女，31岁，主因：原发不孕4年，检查见左侧输卵管不全梗阻4个多月，于2013.08于本生殖中心首诊。月经史：13岁，7/21~37 d，量中，痛经(-)。辅助检查：2013.04基础性激素：促卵泡生成素(FSH)为5.99 IU/L，促黄体生成素(LH)为3.01 IU/L，雌二醇(E₂)为53 ng/L，睾酮(T)为30.7 ng/dL，促甲状腺激素(TSH)为1.531 IU/mL；2013.04子宫输卵管造影示：左侧输卵管通并远端周围组织轻度粘连，右侧输卵管通畅；2013.06 TORCH检查正常范围内；2013.08阴道B超示左卵巢8个窦卵泡，右卵巢6个窦卵泡。2013.08男方精液检查：浓度20.8×10⁶/mL，前向精子运动率(PR)57%。男方染色体46,X,Yqh+,1qh+。于2013.08—10行2次宫腔内人工授精(IUI)均未孕。于2014.05转为体外受精(IVF)助孕。初步诊断：①原发不孕；②左卵管远端周围组织轻度粘连。

第1次IVF：GnRH-a长方案，丽申宝(珠海丽珠制药)225 IU启动，Gn用量2 737.5 IU，Gn使用时间13 d，卵泡数12个，hCG注射日E₂为2 445 ng/L，LH水平为0.94 IU/L，P为1.48mg/L，于2014.05.22获卵12枚，进行常规IVF，授精浓度为2.2×10⁴精/卵，16~18 h后观察受精情况，完全受精失败，卵子透明带异常，边缘毛刺状(卵子大小约100~120mm，透明带厚度约12.3~15.1mm，边缘毛刺长度约3.9~23.7mm，毛刺宽度约1.5~4.5mm，图1)，透明带有少量精子附着，予以10枚M_II卵子行补救性卵胞质内单精子显微注射(ICSI)，ICSI卵普遍张力较差，透明带无应有的弹性及硬度。形成2原核(PN)4枚，≥3PN 2枚；获2PN胚胎3枚，选择性移植胚胎2枚(5C1I+4C1II)(图2)，移植日内膜厚度14.1 mm，胚胎予以激光辅助孵化削薄法(削薄范围为1/4透明带，削薄厚度为50%~80%)，未孕。

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图1

第1次IVF获得的卵子(透明带异常，边缘毛刺状)

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图1

第1次IVF获得的卵子(透明带异常，边缘毛刺状)

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图2

第1次IVF移植的胚胎(激光削薄范围为1/4透明带)

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图2

第1次IVF移植的胚胎(激光削薄范围为1/4透明带)

第2次ICSI：GnRH-a长方案，丽申宝225 IU启动，Gn用量3 300 IU，Gn使用时间11 d，卵泡数14个，hCG注射日E₂2 258 ng/L，LH 1.94 IU/L，P 0.84mg/L，于2015.02.02获卵12枚，M_II卵8枚(图3)，常规ICSI，获得2PN 1枚、1PN 1枚、3PN 1枚，形成胚胎1个，移植1个胚胎(2C1II，图4)，移植日内膜12.9 mm，胚胎予以激光辅助孵化法(削薄范围为整个透明带，削薄厚度为50%~80%加局部打孔)，未孕。

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图3

第2次ICSI获得的卵子(透明带异常)

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图3

第2次ICSI获得的卵子(透明带异常)

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图4

第2次ICSI移植的胚胎

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图4

第2次ICSI移植的胚胎

第3次ICSI：GnRH-a长方案，果纳芬(德国默克雪兰诺)225 IU启动，Gn使用量3 150 IU，Gn使用时间11 d，添加生长激素，卵泡数18个，hCG注射日E₂2 288.6 ng/L，LH 0.29IU/L，P 1.61mg/L，于2016.01.20获卵14枚，成熟卵9枚(图5)，常规ICSI，2PN 5枚、0PN 1枚、3PN 1枚，形成胚胎4个，移植3个胚胎(2C1I+3C2II，图6)，移植日内膜厚度12.4 mm，胚胎予以激光辅助孵化法(削薄范围为整个透明带，削薄厚度为50%~80%加局部打孔)，单胎活产。于2016.10.17孕40⁺¹周经子宫下段横切口剖宫产术成功分娩一男活婴，体质量2 800 g，至今未见明显出生缺陷。

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图5

第3次ICSI获得的卵子(透明带异常)

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图5

第3次ICSI获得的卵子(透明带异常)

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图6

第3次ICSI移植的胚胎

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图6

第3次ICSI移植的胚胎

卵母细胞透明带是我们日常评价卵母细胞和胚胎的质量及发育潜能的指标之一。透明带是由卵母细胞分泌的、围绕在卵外周的糖蛋白基质，在卵母细胞的完整发育、精卵识别、结合和穿透过程及促进顶体反应完成阻止多精受精、保护着床前胚胎等方面发挥着重要作用。人卵透明带是由4种糖蛋白构成(ZP1、ZP2、ZP3、ZP4)，精子进入透明带后先与ZP3结合并发生顶体反应、透明带反应，从而阻止多精受精的发生。发生顶体反应后的精子与ZP2结合，从而能够穿透透明带，ZP1是连接ZP2和ZP3的蛋白，ZP4作为精子受体，与精子结合后引发下游信号转导机制。有研究报道^[1]，人ZP基因序列存在着多个单核苷酸多态(SNP)，人卵透明带形态正常的ZP3 SNP位点不同的基因型与IVF受精失败相关。

透明带异常可以影响受精、胚胎发育潜能和种植率。正常的人卵透明带是表面光滑，厚度适中[(6.2±1.9)mm]，颜色透亮。而人卵透明带异常在所有卵母细胞中一般约占2%~5%^[2]，异常类型包括：色暗、异常增厚、双层膜、形状不规则、卵周间隙或透明带内有碎片等^[3]，目前其病因尚不明确。本病例中卵子透明带形状异常，边缘毛刺状，我们通过改变受精方式和采用非常规的激光辅助孵化来改善其受精率和种植率，获得满意的临床结果。目前国内外关于此种人卵透明带形态异常成功妊娠的报道尚不多见，至今为止本中心发现2例此种类型患者，另1例现已采用相同的方法进行胚胎移植，尚无妊娠结局。

人卵透明带形态异常在常规IVF中往往是不能够及时被发现的，只在受精后16~18 h观察才能被发现，而人卵透明带形态异常易出现受精失败，在临床中预防及补救受精失败尤其重要。受精失败在常规IVF和ICSI的发生率分别为5%~10%和1%~3%^[4]。对于受精失败的高危人群，如原发不育年限较长，且无明确不育原因的患者，可以选择行half-ICSI或者短时受精联合早期补救性ICSI等方法进行预防，有研究已证实其有效性^[5,6]。若IVF受精失败应及时进行补救性ICSI，ICSI受精失败再次ICSI时可尝试进行卵母细胞激活，有研究已证实其有效性^[7]，但是该技术在有效性和对子代安全性方面尚不明确。目前胚胎激光辅助孵化有明确的医学指征，对于透明带异常的胚胎可选择非常规操作帮助胚胎孵出、着床从而提高临床妊娠率。