架移植物桥接到内脏和肾动脉的支架的耐用性是值得关注的。常用的桥接支架有自膨覆膜支架、球扩覆膜支架及裸支架，目前的研究证实所使用的桥接支架在F/Br-EVAR的结果令人鼓舞，但仍需要长期的临床随访^［24］。一项系统综述纳入19项研究，共计2 796例患者和9 556条靶血管，桥接了4 797条肾动脉（50.2%），4 174条内脏动脉（43.6%）和585条不确定的靶血管（6.1%）^［25］。球扩覆膜支架占40.9%，自膨覆膜支架占22.7%，不确定的支架占36.3%。肾动脉的并发症发生率高于内脏动脉，分别为6%和2%。再干预率相似，分别为3%和2%。自膨覆膜支架与球扩覆膜支架的并发症发生率分别为4%和3%。肾脏靶血管更容易发生并发症，其再介入率与内脏分支相当。至于带侧支的腔内修复，相对于自膨覆膜支架，球扩覆膜支架的选择仍然不确定。

截瘫和内漏是F/Br-EVAR需要重视的并发症。根据国内外的文献报道，一般可以通过保留髂内动脉、锁骨下动脉，及分期重建的方式来降低截瘫的发生率，目前多数较大的经验丰富的医疗中心可控制在4%以内^［16］。内漏的发生率为3%~33%^［2］，在一项纳入382例患者的临床研究中，包含195例肾旁动脉瘤和187例TAAA，使用81枚开窗支架和223枚直接分支支架；在41例患者中发现了52个靶血管内漏，其中Ⅲc型41个（连接区），Іc型10个（远端桥接支架区），Ⅲb型1个（桥接支架织物撕裂）；与开窗（28/981）相比，直接分支更容易发生原发性内漏（13/223）；与开窗内漏（14/38）相比，分支内漏更常自愈（11/14）^［26］。

4.平行支架（烟囱）技术：对于一些肾旁的主动脉瘤，也有学者采用烟囱技术重建肾脏动脉，并获得了较好的疗效。目前对PERICLES注册研究结果的分析，在随访≥30个月的患者（平均46.6个月；范围30~120个月）中，显示出令人满意的结果^［27］。该项研究共计纳入517例患者，全因死亡率为25.5%，1、3和5年生存率分别为87.6%、74.4%和66.1%。在包含244例的亚组中，植入了387枚烟囱支架（335条肾动脉，42条肠系膜上动脉，10条腹腔动脉）并进行了≥30个月的随访，技术成功率为88.9%，在术后2.5、3、4和5年时，主要通畅率分别为94.0%、92.8%、92.0%和90.5%。24枚烟囱支架出现闭塞（6.2%），2例发生持续性Ia型内漏。肾下瘤颈缺失和锚定区直径> 30 mm是该技术的主要解剖学局限，需要进行充分的术前计划和确定适当的适应证，平行支架技术仍需要长期的随访。对没有合理器具的外科高危患者，烟囱支架可以作为备选治疗方案之一，尤其是对于那些累及重要分支的需要急诊处理的破裂主动脉疾病患者。

5.“八爪鱼”支架技术：“八爪鱼”支架的设计概念源于2011年美国医师Karthik Kasirajan以现有的覆膜支架搭配组合修复胸主动脉瘤（Ⅳ型），如同“八爪鱼”的触手供应各分支血管。对于起源于假腔的内脏动脉及肾动脉重建，可以利用假腔空间进行快速重建，避免了原位破膜的技术挑战^［28］。该技术可能适用于精心挑选的患者。

6.其他：目前也有使用激光或磁导航进行原位开窗重建肾动脉和内脏动脉的报道^{［29, 30］}。在慢性夹层动脉瘤治疗过程中，有效利用假腔空间也可以重建源于假腔的分支动脉，通过侧支支架，建立真-假-真腔路径重建重要分支^［31］。此外，多分支支架技术也为有无并存夹层的主动脉疾病患者提供了腔内治疗的替代方案^［32］。

综上所述，腹主动脉分支的重建方法多种，OSR虽然技术要求高、风险大，但目前仍然是不可或缺的一种方法。腔内技术的发展使得血管外科医生有了更多选择，合理利用，优势互补，选择合适的重建策略，可以使患者获得更好的中长期疗效。