近年来，随着腔内技术与器械发展，临床中各项指南推荐主髂动脉闭塞性病变（aortoiliac occlusive disease，AIOD）倾向于首选腔内微创治疗^{［1, 2］}。腔内微创治疗由于比外科手术具有更低的死亡率和住院时间，同时拥有较好的远期通畅性而获得首选方案选择。在这类疾病中，主髂动脉开口性病变以及累及腹主动脉下段的第2版泛大西洋协作组织共识（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Ⅱ，TASCⅡ）C和D型主髂动脉病变的腔内治疗是当前的热点和难点。其中选择支架的精准定位治疗主髂动脉开口性病变，需要对支架定位极度精准以减少支架对正常侧髂总动脉血流影响，同时全覆盖病变。另一方面，通过双侧髂总动脉支架的对吻（Kissing）技术可避免上述技术问题，且有较好的远期疗效，也成为复杂AIOD的常用技术，然而深入研究发现对吻支架形态并未恢复生理主髂动脉血流状态，从而存在远期通畅性不佳的预后^{［3, 4］}。因此，2013年Goverde等^［5］首次提出主髂动脉分叉部覆膜支架重建术（covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation，CERAB）治疗主髂动分叉部病变，随后逐渐在国外临床中报道，其特性就是腹主动脉段和双侧髂总动脉植入球扩覆膜支架修复主髂动脉狭窄或闭塞性疾病。本文将对CERAB技术在AIOD中的技术要点、优势、有效性和安全性进行评估，以诠释该技术的疗效。

CERAB技术是针对累及单侧或双侧的髂总动脉开口处甚至腹主动脉的主髂动脉狭窄或闭塞性病变。开通主髂动脉病变后，利用3枚球扩覆膜支架完成病变治疗。技术要点分解为：（1）首先位于腹主动脉下段释放一枚支架，支架远心端与腹主动脉分叉距离15~20 mm；根据支架贴壁情况，可对腹主动脉段支架近心端进行支架后扩，远心端支架无需后扩，使得腹主动脉球扩覆膜支架形成上大下小的倒“锥形”；（2）根据双侧髂总动脉直径，选择匹配尺寸的球扩覆膜支架，在腹主动脉段支架的远心端内（“锥形”）行精准的Kissing释放；释放完成后，双侧髂总动脉支架进入腹主动脉段可以行Kissing的后扩张放大在腹主动脉段的髂动脉支架^{［5, 6］}。CERAB技术核心为选择球扩覆膜支架，利用球扩覆膜支架的后扩张放大效应，其中腹主动脉段支架的“锥形”构建和双侧髂动脉支架的腹主动脉段后扩张，这样可充分减少支架与血管间以及支架间的残腔；此外，球扩覆膜支架的精准定位，也为双侧髂总动脉支架的Kissing释放提供了保证。因此，自膨式覆膜支架原则上不能完全展示CERAB的特点和优势，但是根据病变特性可进行适当调整，将在后续分析。

Kissing支架技术是目前治疗复杂AIOD的常用技术，需要关注支架进入腹主动脉段后的情况，如支架构型、进入腹主动脉的长度、支架与腹主动脉之间的残腔（覆膜支架，图2A）以及支架与腹主动脉分叉处的血流瘀滞区（裸支架，图2B），都对重建后的主髂动脉血流动力学产生影响，从而影响支架的远期通畅性^{［3, 4，7, 8, 9］}。CERAB技术则能有效改善Kissing技术对血流影响的缺陷，尽量恢复主髂动脉生理血流状态，和正常人群有相似的壁面剪切力和剪切震荡指数^{［10, 11］}。前述已强调CERAB技术核心是选择球扩覆膜支架，优势在于：（1）支架后扩放大优势可以消灭支架与腹主动脉间残腔，确保腹主动脉下段三枚支架的残腔间隙最大限度地缩小，同时不存在腹主动脉分叉处的血流瘀滞区；（2）球扩覆膜支架的精准定位，容易确保腹主动脉段Kissing支架近端平齐释放；上述特性较好地克服了Kissing支架的弊端，因此CERAB技术能更好地恢复主髂动脉的血流状态^［12］。此外，球扩覆膜支架在行Kissing技术释放时，腹主动脉段的两支架流入道边缘可能对腹主动脉存在损伤风险，腹主动脉段的球扩覆膜支架对双侧髂总动脉的Kissing释放支架边缘有一定保护作用，因此CERAB技术在安全性方面也获得保证。目前该技术报道的3年一期通畅率达到82.1%，高于单纯的Kissing技术（76.6%）；同时并未发生腰动脉缺血、肠系膜下动脉缺血和臀肌缺血表现^［13］。另一方面，“一体式”覆膜支架因为具有恢复主髂动脉生理血流而应用于该类主髂动脉病变，但是目前“一体式”覆膜支架是以自膨覆膜支架为基础，其在抗严重钙化或者完全闭塞性病变方面，并无球扩覆膜支架的支撑力优势和覆膜部分皱褶不全展开的潜在风险，因此管腔获得率可能并无CERAB技术的球扩覆膜支架多，此外该类支架也是基于动脉瘤病变开发，因此CERAB技术与“一体式”支架的主髂动脉病变比较还需更多的临床数据支持^［6，14］。

