探讨新生儿急性骨髓炎的临床特点及影像学特点。
选择2011—2016年本院新生儿重症监护病房收治的新生儿急性骨髓炎患儿，对其临床特点、实验室检查、病原学结果、影像学特点、治疗及预后进行回顾性分析。
研究期间共收治13例新生儿急性骨髓炎患儿，其中男5例，女8例，起病日龄7～30 d。外院转入9例，本院收治4例。入院时有不同程度发热8例，其中5例有气促表现；患处皮温升高、肿胀、活动受限8例；病程中烦躁7例；纳差6例；白细胞升高13例。入院后立即留取血培养，部分患儿留取患处脓液培养，血培养阳性5例，以金黄色葡萄球菌为主；患处脓液培养阳性6例，其中革兰阳性菌4例，革兰阴性菌2例；发病部位以肱骨、胫骨为主。发病后7 d内行X线检查4例，均提示软组织肿胀，骨质未见异常；发病7～14 d行X线检查13例，其中1例未出现骨质破坏，仅有组织肿胀，12例存在不同程度骨质破坏并骨膜反应；14 d后行X线检查2例，均提示局部骨质出现硬化环，骨质炎性改变并骨膜反应。所有患儿入院后均应用广谱抗生素治疗，四肢长骨感染患儿给予患肢制动，联合手术引流3例。11例好转出院，1例确诊后回当地医院继续抗炎治疗，1例合并重症肺炎及化脓性脑膜炎，住院35 d家长放弃治疗，未随访结局。
新生儿急性骨髓炎临床表现不典型，应尽早完善影像学和病原学检查，早期使用足量敏感抗生素、必要时联合手术治疗可减少后遗症的发生。
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新生儿骨髓炎在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)发病率为0.1%～0.3%，活产新生儿发病率为1/1 500～1/500[1]。新生儿骨髓炎临床表现不典型，早期诊治困难，很容易被误诊、漏诊，因此后遗畸形发生率及病死率大大增加[2]。本研究回顾性分析2011—2016年新疆维吾尔自治区人民医院NICU收治的13例新生儿急性骨髓炎病例，总结其临床特点及诊治经验。
选择2011—2016年本院NICU收治的急性骨髓炎患儿，均符合《实用小儿外科学》急性骨髓炎诊断标准[3]：有感染败血症的一般表现，如发热、烦躁不安、哭闹不止、纳差、精神萎靡；出现肢体异常，如肢体呈屈曲状、活动受限、拒绝搬动、局部压痛显著、局部肢体环周肿胀、皮肤温度增高等；影像学检查辅助诊断。排除早发型先天性骨梅毒、骨折、蜂窝组织炎、神经损伤及钙、磷代谢异常者。
收集患儿基本情况(性别、胎龄、出生体重、起病日龄等)；临床资料(病因、有无发热和烦躁、纳奶情况、呼吸情况、患处活动情况、患处脓液培养、骨髓炎部位等)；实验室检查(血或脓液细菌培养、血常规、C反应蛋白)；影像学检查(X线正侧位片或CT扫描、MRI检查、B超检查)；治疗及预后。
2011—2016年本院NICU共收治13例急性骨髓炎患儿，其中男5例，女8例；胎龄35～41周，足月儿9例，早产儿4例；出生体重2 300～3 800 g；外院转入9例，本院收治4例；起病日龄7～30 d，除1例患儿起病日龄在30 d，其余均发生在新生儿期，其中早期新生儿1例，晚期新生儿11例。见表1。
13例新生儿急性骨髓炎患儿基本资料及临床特点
13例新生儿急性骨髓炎患儿基本资料及临床特点
| 病例序号 | 性别 | 胎龄(周) | 出生体重(g) | 起病日龄(d) | 原发病 | 发热(℃) | 患处皮温 | 活动受限 | 烦躁 | 血培养 | 脓液培养 | 发病部位 | 抗生素使用 | 住院期间合并症 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 40＋2 | 3 530 | 30 | 静脉炎 | 38.2 | 升高 | 是 | 否 | 大肠埃希菌 | 大肠埃希菌 | 右肱骨 | 利奈唑胺 | 化脓性脑膜炎、肺炎 |
| 2 | 男 | 41 | 3 255 | 16 | 无 | 无 | 正常 | 否 | 是 | 阴性 | － | 右胫骨 | 万古霉素、头孢曲松钠 | 肝功能损伤 |
| 3 | 女 | 40＋4 | 3 070 | 7 | 支气管肺炎 | 38.5 | 升高 | 是 | 否 | 阴性 | 阴性 | 左足骨 | 万古霉素、头孢曲松钠 | 支气管肺炎 |
