复杂腹主动脉瘤（cAAA）因其解剖特点常不能采取常规EVAR进行治疗，以往更多依赖开放手术（OSR）解决。随着腔内治疗技术和理念的不断发展，腔内治疗技术包括烟囱支架技术、开窗支架技术和分支支架技术等成为治疗cAAA的研究热点。从现有的研究结果来看，EVAR和OSR在治疗cAAA方面的优劣比较尚无明确定论。目前普遍认为EVAR在围术期并发症发生率和死亡率方面有更好的结果，但其术后内漏、重建分支血管术后闭塞等情况仍有待探索及改进，远期效果相对于OSR而言尚存在争议。对于瘤颈严重扭曲、分支血管解剖异常等特殊情况，传统OSR仍然无可取代。随着技术和新器材的探索和进步，腔内治疗将继续是研究的热点，cAAA的治疗理念亦会不断更新。
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腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科的常见疾病。首例 AAA 切除及移植物替换在1951 年由Charles Dubost完成［1］；之后Michael DeBakey完成了AAA切除及涤纶血管替换术［2］，并成为AAA 开放手术（open surgical repair，OSR）的标准术式。EVAR于1991年由Parodi等［3］首次报告，并在此后的三十多年中不断发展完善，逐渐成为AAA的主要治疗方式。但是，常规EVAR存在一定的局限性，对于瘤颈过短、迂曲严重、累及重要内脏动脉分支等解剖条件异常的复杂腹主动脉瘤（complex abdominal aortic aneurysm，cAAA），以往更多依赖OSR解决。一般而言，cAAA包括近肾腹主动脉瘤（justarenal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）、肾旁腹主动脉瘤（perirenal abdominal aortic aneurysm，PRAAA）和肾上腹主动脉瘤（suprarenal abdominal aortic aneurysm，SRAAA）等［4］。随着腔内技术理念和器材的快速发展，尝试用于cAAA治疗的腔内技术亦越来越多，包括烟囱支架技术、开窗支架技术和分支支架技术等向近心端增加锚定区长度的方法，为无法耐受OSR的患者提供微创腔内治疗的可能性。
由于cAAA的复杂性，其治疗在过去以OSR为主。虽然近年来使用各种腔内技术配合EVAR对cAAA进行治疗的尝试亦逐渐增加，但腔内治疗的各种术后并发症问题较多，因此OSR依然是目前必不可少的治疗方法之一。cAAA的OSR治疗包括高位的主动脉阻断以及AAA切除加人工血管间置移植术，且经常要同时行内脏动脉的重建，甚至术中还可能需要建立单支或多支的临时转流以保证主动脉阻断期间的内脏供血。从技术上而言，cAAA的OSR比常规肾下型AAA要复杂，治疗策略更多变，而围术期的并发症发生率和死亡率亦相对较高。据统计，非破裂性PRAAA的手术相关死亡率高达2.9%，而需要进行腹腔干上方高位阻断的病例，如PRAAA以及Ⅳ型胸腹主动脉瘤等，死亡率甚至高达1.8%~13.4%。一项纳入957例cAAA患者的回顾性研究显示，OSR治疗JRAAA术后30 d的死亡率为4.6%，SRAAA死亡率为9.5%，Ⅳ型胸腹主动脉瘤死亡率为14.7%，而接受EVAR患者术后30 d总死亡率仅为3.7%［5］。