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图2

对吻支架的残腔（覆膜支架）与血流瘀滞区（裸支架）图示

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图2

对吻支架的残腔（覆膜支架）与血流瘀滞区（裸支架）图示

2015年，Grimme等^［15］首次报道CERAB技术治疗103例主髂动脉病变患者的2年随访结果，1年和2年一期通畅率分别为87.3%和82.3%，二期通畅率均为95%，证实CERAB技术对于复杂主髂动脉病变的有效性和可行性。2017年一项包括130例CERAB病例的3年随访研究显示，其3年的一期通畅率、辅助通畅率和二期通畅率分别为82%、87%和97%^［13］。2021年一项单中心研究显示44例CERAB病例的5年一期通畅率、辅助一期通畅率及二期通畅率分别为83.3%、90.9%及95%，30 d死亡率为0%^［16］，均进一步显示该技术的安全性和有效性。

针对TASCⅡ C和D型的主髂动脉病变的治疗方式，包括腔内治疗（Kissing技术、CERAB技术及一体化支架技术）和外科开放手术。2020年一项综述报道了三种腔内技术治疗AIOD的疗效，包括CERAB组（n=130）、Kissing组（n=605）和一体化支架组（n=91），其中CERAB组的1年一期和二期通畅率分别为86%和97%，2年一期和二期通畅率分别为84%和97%，该通畅率优于Kissing组，稍低于一体式支架组^［6］。2021年一项单中心回顾性研究比较分析上述三种腔内治疗方式的5年随访结果显示，87例患者中，CERAB 26例，其3年一期通畅率和靶病变免再干预率均为100%，高于Kissing组（83.1%和82.5%）和一体支架组（92.3%和93.8%）^［17］。

2021年的一项针对主髂动脉TASCⅡ C和D型病变的Meta分析显示，纳入9 319例患者，分为标准腔内组（n=3 204，指除CERAB技术以外的腔内治疗）、CERAB组（n=240）和外科开放手术组（n=5 875），三组患者1年一期通畅率分别为90%、88%和96%，二期通畅率分别为96%、97%和97%；3年一期通畅率分别为78%、82%和93%，二期通畅率分别为93%、97%和97%^［18］。该研究结果显示CERAB技术比标准腔内技术（主要是Kissing技术）具有更良好的中期通畅率，且与外科开放手术相当。但是该CERAB组研究样本量上不如其他组，同时因为研究随访结果尚未有5年期报道，因此远期疗效有待进一步总结。结合上述单中心5年报道，CERAB技术的5年一期和二期通畅率均比Kissing支架高（83.3% 比 71%，95% 比 89%），较外科开放手术一期通畅率稍低（83.3% 比 88%），且二期通畅率相当（95% 比 95%）^［16］。

综合当前研究，目前关于CERAB技术的报道有314例患者，其近远期通畅率均较Kissing支架优秀，与一体式支架不分伯仲，稍逊于外科开放手术^［19］，因此作为微创腔技术在AIOD病变中安全、有效，值得推荐并扩大应用。

