患者1 女性，13岁，BMI 27.1 kg/m²。因“左下肢水肿2周”于2021年7月22日急诊入院。患儿2周前活动后左侧大腿疼痛、肿胀，无发热、喘憋。外院下肢静脉超声示左侧髂总、髂外、股总、股浅、腘静脉血栓形成。予皮下注射低分子肝素3 d，未缓解。体格检查：心率88次/min，血压133/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，左下肢明显增粗。实验室检查：D-二聚体 6.21 mg/L FEU，IgA 4.35 g/L，血沉 34 mm/h，心肌酶、抗凝血酶Ⅲ、蛋白S/C、ANA/ENA以及心磷脂抗体均为阴性。CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）示左下、右上、右下肺动脉充盈缺损，右心左心比0.89。

遂于2021年7月22日急诊行肺动脉导管溶栓+下腔静脉滤器置入+髂股静脉血栓清除术（图1）。DSA见右侧髂静脉血栓延续至下腔静脉，选右侧颈静脉入路；双侧肺动脉主干经猪尾导管分别予尿激酶行导管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT），左侧5万U，右侧10万U；下腔静脉肾下段放置下腔静脉滤器；分别经左侧腘静脉及右侧股静脉入路，行左侧髂-股静脉、右侧髂静脉及下腔静脉AngioJet药物机械血栓清除治疗（pharmacomechanical thrombectomy，PMT），应用尿激酶左下肢10万U，右下肢5万U；PMT后DSA造影见左侧髂静脉血流恢复，大量附壁血栓，下腔静脉滤器下方未见充盈缺损。术后予低分子肝素（8000 IU，每12 h 1次）皮下注射，左侧足背浅静脉留置针予尿激酶30万U/d，使用3 d，术后恢复良好，于2021年7月28日出院。

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图1

患者1术中和术后影像图：猪尾导管于右侧肺动脉（1A）及左侧肺动脉（1B）行CDT；1C为经右侧颈静脉入路置入下腔静脉滤器；1D~1F为于右髂、左股浅、左髂静脉内行AngioJet PMT；1G为左侧髂静脉AngioJet PMT治疗后血流通畅，可见附壁血栓；1H~1J为术后1个月DSA造影见双侧肺动脉内血栓消失（1H）、右侧髂静脉、下腔静脉内血栓消失（1I）、左侧髂静脉血栓复发及闭塞（1J）

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注：CDT为导管溶栓术；PMT为药物机械血栓清除

图1

患者1术中和术后影像图：猪尾导管于右侧肺动脉（1A）及左侧肺动脉（1B）行CDT；1C为经右侧颈静脉入路置入下腔静脉滤器；1D~1F为于右髂、左股浅、左髂静脉内行AngioJet PMT；1G为左侧髂静脉AngioJet PMT治疗后血流通畅，可见附壁血栓；1H~1J为术后1个月DSA造影见双侧肺动脉内血栓消失（1H）、右侧髂静脉、下腔静脉内血栓消失（1I）、左侧髂静脉血栓复发及闭塞（1J）

出院后口服利伐沙班15 mg，2次/d，3周后改为20 mg，1次/d。术后1个月复查，患儿左下肢肿胀较前稍有缓解，无胸闷憋气、咳嗽咯血，D-二聚体 1.02 mg/L FEU。于2021年8月17日行下腔静脉滤器取出术。DSA示肺动脉、右侧髂静脉未见血栓；左侧髂静脉血栓形成闭塞。与家属充分沟通后，要求保守观察，择期左侧髂静脉PMT、球囊扩张、支架植入治疗。于2021年8月18日顺利出院，建议延长利伐沙班口服抗凝时间（>3个月）。

患者2 男性，12岁，BMI 41.8 kg/m²。因“左下肢肿胀1周”于2021年8月9日急诊入院。患儿1周前左下肢进行性肿胀，站立不稳，行走时疼痛，无发热、喘憋。1 d前肿胀明显，外院下肢静脉超声示左侧股浅静脉远端、腘静脉血栓形成。2周前因“肥胖、高血压”行腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除术，病理学检查示为肾上腺皮质腺瘤，术后口服氢化可的松10 mg（早）-10 mg（中）-5 mg（晚）/d激素替代治疗，下地活动较少。体格检查：心率82次/分，血压125/78 mmHg，双肺呼吸音清，腹部可见紫纹，左下肢肿胀。D-二聚体 20.88 mg/L FEU。下肢静脉超声示双侧髂静脉、右下肢静脉血流通畅。左侧股浅静脉近段至腘静脉血栓形成，左侧股总、股浅起始段、大隐、小隐静脉腔内未见异常回声。CTPA示双侧肺动脉未见充盈缺损。

