旨在为反复流产的诊治提供新方向。
回顾性分析1例反复流产患者的临床资料，该患者血型不规则抗体阳性，最终确定血型为p血型。考虑其反复流产与罕见血型关系密切，且已中期妊娠，胎盘低置，经多学科会诊后，制定预存式自体备血方案。
该例患者引产过程顺利。
排除常见流产原因后，产科医生要对孕妇的不规则抗体进行筛查，并为需要备血的稀有血型孕妇围生期备血提供建议，可行预存式自体备血作为出血紧急预案之一。
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流产原因众多，而母儿血型不合是其中之一，以ABO母儿血型不合最为常见，其次为Rh血型不合，但P血型不合引起的母儿血型不合极其罕见，易被忽略。在反复流产的患者中，强调对其血型不规则抗体进行筛查，避免贻误治疗。医务工作者对P血型系统的认识及研究增加，对于复发流产诊治、胚胎移植、输血医学以及新生儿溶血性疾病诊治具有重要临床意义。
孕妇29岁，汉族，孕3产0。24岁与第1任丈夫结婚，非近亲结婚。2014年2月因停经52 d行盆腔彩色超声提示宫内早孕，单活胎，于孕12周产检时彩色超声提示胎心消失；同年12月再次自然妊娠，停经55 d行盆腔彩色超声提示宫内早孕，单活胎，孕11周自觉妊娠反应减轻明显，遂行彩色超声检查发现胎心消失。因两次稽留流产，该夫妇完善双方染色体、病毒全套、男方精液常规、血尿常规、肝肾功能、微量元素、风湿免疫相关、封闭抗体、性激素六项、宫腔镜检查等复发流产相关检查，其中宫腔镜检查提示宫腔粘连及右侧输卵管可疑阻塞，术中给予相应处理。2015年外院输血科检验报告：ABO血型“B”型？RH（D）血型阳性。（备注：正定型抗B抗体凝集，反定型A细胞、B细胞、O细胞均凝集），但未进一步检查确诊血型。
夫妻双方于2017年离异，2019年4月其与现任丈夫结婚，非近亲结婚。于2019年8月停经1月余发现自然妊娠，早孕彩色超声提示胎心胎芽正常，早孕期给予口服地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V.）等保胎药物，孕12周行胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency，NT）彩色超声示NT值正常范围，胎盘下缘达宫颈内口，无症状建议观察。于2019年11月3日（宫内孕16周+）于本院产检彩色超声提示胎心搏动消失，胎盘下缘达宫颈内口，遂至本院要求住院引产。
本次入院神志清，精神可，生命体征无异常，宫底脐耻之间，查血常规、肝肾功能、血凝、磷脂综合征筛查、结缔组织全套、易栓症小组套、传染病、优生十项等均未见明显异常，查血红蛋白130 g/L，血型示不规则抗体筛查阳性，追问病史，2008年3月曾自愿献血200 mL，曾被告知其血型特殊，未进一步检查。查孕妇血清不规则抗体滴度IgM抗体为1∶16、IgG抗体为1∶64。行不规则抗体筛查，16组谱细胞抗体鉴定均为强阳性，考虑孕妇体内存在低频抗原对应的高频抗体。与输血科反复沟通，积极联系上海、北京等多地的血液中心，寄送血液标本，同样提示孕妇血液存在不规则抗体，行p血型抗原基因检测，确定孕妇为p抗原，血液中存在抗Tja抗体。建议男女双方及其家属化验血型，其中女方父亲B型Rh（+），母亲A型Rh（+），1弟1妹血型均为AB型Rh（+），不规则抗体筛查均为阴性。男方血型为A型Rh（+），而男方家属因个人因素未能前来化验。
考虑其反复流产与罕见血型可能关系密切，且因本次稽留流产孕周较前增加，彩色超声提示胎盘下缘达宫颈内口，引产出血风险增加，经多学科会诊后，制定自体备血方案，先行抽取该孕妇自体血200 mL储存于血库备用，同时做好紧急情况下血浆置换输注常规红细胞应急预案，预备强效促宫缩药物，然后给予米非司酮（10 mg×30片浙江仙琚制药股份有限公司）联合米索前列醇（0.2 mg×3片武汉九珑人福药业有限责任公司）药物流产，于2019年11月7日娩出一死胎，引产过程顺利，出血约100 mL，产后复查血红蛋白值为108 g/L，未给予自体血输注，顺利出院。胚胎组织送检染色体核型结果正常，46XN。
1. P血型系统：P血型系统在1927年被Landsteiner和Levine［1］第一次报道，是国际输血协会截至目前统计出的36种血型系统之一，是被发现的第三个人类红细胞血型系统，其基因位于染色体22q12.3~q13.1上。该血型系统由3个抗原（P，P1，Pk）和5个表现型（Pl、P2、P1k、P2k、p）组成，后3种表现型极其罕见。目前国内外研究认为因遗传异质性，P表型由于α-1，4半乳糖基转移酶基因突变而形成，突变类型达11种之多，其中又以纯合子突变为主［3］。