进一步，上述CERAB的Meta分析结果显示，CERAB技术组的30 d死亡率为0%和30 d并发症发生率为10%，均明显低于标准腔内组和外科开放组，总体显示CERAB技术的安全性^［18］。事实上，CERAB技术具有其他腔内治疗的共同并发症：（1）穿刺点并发症：由于球扩覆膜支架相对于自膨覆膜支架的输送鞘更小，目前我国上市的Lifestream（美国BD公司）和VBX支架（美国Gore公司）最大均是8 F鞘，因此穿刺点并发症相对更少，这是腔内治疗的常见并发症。但是对于AIOD病变，面对需要减容或者累及股动脉病变时，外科显露股动脉仍旧是有效手段，也能降低股动脉穿刺点并发症。（2）支架变形或狭窄引起血栓形成：由于球扩覆膜支架的形态受球囊和外力影响，报道病例2例，但诊断明确后重新球囊修复均可获得良好效果^［13］。（3）支架移位：1例较明确的CERAB腹主动脉段主体支架移位报道^［13］。对于CERAB技术而言，由于目前我国现有的球扩覆膜支架腹主动脉段最大后扩到16 mm，因此腹主动脉直径超过16 mm不推荐标准的CERAB技术^［17］，腹主动脉段支架容易移位，此时可以选用腹主动脉更大尺寸的自膨覆膜支架再连接双侧髂总动脉的球扩覆膜支架完成改良的CERAB技术。另外支架的后扩放大可能也是移位因素，后续进一步分析。（4）血栓挤压并发症：de Cort等^［16］报道了2例血栓挤压导致的肾动脉栓塞和腘动脉栓塞。通常发生在血栓负荷病变重的情况下，由于球扩支架释放，可能将血栓从支架与血管间挤压到支架外，引起肾动脉栓塞以及远端动脉栓塞。因此，面对AIOD血栓负荷重的病例，建议选择各种减容方式。（5）目前尚未发现臀肌缺血、脊髓缺血以及肠道缺血的报道。总体而言，CERAB技术的并发症发生率低于Kissing技术和外科开放手术，临床应用值得推荐。

CERAB技术在AIOD治疗中表现出优异的安全性和有效性，但是针对该技术笔者仍旧认为存在一些值得商榷的问题：（1）自膨覆膜支架是否可应用：对于腹主动脉直径超过16 mm的AIOD，腹主动脉段主体支架不适合选择球扩覆膜支架。在我国市面上的Lifestream支架最大可扩张到14.6 mm，VBX支架最大可扩张到16 mm^［20］，因此16 mm以上的自膨覆膜支架可作为首选支架；双侧髂总动脉支架仍旧建议球扩覆膜支架，以便在腹主动脉下段Kissing后扩尽量减少支架间的间隙。（2）主髂动脉分叉处其他疾病：对于真性动脉瘤，不建议推荐该技术；对于瘤腔较小的假性动脉瘤，在配合弹簧填塞瘤腔的基础上笔者尝试应用该技术获得满意效果；对于较大瘤腔的假性动脉瘤需要谨慎应用。（3）后扩支架是否导致支架短缩可能：从CERAB的3枚支架的后扩操作而言，后扩均是对支架的一侧部分后扩，因此支架的短缩尺寸和方向能明确；但是如果全段支架后扩其短缩尺寸和方向尚不能很好预估，可能影响治疗效果。其中Lifestream支架在后扩后的短缩尺寸低于VBX支架^［20］，因此在术前评估需要确定支架选择以及后扩部分，尽量减少后扩后支架尺寸短缩甚至移位。（4）国人是否是CERAB技术的更大受益者：全球人群肾下腹主动脉平均直径为19.2 mm（男性20.1 mm，女性17.8 mm），亚洲人群平均直径最小，为18.2 mm（男性19.3 mm，女性18 mm）^［21］。国人男性正常腹主动脉平均直径为（16.2±2.12）mm，女性为（14.5±1.73）mm^［22］。因此，对于以16 mm以下为标准的CERAB技术，未来在国人样本量方面的报道可能多于欧美国家。

AIOD病变腔内治疗的效果满意，其中CERAB技术的长期结果显示了其安全性和有效性，是一项值得推荐的方式，然而上述结果均来自国外报道，目前国内开展的病例数尚不多，未来需要累积更多的真实世界数据以获得中国的循证证据。