尽管OSR围术期死亡率相对较高，但对于SRAAA和Ⅳ型胸腹主动脉瘤等复杂病变，在腔内技术尚未成熟甚至存在禁忌证的情况下，OSR依然是可靠的选择。但基于手术的复杂程度、患者的耐受程度等因素，临床上应该更严格地把握手术适应证；与此同时，外科医师也应根据自身的手术掌握程度慎重选择治疗策略。然而有报告指出，美国2013年针对AAA的OSR数量比2003年下降了约80%［6］。如何让外科医生在腔内治疗被越来越广泛应用的情况下获得足够的OSR机会，培养其实施OSR的能力以便在需要时能够安全完成这些高危手术，也是未来血管外科面临的一个重大挑战。
EVAR具有创伤小、操作简易等优势，在瘤颈足够长的肾下型AAA中已被广泛应用，特别是对于存在伴发疾病（如冠心病、脑血管病和糖尿病等）较多的患者，可减少术后并发症的发生风险。目前，EVAR术后危险因素的发现和检测已积累了一定的经验［7］。但由于近端锚定区不足以及累及内脏分支动脉等问题，EVAR的标准术式并不能满足cAAA的治疗。随着腔内技术的不断进步和器材的不断研发，烟囱技术、开窗技术、分支支架技术以及各种新型组合技术都被用于cAAA腔内治疗的尝试，其临床结果也获得越来越多的报道和评价。
平行支架技术是在主动脉腔内治疗中，主体支架必须在覆盖重要内脏动脉以上水平释放时，为保障分支动脉的血运而在主动脉及支架主体之间植入与主体支架平行走行，而远端定位于内脏动脉内的裸支架或覆膜支架技术。根据支架开口的位置、平行支架和主体支架在血管中的关系，平行支架技术大致可分为烟囱技术、潜望镜技术和八爪鱼技术等。
2003年，烟囱技术首次被提出用于治疗肾下型AAA［8］，至今对其技术优劣的研究已相对清晰。2019年欧洲血管外科学会的指南推荐，近端锚定区大于15 mm、主体支架放大率30%、烟囱支架重建不超过2支内脏动脉时，可获得最佳的治疗效果［4］。由于支架之间存在缝隙，实施烟囱技术时主体支架与血管壁之间的贴附受影响，会增加术后发生Ⅰa型内漏的机会。Taneva等［9］的研究收集了67例使用烟囱支架技术治疗SRAAA的病例，2年的随访结果显示Ⅰa型内漏的发生率约为13.4%。另一项研究使用Nellix支架（美国Endologix公司）进行烟囱技术治疗，2年的随访结果报告近1/4的患者观察到5~9 mm的支架移位［10］。由此可见，烟囱支架并不能作为cAAA的完美解决方案，但对于不能耐受长时间手术的高风险患者或症状性动脉瘤等急诊患者，由于其操作相对简单易行，仍然是可考虑的治疗策略之一。
潜望镜技术在原理上与烟囱技术相似，一般在延长远端锚定区时使用，通过远端并行支架反向血流向目标分支内脏动脉供血［11］。有研究对潜望镜技术进行系统评价，报告术后30 d死亡率为3.4%，术后再干预率为1.7%［12］。由于目前潜望镜技术治疗cAAA的报道有限，其有效性、安全性及使用指征仍有待明确。
八爪鱼技术由Kasirajan［13］于2011年报道，其原理与平行支架和三明治技术相似，通过多个并行支架及主体支架进行组合，向上增加锚定区减少Ⅰa型内漏的发生，重建被主体支架所覆盖的内脏分支动脉。但八爪鱼技术的操作复杂，耗时较长，并行支架增加的同时也增加了支架内漏、支架内狭窄甚至闭塞的风险。此外，由于支架覆盖距离长，所影响的脊髓动脉较多，也增加了术后不同程度截瘫的可能。因此，此技术多于无法耐受OSR、急诊胸腹主动脉瘤等情况下使用。
开窗支架技术是指通过在主动脉支架的覆膜结构上制造“窗口”，并经此通道重建内脏动脉，其对病变的解剖条件要求较高，较适用于重建解剖形态较好的内脏动脉。Browne等［14］于1999年首次报道应用开窗支架治疗JRAAA，近年来已逐渐成为cAAA腔内治疗的主流方法，总体成功率较高，远期预后较好，其适应证包括短瘤颈（瘤颈长度为4~9 mm）AAA、JRAAA和PRAAA。