遂于2021年8月9日急诊行下腔静脉滤器置入+髂股静脉血栓清除术（图2）。经右侧股静脉入路于下腔静脉肾下段放置下腔静脉滤器；经左侧腘静脉入路，行左侧髂-股静脉AngioJet PMT，应用尿激酶20万U；术中见左侧股浅静脉血栓疏松，极易脱落至左侧髂静脉、下腔静脉滤器下方，术中指氧监测一过性下降至68%，5 min内自行缓解。术后予低分子肝素（8000 IU，每12 h 1次）皮下注射。于2021年8月16日出院。

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图2

患者2术中影像图：2A为经右侧股静脉入路置入下腔静脉滤器；2B为左侧股静脉AngioJet药物机械血栓清除治疗；2C为下腔静脉滤器捕获抽栓过程中脱落的血栓

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图2

患者2术中影像图：2A为经右侧股静脉入路置入下腔静脉滤器；2B为左侧股静脉AngioJet药物机械血栓清除治疗；2C为下腔静脉滤器捕获抽栓过程中脱落的血栓

出院后口服利伐沙班，用量同患者1。术后1个月复查，左下肢肿胀较前明显缓解，无胸闷憋气、咳嗽咯血，D-二聚体 0.03 mg/L FEU。于2021年9月18日行下腔静脉滤器取出术，DSA示左侧髂-股静脉及下腔静脉滤器下方未见血栓，顺利拔出下腔静脉滤器。于2021年9月19日顺利出院延长利伐沙班服务时间。

患者3 女性，13岁，BMI 28 kg/m²。因“左下肢肿痛1 d”于2021年8月24日急诊入院。患儿1 d前患儿出现左下肢肿胀伴疼痛，无发热、喘憋。既往患儿鞍区肿瘤，1年前、5个月前分别行2次手术切除，病理学检查示混合生殖细胞瘤，2周前完成第4次化疗。术后规律口服醋酸去氨加压素（弥凝）、氢化可的松、左甲状腺素钠。患儿左眼无视力，尿量正常，近期卧床、进食水较少。体格检查：心率130次/分，血压105/ 65 mmHg，指氧监测：90%（未吸氧下），100%（吸氧，2 L/min）。双肺呼吸音粗，左下肢轻度增粗。实验室检查：D-二聚体 4.95 mg/L FEU，血红蛋白 95 g/L，白细胞 8.47×10⁹/L。下肢静脉超声示左侧股总及大隐静脉血栓形成。CTPA见左下、右上、右下肺动脉栓塞，右心左心比1.01（图3A、3B）。

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图3

患者3术前、术中影像图：3A为CTPA见左下、右上、右下肺动脉栓塞；3B为CDPA示右心左心比1.01；3C为左侧肺动脉行CDT治疗；3D为右侧肺动脉行AngioJet PMT治疗；3E为下腔静脉血栓延伸至肾静脉水平，于下腔静脉肾上段放置下腔静脉滤器

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注：CDPA为CT肺动脉造影；CDT为导管溶栓术；PMT为药物机械血栓清除

图3

患者3术前、术中影像图：3A为CTPA见左下、右上、右下肺动脉栓塞；3B为CDPA示右心左心比1.01；3C为左侧肺动脉行CDT治疗；3D为右侧肺动脉行AngioJet PMT治疗；3E为下腔静脉血栓延伸至肾静脉水平，于下腔静脉肾上段放置下腔静脉滤器

