间歇性跛行与静息痛为糖尿病足合并PAD的主要临床表现，疼痛部位主要位于足趾以及趾骨。溃疡多数因组织重度缺血，最常见的溃疡部位为足跟、第1及第5跖骨。坏疽为糖尿病足重度缺血和外周神经病变的严重结局，包括干性坏疽和湿性坏疽，后者通常合并严重组织感染。坏疽最早发生的部位为足趾，可向肢体近端进展。

除此之外，还表现为下肢皮肤麻木，不规则刺痛感，温觉、触觉及震动觉可有不同程度减退。皮肤干燥、脱屑以及弹性下降、色素沉着、皮下脂肪层减少等常见皮肤营养性改变归因于外周神经病变与缺血结合。足部畸形常表现为爪形趾以及锤状趾，该畸形病变常增加局部皮肤受压，加重局部缺血。

1.体格检查：2020年《糖尿病足介入综合诊治临床指南（第六版）》中介绍周围神经病变诊断主要对压力觉、震动觉、触觉、跟腱反射进行体格检查^［9］。压力觉采用10 g Semmes-Weinstein单丝于第1足趾底部及第1、5跖骨头底部皮肤2 s内加压至单丝弯曲2次进行皮肤感觉检查；震动觉检查采用128 Hz音叉垂直接触第1趾骨远端、内外踝及胫骨结节等部位进行测试；触觉检查主要采用医用棉在患者足背部进行测试；跟腱反射主要鉴别坐骨神经受损、腰间盘突出等病变。肌电图检查可明确感觉及运动神经纤维传导是否存在病变。

2.无创检查：血管超声检查、ABI以及足趾收缩压、经皮氧检测（transcutaneous oxygen measurement，TCOM）如经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO₂）等无创检查常用于PAD初筛。血管超声临床应用较便捷、经济，但检查结果准确性偏倚较大，髂动脉、肢体远端小动脉显影欠佳，严重钙化或多阶段病变降低其诊断灵敏度。Wang等^［10］荟萃分析中纳入了8种不同的无创检查方法，包括ABI、TCOM、皮肤灌注压、足趾收缩压、踝收缩期峰值速度、趾肱指数、高光谱成像和微血管血氧饱和度检测，除ABI及TCOM之外，文献分析中缺乏另外6种无创检查的可用性研究。从25项评估TCOM的研究中发现，溃疡不愈合的TcPO₂阈值为30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），IWGDF推荐TcPO₂<25 mmHg作为溃疡不愈合及高危截肢风险的截断值。当ABI诊断PAD的阈值设定为0.8时，其诊断敏感性和特异性分别低于0.48和0.52，主要归因于糖尿病患者动脉壁弹性收缩劣于非糖尿病者^［11］。TCOM无普遍适用性，只能测量整个肢体（而不是溃疡区域）的平均组织含氧量，测量变异性约为10%。

皮灌注压≥40 mmHg，足趾收缩压≥30 mmHg以及TcPO₂≥25 mmHg患者的最低溃疡预期愈合率为25%。若DFU患者踝部动脉收缩压<50 mmHg，ABI<0.5，足趾收缩压<30 mmHg或TcPO₂<25 mmHg，应考虑下肢血管影像学检查以明确血管病变情况。

3.影像学检查：除血管超声外，CTA、MRA均能够对血管进行模拟成像检查，明确病变部位及病变程度。但MRA易高估管腔狭窄程度，且检查时间较长，易干扰因素较多，在糖尿病合并PAD的诊断中较少应用。CTA临床应用较为广泛，成像速度快、空间分辨率高，用于PAD的诊断及术后随访，但严重管壁钙化对成像质量会有所影响。DSA仍为“金标准”，通常不作为单独检查手段，常引导同期介入血管重建治疗。

严格控制血糖是糖尿病足治疗的基础，血糖控制目标为HbA1c<7.0%，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。越来越多的证据表明，强化血糖控制可以延缓糖尿病视网膜病变、肾病和神经病变的发生和发展^{［16, 17］}。

抗血小板药物如阿司匹林（75 ~ 325 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）可减低PAD患者心脑血管事件风险，一般推荐单药抗血小板治疗，但下肢腔内治疗患者及膝下血管旁路手术患者可考虑双联抗血小板^［18］。前列腺素类药物、西洛他唑及银杏类中成药物可增加组织灌注，对促进溃疡愈合及缓解缺血性疼痛有一定作用。