极少数人群的红细胞同时缺乏P1、 Pk及P抗原，称为p表型，所以p表现型是7种表现型中发生率最低的。据统计，其在全世界范围内发生率为1/1 000 000［2］，在欧洲白种人中发生率为5.8/1 000 000［3］。在亚洲黄种人中发生率尚无统计数据记录。p表型个体常携带有抗Tja抗体（又称抗PP1Pk），该抗体是一种天然产生的复合性抗体，是针对丢失的碳水化合物结构而形成，可与P、P1、Pk 3种血型抗原结合引起溶血反应。临床发现的p表型病例报告以女性居多，可能与妇女的p表型与反复流产有着密切的关系，多由产科医生或者输血科医生发现。另外可能因为献血时由正反血型定型不一致或者反复配血不成功而被发现。
本例孕妇既往献血一次，曾被告知血型特殊，但其并未在意。因反复流产，多次于各个医院就诊并未提及血型问题。完善检查时查到血型可能有问题，又未引起医生及本人重视。本次因再次流产就诊于本院，最终确定为稀有p血型。所以，对于临床上反复流产反复查因而无果的孕妇，一定要有意识检测血型并行不规则抗体筛查，若不规则抗体阳性需进一步确定血型。各种稀有血型引起的不规则抗体阳性均有导致母儿血型不合、溶血的可能，最终导致反复流产。
2.流产机制：母-胎间血液循环不直接相通，中间有胎盘的血管合体膜相隔，即为胎盘屏障；但这种屏障作用是选择性的，胎儿的红细胞在妊娠早期就可从母体血液中检测到，母胎之间存在输血。如果反复多次小量胎儿红细胞进入母体，则可使母体致敏。胎儿从父亲遗传有显性抗原，而p血型母亲缺乏此类抗原，其体内多数存在抗Tja 抗体，该抗体有IgG性质，当母体不完全抗体IgG通过胎盘进入胎儿血循环后，与胎儿红细胞的相应抗原结合，可使红细胞凝集，在胎儿单核-巨噬细胞系统内被破坏而引起溶血。体内存在抗Tja抗体的母体因体内存在针对稀有血型的高频抗体，免疫系统已经致敏，再次妊娠极有可能再次因同种免疫溶血反应而造成胎儿溶血贫血、多浆膜腔积液、心衰，致流产、胎盘胎儿水肿、死胎或新生儿溶血病。且文献报道，抗Tja抗体靶向攻击胎盘，其大量存在于胎盘中，而非胎儿组织中，也可能是造成反复流产的重要原因［4］。
3.孕期管理：结合国内外报道，对于p血型的女性，自妊娠早期始需严密监测抗Tja 抗体滴度，必要时需要行血浆置换、特异性抗体吸附、选择性抗体清除、光疗等，从而降低血清抗Tja抗体滴度。定期复查抗体滴度，根据滴度，决定血浆置换的频率及次数。Norio等［5］报道1例从妊娠早期开始进行，共血浆置换57次，最终妊娠至37周成功剖娩一女活婴，后期随访该女婴没有贫血、黄疸及神经系统异常表现。血浆置换被认为是技术相对简单，对患者来说相对昂贵但又行之有效的方法。需要注意的是血浆置换要严格无菌，避免细菌感染。随孕周增加，需要监测胎儿多普勒频谱，及时发现胎儿有无皮肤水肿、肝脾肿大、多浆膜腔积液、贫血、心衰、缺氧等表现，尽早发现胎儿溶血倾向，可配合宫内输血延长孕周，尽量期待治疗至胎儿有存活能力后尽早终止妊娠。
通过血浆置换可以妊娠成功已不乏报道，p血型的妇女还有其他方式获得妊娠。第二种方式为供精受孕，前提男女双方均可接受，筛选出p血型的精子，获得p血型的胚胎，从而避免发生母儿血型不合，但现实中p血型的精子非常稀有，难以获得，此种方式可行性降低。第三种方式，体外受精胚胎形成后在另一机体着床受孕，脱离高密度抗Tja抗体的环境，从而避免同种免疫，但代孕在我国尚不合法，国内没有可行性。另外，如使用基因工程B细胞克隆制造免疫球蛋白，降低抗Tja抗体滴度甚至消除该抗体，国内外目前相关报道极其罕见。
4.预存式自体备血：由于血源稀有，p血型的孕妇若围生期需要备血，首先，可选择预存式自体备血（predepositautotransfusion，PAT）。前提是孕妇的Hb水平要超过110 g/L，HCT水平要超过34%，血小板水平在100×109/L以上，凝血功能正常。每次采血量为200 mL，采血前后监测孕妇生命体征及胎心情况。若评估孕妇出血风险高，可进行二次采血。Yamada等［6］研究证实400 mL以内的采血不会影响胎盘血液供应；采血期间保证孕妇营养及铁剂应用。预存式自体输血可避免输血相关传染病及免疫性输血反应的发生，同时也减少了血源压力。
其次，还可以联系中国稀有血型库，调配p血型的血液制品，同时做好紧急情况下血浆置换输注常规红细胞的应急预案。2019年韩国报道首例p血型外科患者，应用急性等容性自体备血（acute normovolemic hemodilution，ANH）作为手术备血［7］。因此，为保证稀有血型孕产妇围产期安全，应加强我国稀有血型库的建设，丰富稀有血型的种类，应用互联网时代线上血型登记、献血申请、应急血源筹集等工作，满足稀有血型群体用血的需求，确保可提供兼容的血液成分，保证稀有血型孕妇的围生期安全及用血安全，从而进一步降低我国孕产妇死亡率。
所有作者均声明不存在利益冲突