需要注意的是，并非所有的cAAA都适合开窗技术。如果主动脉严重迂曲，则内脏动脉开口与主动脉对位较困难。开窗技术原则上要求近端瘤颈成角<45°，且无明显附壁血栓和钙化。此外，与常规EVAR相比，开窗技术对入路的要求更高，需要直径更大、更健康的血管入路。这不仅仅是为了方便送入主动脉支架系统，同时也是因此其需要一定空间来进行反复定位，以便能与靶血管准确对位。内脏靶血管的形态也需要适合覆膜支架植入，若靶血管直径过小（<4 mm）、广泛动脉硬化、过早分叉或与主动脉夹角过于锐利等，都会导致覆膜支架植入困难，不适合开窗技术［14］。超适应证应用开窗技术，可能会增加手术风险并影响预后，因此术者应严格把握手术适应证，具备较丰富的常规EVAR经验，并在术前及术中准确评估瘤体与分支血管的相对关系，才能获得满意的效果。
目前，国内能应用的商业化开窗支架只有Zenith支架系统（美国Cook公司），由于支架系统需定制，等待时间较长，且最多只能开两个窗和单一直径的开槽设计等特点限制了其应用，有2/3的cAAA患者并不适合该支架。除定制支架外，对现有主动脉覆膜支架进行改造，如术中对主动脉覆膜支架行预开窗、开槽等也是目前临床上被广泛采用的方法之一，其适用范围更广，弥补了定制支架的不足，使开窗技术的适应证得到进一步扩展。罗光泽等［15］报道台上预开窗治疗累及内脏动脉胸腹主动脉病变的近中期结果，结果显示器械释放成功率为97.1%，术中发生Ⅰb型内漏1例，Ⅲ型内漏1例，并发症发生率为5.8%，无术中死亡病例；术后30 d死亡率为2.9%，新发并发症发生率14.7%，包括Ⅱ型内漏1例，Ⅱ型合并Ⅲ型内漏2例，肾功能不全2例；随访至12个月时新发非主动脉原因死亡1例，总死亡率为5.9%，新发并发症发生率为4.3%，包括右侧副肾动脉闭塞1例；随访至24个月时无新发死亡病例，新发并发症发生率为11.1%，包括Ⅰb型内漏1例，临床驱动的靶病变再手术率为11.1%。杨光敏等［16］报道术中预开窗或分支技术治疗29例胸腹主动脉瘤患者的临床资料，结果显示内脏分支动脉重建技术成功率为98.9%，无围术期死亡或脊髓缺血发生，随访（10.8±1.3）个月时复查CTA提示各分支动脉通畅。这些研究的初步结果都支持预开窗技术为累及内脏动脉的cAAA提供了一种可行的选择，但其远期结果还需要更多数据的支持。不过，由于开窗技术在一定程度上破坏了主动脉覆膜支架的完整性，且还没有形成固定模式及被广泛认可的术式。
分支支架技术是通过在主体覆膜支架上编织额外的小覆膜支架，可通过其进入肾动脉或其他内脏动脉。Sweet等［17］首先报道应用分支支架技术治疗胸腹主动脉瘤。与开窗技术不同，分支支架要求瘤腔内有较足够的空间以容纳主体及分支，并供分支支架完全展开，一般适用于胸腹主动脉瘤。目前商业化的多分支支架如Zenith t-Branch支架（美国Cook公司）已在国外应用，其他分支支架如国产原创的G-Branch支架（深圳先健科技公司）都在临床试验性应用阶段。
分支支架适用于累及范围更广的胸腹主动脉瘤，这意味着需要覆盖较大范围的主动脉节段，理论上有更高的脊髓缺血风险。Eleshra等［18］报道了应用t-Branch支架治疗100例胸腹主动脉瘤患者的研究，结果显示择期组、亚急诊组和急诊组的技术成功率分别为97%、98%和95%，术后30 d死亡率分别为7%、16%和24%。目前国内尚无法进行多分支支架的正式临床应用，但有医生应用自制分支支架治疗胸腹主动脉瘤，且已有不止一款国内自主研发的分支支架进入临床试验阶段。