遂于2021年8月24日行肺动脉血栓清除+下腔静脉滤器置入术（图3C、3D）。经右侧股静脉入路，DSA见左侧髂静脉血栓延续至下腔静脉，近端位于肾静脉水平；下腔静脉肾上段放置下腔静脉滤器（图3E）；左侧肺动脉主干经猪尾导管予尿激酶5万U行CDT治疗，右侧肺动脉主干予尿激酶15万U行AngioJet PMT，AngioJet治疗期间出现一过性血压下降，收缩压<90 mmHg，3 min后缓解，指氧监测平稳；复造影见右侧肺动脉血流未见明显改善；下腔静脉肾下段尝试AngioJet PMT，血压下降明显，收缩压<70 mmHg，5 min后自行缓解；中止手术。术后入ICU，予普通肝素钠静脉泵入抗凝治疗，维持部分凝血活酶时间50~70 s。术后1周患儿D-二聚体呈一过性升高后稳步下降的典型溶栓曲线（9.9 mg/L ->8.11 mg/L ->3.33 mg/L ->1.48 mg/L ->0.98 mg/L），复查CTPA和CT静脉造影示肺动脉及下腔静脉血栓未见明显变化。患儿术后因垂体疾病尿量控制困难，2021年8月30日出现急性心功能不全、双下肺不张和坠积性肺炎，于2021年9月6日死亡。

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表1

AngioJet PMT治疗青少年VTE病例文献汇总

表1

AngioJet PMT治疗青少年VTE病例文献汇总

文献	性别	年龄 （岁）	BMI （kg/m2）	发病 时长	PE	DVT	AngioJet PMT 部位	术后 抗凝	血栓清 除效果
Akam-Venkata等，2019［8］	男	16	22.8	15 h	双侧	-	双侧肺动脉	-	清除
Qureshi等，2016［9］	-	14	-	1 d	-	右侧股静脉	右侧股静脉	是	清除
Menon等，2008［10］	男	11		-	左侧	-	左侧肺动脉	-	清除
	男	18	-	-	左侧	-	左侧肺动脉	-	清除
Sur等，2007［11］	男	10	-	3 h	双侧	右髂-股静脉	双侧肺动脉	VKA	清除

注：-为文中未提及；BMI为身体质量指数；VTE为静脉血栓栓塞症；DVT为深静脉血栓形成；PMT为药物机械血栓清除治疗；VKA为维生素k拮抗剂

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）与肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是急性非预期死亡的重要原因^［1］。儿童总体VTE发生率较成人（5.6~16/10，000人）低，仅约0.07~0.14/10，000/人，但在住院儿童患者中，VTE 发生率高达58/10 000人^［2］。儿童VTE的年龄分布呈现双峰状^［3］，最突出的高峰是1岁以内，约占儿童VTE 的20%，主要与深静脉置管、心脏手术等操作相关；第二高峰期是11~18岁，约占儿童VTE 的50%，主要与创伤、激素水平、肿瘤、遗传因素、肥胖等相关。东亚的各项统计均显示，儿科患者总体及各年龄段VTE发生率均在逐年上升^{［4, 5］}。目前WHO将青少年时期定义为10~19岁。由于缺少青少年VTE相关研究，青少年VTE易被临床医师忽视，需引起重视。

儿童VTE 危险分层所涉及的危险因素有中心静脉导管、外源性雌激素、制动、炎症性疾病、下肢创伤、肥胖、既往VTE 病史、感染、恶性肿瘤、脊髓损伤、血栓形成倾向、烧伤、心脏疾病、VTE 家族史、下肢手术、机械通气、肾病综合征、妊娠、重症监护、门冬酰胺治疗、心肺复苏、高渗治疗、强心治疗、格拉斯哥昏迷评分低、大手术、肠外营养、住院时间延长，镰刀型细胞病、类固醇治疗^［6］。本组患者，1例超重，2例肥胖，均存在BMI过大因素。患者1虽无既往病史，无红斑、皮疹、血尿、不明原因发热等不适，但存在血沉、IgA升高，需警惕炎症性疾病，定期复查自身免疫指标。患者2与患者3均有肿瘤手术病史。患者2良性肿瘤已完全切除，术后1周出现下肢肿胀，考虑DVT与手术应激、术后卧床及类固醇治疗相关；患者3为恶性肿瘤，2次术后，最近一次化疗距本次下肢肿痛2周，同时患者左侧股总-髂静脉血栓，而术中超声见左侧股浅静脉血流通畅，结合溶栓治疗效果不佳，患者可能因手术应用左侧股静脉行深静脉置管存在陈旧性血栓，本次发病可能为急性加重。