| 4 | 男 | 39＋2 | 2 900 | 10 | 皮肤感染 | 38.0 | 正常 | 否 | 是 | 金黄色葡萄球菌 | 金黄色葡萄球菌 | 左尺骨 | 万古霉素 | 化脓性脑膜炎 |
| 5 | 女 | 40＋5 | 3 300 | 26 | 肺炎 | 38.8 | 升高 | 是 | 是 | 阴性 | 阴性 | 左胫骨 | 头孢唑林 | 肺炎 |
| 6 | 女 | 35＋1 | 2 550 | 24 | 无 | 无 | 升高 | 是 | 否 | 阴性 | － | 右桡骨 | 万古霉素 | 无 |
| 7 | 男 | 39 | 3 350 | 14 | 脐炎 | 38.9 | 正常 | 否 | 否 | 阴性 | 屎肠球菌、真菌 | 左膝关节 | 美罗培南、万古霉素、氟康唑 | 真菌性脑膜炎 |
| 8 | 女 | 37＋4 | 3 800 | 26 | 无 | 无 | 正常 | 否 | 是 | 阴性 | 鲍曼不动杆菌 | 左股骨、左髂关节 | 头孢吡肟、万古霉素 | 化脓性脑膜炎 |
| 9 | 女 | 40＋1 | 3 500 | 17 | 肺炎 | 37.6 | 升高 | 是 | 是 | 阴性 | 人葡萄球菌 | 左肱骨 | 头孢曲松钠 | 肺炎 |
| 10 | 男 | 38＋3 | 3 250 | 15 | 无 | 无 | 升高 | 是 | 否 | 阴性 | 阴性 | 左肱骨 | 万古霉素、头孢曲松钠 | 无 |
| 11 | 女 | 35＋2 | 2 450 | 22 | 骨折 | 无 | 升高 | 是 | 是 | 大肠埃希菌 | － | 左胫骨 | 美罗培南、氟康唑 | 真菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎 |
| 12 | 男 | 41＋4 | 3 560 | 14 | 肺炎 | 38.2 | 正常 | 否 | 是 | 金黄色葡萄球菌 | 金黄色葡萄球菌 | 左桡骨、左肱骨 | 万古霉素、头孢曲松钠 | 肺炎 |
| 13 | 女 | 35＋6 | 2 300 | 15 | 皮肤感染 | 38.3 | 升高 | 是 | 否 | 金黄色葡萄球菌 | － | 右膝关节 | 万古霉素 | 无 |
注："－"为未检测
13例患儿中无明显病因4例，呼吸道感染4例，静脉穿刺后有脓性分泌物1例，由产伤造成骨折1例，脐炎1例，皮肤感染2例。不同程度发热8例，体温最高38.9 ℃，其中5例有气促，未见呼吸暂停；患处皮温升高、肿胀，活动受限8例；烦躁7例；纳差6例；住院期间3例未出现合并症，10例出现合并症，以合并脑膜炎及肺炎为主。发病部位肱骨3例、胫骨3例、尺骨1例、桡骨1例、足骨1例、膝关节2例、股骨及髂关节同时发生1例、桡骨及肱骨同时发生1例。见表1。
13例患儿白细胞均不同程度升高，(12.2～44.1)×109/L，12例C反应蛋白升高(9.2～107.2 mg/L)。所有患儿入院后立即留取血培养，部分患儿留取患处脓液培养。血培养阳性5例，脓液培养阳性6例。4例合并化脓性脑膜炎患儿脑脊液培养均为阴性。见表1。
13例患儿入院后先后行X线、B超、CT或MRI检查。发病后7 d内行X线检查4例，均提示软组织肿胀，骨质未见异常；B超检查2例。发病7～14 d行X线检查13例，12例存在不同程度骨质破坏并骨膜反应；B超、CT、MRI检查各1例。14 d后行X线检查2例，均提示局部骨质出现硬化环，骨质炎性改变并骨膜反应；B超检查1例，MRI检查2例。见表2。
13例新生儿骨髓炎患儿影像学特点
13例新生儿骨髓炎患儿影像学特点
| 病程 | 例数 | 检查项目 | 结果 |
|---|---|---|---|
| <7 d | 4 | X线 | 均提示软组织肿胀，骨质未见异常 |
| 2 | B超 | 1例局部软组织增厚，肌间隙消失，皮下组织与肌肉的分界线粗糙模糊；1例皮下组织表性占位，关节周围暗区 | |
| 7～14 d | 13 | X线 | 1例未出现骨质破坏，仅有组织肿胀；其余12例均有不同程度骨质破坏并骨膜反应 |
| 1 | B超 | 软组织水肿，层次不清，骨膜不同程度增厚 | |
| 1 | CT | 软组织肿胀，间隙浑浊，多发片状低密度影，髓腔密度增高 | |
| 1 | MRI | 骨松质内片状T1低信号，皮质与髓质分界清晰 | |