分支支架分为外分支支架和内嵌式分支支架，其中外分支支架需要较大的瘤腔提供一定的空间，而内嵌式分支支架则可在空间较小的情况下实施，但如果内嵌分支过多也可能会影响主体血流。内嵌式支架结合外分支支架则兼具二者的特点，适用于部分解剖更复杂的AAA患者。G-Branch支架采用内嵌与外分支支架结合的混合分支设计，拓宽了器材的解剖适应证，目前正处于临床试验阶段。
随着腔内技术的进步，越来越多的cAAA可采用不同的腔内技术来解决，也不可避免地会和OSR进行比较，但目前的报告并不一致。Ultee等［19］的对比分析显示，EVAR组和OSR组围术期死亡率分别为3.4%和6.6%（P=0.038），术后急性肾损伤发生率分别为2.3%和9.5%（P<0.001）；与EVAR相比，OSR是术后30 d死亡率［比值比（odds ratio，OR）=2.2，95%CI：1.1~4.4］、肾功能恶化（OR=4.8，95%CI：2.2~10.5）和任何并发症（OR=3.7，95%CI：2.5~5.5）的独立预测因素。Davis等［20］回顾性分析了589例cAAA患者的治疗结果，发现相较于开窗技术，OSR有更高的术后30 d死亡率（2.9% 比 10.7%，P<0.001）、需要透析比例（11.3% 比1.8%，P<0.001）、术后肺炎发生率（6.8% 比 0.3%，P<0.001）和输血需求（39.4% 比 10.4%，P<0.001）。Deery等［21］分析了116例cAAA患者，结果显示OSR和开窗技术的围术期死亡率和主要并发症发生率差异无统计学意义。此外，有几项欧洲的临床试验也显示应用开窗技术治疗cAAA较传统的OSR有更低的死亡率。
以上研究多为回顾性研究，大部分结果都偏向于EVAR治疗cAAA可获得较满意的围术期结果。但需要注意的是，这些数据亦可能是选择性偏移所造成的。毕竟对于解剖条件复杂的cAAA而言，可能会由于不适合EVAR而选择OSR治疗，从而增加了OSR的手术难度；而对于身体情况较差、不能耐受OSR的患者，则更多地采用各种腔内治疗手段，从而影响中远期生存率情况。目前关于两种治疗手段的远期预后、分支支架再狭窄等问题的研究数据仍有限。Deery等［22］的队列研究显示，cAAA患者在行OSR后有较高的长期生存率，1年生存率为91%，5年生存率为79%。这提示我们需克服选择性偏倚的因素，更客观地对OSR和EVAR进行比较分析。未来可能需要进行Meta分析甚至RCT研究以给出证据级别更高的结果，两者远期结果的对比亦有待进一步的报道。
综上所述，在cAAA治疗策略的选择中，OSR技术相对成熟；但EVAR在近年来快速发展，耗材和治疗理念均在不断改进，围术期结果存在明显优势，死亡率和并发症发生率也均优于OSR。然而，EVAR远期并发症的发生和处理仍是挑战，特别是内漏发生和支架内闭塞等情况。同时，EVAR在部分特殊解剖结构的cAAA治疗中仍存在使用限制。因此，OSR目前仍然是治疗cAAA的必要保障。现阶段EVAR尚不能完全取代OSR，二者还将并存且互相补充。在腔内治疗飞速发展的今天，如何保证OSR技术的传承和进步同样重要。随着技术的不断进步和腔内器材的更新迭代，微创的血管腔内治疗将继续是我们研究的热点，cAAA的治疗理念亦会不断更新。期待未来有更多的技术和临床证据出现，为cAAA的治疗带来更多、更好的治疗策略选择。
所有作者均声明不存在利益冲突