合并糖尿病的高血压患者的降压目标为<130/80 mmHg，个体化降压药物应用应遵循专科医师指导意见。高脂血症为PAD的显著性危险因素，低密度脂蛋白理想目标应≤1.8 mmol/L，他丁类药物为目前治疗高脂血症的一线治疗药物。

由慢性感觉及运动性远端对称性多发性神经病引起的糖尿病神经病变对神经源性疼痛的治疗提出了挑战。美国国家临床卓越研究所建议将度洛西汀和普瑞巴林作为疼痛管理的一线治疗药物^［19］。基于伤口病原菌培养结果的有针对性的抗生素治疗方案可有效控制足溃疡感染，根据潜在感染的严重程度，治疗时间从两周到两个月不等，但抗生素药物效果与血管重建的成功与否密切相关。

1.血运重建：合并PAD的糖尿病足患者血运重建策略主要有血管腔内介入治疗和人工或自体血管旁路移植手术。血运重建干预措施的选择取决于对肢体血流灌注情况的客观评估，同时需要结合足部伤口及感染程度，上述多种临床DFU相关分级系统可作为临床决策及下肢血运重建方案的依据。

DFU常涉及多发及多节段血管病变，常累及膝下胫腓动脉。我国第五版《糖尿病足介入综合诊治临床指南》中推荐血管腔内治疗为膝下动脉病变的一线治疗方案，基本目标是恢复至少一条向足部的通畅的动脉血流路径。根据缺血疼痛和溃疡坏死病灶所在区域选择目标血管，争取恢复其直接供血路径。若直接恢复血供失败，足底动脉环路技术可建立靶区的间接血供通路。对于主髂动脉、股腘动脉病变常将TASC Ⅱ分期系统作为诊疗决策的依据。

对于有长段闭塞性病变，且自体静脉导管（如大隐静脉）功能良好患者，旁路移植可能是更好的选择，对于DFU患者，人工血管旁路移植术的疗效不如静脉导管^［20］。

没有足够临床证据决策采取血管腔内介入、开放手术还是杂交技术进行下肢血运重建时，治疗策略应个体化制定，如PAD 的形态分布、自体静脉的可用性、患者合并症以及术者诊疗经验。高手术风险-获益比的患者应尽量避免血运重建治疗，清创或联合截肢/趾术，规划DFU术后伤口管理可能会给患者带来最大生存及经济获益。

2.清创：糖尿病足反复受压会导致胼胝体形成。浅表溃疡清创或选择性锐性清创的清创形式清除坏死和角化过度组织，可促进溃疡愈合。深部伤口尤其累及骨组织者需要更积极的清创，必要时需要联合截肢/趾术。一项关于标准化伤口护理方案的综合多学科团队10年的回顾性研究发现，通过有效、及时的清创，糖尿病足患者的截肢率下降^［21］。

伤口敷料可提供保护性屏障，促进溃疡周围渗出物的吸收。临床工作中，关于创面辅料的“干”和“湿”问题不尽相同，文献中并没有足够证据表明“湿”敷料比“干”敷料对促进创面的愈合更有效，但也没有证据支持“湿”敷料比“干”敷料增加感染风险^［22］。不建议应用附有抗生素涂层的敷料来达到促进溃疡愈合的目的。在病变部位未获得有效血流供应之前，无论局部还是系统应用过抗生素，局部感染情况并不能得到有效控制或缓解。

伤口负压治疗主要是通过密封真空清除伤口液体，改善组织灌注以促进肉芽组织的形成，成为治疗DFU的一种越来越常见的方法，与传统的纱布敷料治疗溃疡相比，伤口负压治疗通常治疗时间更短。然而，一项基于加拿大的循证医学研究显示，负压伤口治疗和标准伤口护理在完成伤口闭合的时间上，差异无统计学意义（P=0.15）^［23］。

系统性高压氧治疗可提高临床愈合困难的DFU愈合率，可作为初始或辅助性治疗手段，但IWGDF并不推荐溃疡局部高压氧治疗。另外，溃疡局部应用生长因子、自体血小板凝胶等促进细胞、肉芽生长的相关措施也不推荐纳入DFU患者局部伤口管理策略。

目前国际上已经开展的DFU的细胞治疗方案主要为内皮祖细胞和间充质干细胞移植。内皮祖细胞可促进溃疡局部的血管新生以及损伤血管的修复，增加局部血运，而间充质干细胞可定向分化为内皮细胞，同时可分泌多种血管生长因子，促进病变局部的血管新生。