| >14 d | 2 | X线 | 均提示局部骨质出现硬化环，骨质炎性改变并骨膜反应 |
| 1 | B超 | 表现为淋巴结肿大，关节内可见不规则点状回声 | |
| 2 | MRI | 1例周围软组织弥漫分布的T1WI低信号，不均匀增厚的骨皮质T1WI低信号；1例软组织肿胀，关节腔增宽，有炎性改变 |
13例患儿中9例因外院治疗无好转转入我院，外院治疗时间1～17 d。所有外院转入患儿在不明病原菌和药敏实验结果前，均选用足量万古霉素15 mg/kg，8 h 1次加三代头孢治疗。4例本院收治患儿，由于最初不能明确是否为骨髓炎，故根据病情给予相应抗感染治疗，根据培养和药敏结果调整用药临床症状体征好转、炎症指标下降，继续应用抗生素3～4周左右出院。四肢长骨感染患儿给予患肢制动，联合手术3例，2例行局部脓肿切开引流，1例行骨髓炎切开引流、病灶清除术。1例因合并重症肺炎及化脓性脑膜炎，感染重，住院35 d后家长放弃治疗，结局未随访；1例确诊后因经济原因回当地继续抗感染治疗；其余患儿均好转出院。
新生儿骨髓炎早期临床表现无特异性，主要为发热、烦躁不安、哭闹、纳差，肢体成屈曲状、活动受限、拒绝搬动等[4,5,6]。新生儿骨髓炎以继发于败血症导致的血源性感染为主，常起病隐匿，少部分感染来源于骨骼邻近组织感染的直接扩散或局部骨骼创伤所致[3,7]。本组患儿中血源性感染因素占90%。
研究表明急性骨髓炎患儿血液或关节液细菌培养阳性率在20%～90%，好发感染部位包括股骨近端、肱骨近端、桡骨近端、胫骨近端、胫骨远端[8,9]。本组中四肢长骨感染10例，其中胫骨、肱骨是最常见感染部位，2例为膝关节感染、1例合并髋关节感染，均是最常见受累关节，与文献报道一致。目前，引起新生儿骨髓炎的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，但革兰阴性杆菌感染有明显上升趋势。已有报道显示，革兰阴性杆菌如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌已成为新生儿骨髓炎的主要致病菌[2]。本组资料显示，无论血培养或脓液培养，金黄色葡萄球菌仍是发生骨髓炎的主要病原菌，考虑与患儿年龄、生活环境、地域差异、种族不同有关，本组患儿生后曾因本病或其他疾病外院治疗9例，其中使用抗菌素治疗7例，不排除改变病原菌可能。因此治疗时，参照治疗经验[10,11]，在不明病原菌及药敏实验结果报告前，均选用足量万古霉素加三代头孢治疗，后期再根据药敏试验或临床治疗效果选用针对病原菌的敏感抗生素，疗程为3～4周。
目前，临床诊断骨髓炎仍将X线检查作为首选方法[12]，但由于骨髓炎发生时，典型X线改变如骨膜变化和骨质改变通常在症状出现后10～21 d，故X线检查在骨髓炎早期不能作为确诊手段。由于B超对软组织及液性物质检出的敏感度高，骨髓炎早期，B超可显像为局部软组织水肿，层次不清，骨膜不同程度增厚[13]，因此，B超对骨质感染的早期诊断有重要价值。骨髓炎进展期，影像学可出现骨皮质模糊、毛糙，松质骨破坏呈小的透光区或虫蚀样骨质破坏。在炎性刺激下，短期内可出现骨膜反应，表现为一层密度不高的新生骨，与骨病变范围一致[14]。MRI作为非侵入性影像学检查手段能更精确地描述整个病程中的骨骼变化，但也存在一定的假阳性率[15]。由于MRI成本较高，新生儿检查常需药物镇静配合，部分家长不易接受，故目前仍未作为常规检查手段。本组13例患儿不同时期、不同影像学检查结果与文献报道一致。
骨髓炎预后与是否得到早期诊断及针对性治疗密切相关。髋关节受累、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染是发生后遗症的高危因素[16]。常见后遗症有肢体短缩畸形、成角畸形、病理性骨折、病理性髋关节脱位、骨骺发育障碍等[17]。本组13例患儿中虽然11例好转出院，但由于随访系统不完善，并不知晓患儿出院后情况，需在以后的工作中加强疾病随访管理。
综上所述，新生儿急性骨髓炎发病率低，由于临床表现不典型，故临床诊断、治疗有一定难度。但是骨髓炎对患儿的伤害重，致残率高，因此临床工作中若出现炎性指标增高，体温升高，局部红肿、活动受限的患儿，需警惕骨髓炎的可能性，应及时进行X线、超声及MRI等检查。一旦诊断明确，则应根据相应病原菌给予足量、足疗程的早期静脉抗生素治疗，往往能取得满意效果。