笔者以”AngioJet”与（“儿童”或“青少年”）为检索词，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库中检索中文文献，以（“AngioJet”OR“rheolytic”）AND（“adsent” OR “pediatric” OR “child”）为检索词在Pubmed /OVID数据库中进行检索，共检索出患者年龄（10~19岁）及血栓部位（肺动脉、下腔静脉、下肢静脉）相关文献4 篇，均为英文文献^{［7, 8, 9, 10］}。符合要求的患者5例。发病年龄10~18岁，中位年龄14 岁，均在血栓部位采用AngioJet PMT，血栓均消失或缩小，无患者死亡。

AngioJet PMT治疗成人VTE的有效性与安全性已被充分讨论^［11］。虽然美国血液病学会2018指南并不推荐儿科VTE治疗应用下腔静脉滤器置入及血栓清除治疗^［2］，但通过本中心3例以及检索到的5例患者的资料回顾，均可以看到AngioJet PMT治疗青少年VTE的临床可行性与血栓清除成功率。患者1与患者2的髂-股静脉DVT行AngioJet PMT，均在术后即刻达到了血流复通的效果。患者1术后1个月复查左髂静脉血栓复发、再闭塞，可能与其左侧髂静脉受压（Cockett综合征）及附壁血栓残留相关，青少年患者应用髂静脉支架时机也需要进一步深入探讨。患者2血栓新鲜疏松，术中出现血栓脱落至下腔静脉，为下腔静脉滤器所捕获，更凸显了下腔静脉滤器置入的必要性，目前缺乏儿科专用下腔静脉滤器，本组3例青少年患者应用成人下腔静脉滤器均未出现滤器无法充分展开的问题。

大面积PE指PE合并持续低血压（收缩压<90 mmHg持续15 min或者需要升压药物维持），次大面积PE指PE引起右心扩张或功能不全但不合并低血压。儿科PE患者因临床关注度不高，往往发现时即病情较重，病死率高达26%^［12］。多中心前瞻性研究PERFECT验证了CDT治疗急性大面积及次大面积PE的有效性，但出于安全考虑该研究并未纳入AngioJet PMT治疗急性大面积PE。患者3入院时心率130次/分，血压105/65 mmHg，右心左心比增大（1.01），不除外存在循环不稳定情况。在AngioJet PMT过程中，即便仅进行尿激酶喷注而不是进一步负压抽栓，也出现了收缩压一过性下降的情况，同时患者基础疾病较多，给术后呼吸循环恢复和呼吸机脱机带来了隐患。朱秋皎等^［13］新近报道了一例行CDT成功抢救4岁大面积PE男童的病例。患者1在双侧肺动脉行CDT治疗也获得了满意的血栓清除效果。青少年PE在肺动脉行AngioJet PMT需谨慎评估循环风险，对大面积PE患者行CDT治疗不失为相对保守的稳妥选择。

VTE行AngioJet PMT后，仍需进行充分的抗凝治疗，低分子肝素与维生素k拮抗剂的应用在儿科患者中并不便利。新型口服抗凝药Xa因子抑制剂利伐沙班，已完成Ⅲ期临床研究EINSTEIN-JUNIOR，其VTE复发和出血事件风险均与标准治疗相似，但利伐沙班血栓负荷恢复正常的比例显著高于标准治疗，利伐沙班在儿童及成人中显示了一致的疗效和安全性^［14］。魏萌等^［15］将利伐沙班用于1 例7 岁骨肉瘤男童经外周静脉置入中心静脉导管相关左上肢肱静脉血栓的抗凝治疗，临床安全、有效。患者1与患者2均在术后应用利伐沙班抗凝治疗，获得了良好的抗凝效果，通过评估其血栓复发风险，均建议延长抗凝疗程（>3个月）。

综上所述，AngioJet PMT治疗青少年VTE，尤其是髂-股静脉DVT，配合下腔静脉滤器，具有其安全性与有效性。在治疗青少年PE方面，需根据血流动力学、既往病史情况谨慎选择，急性大面积PE可考虑经猪尾导管行CDT治疗。