探讨胎儿期侧脑室增宽新生儿的神经预后及其影响因素。
选择2013年1月至2015年12月于本院新生儿科就诊、宫内即发现侧脑室增宽的患儿进行回顾性研究。所有患儿于生后1周内，3、6、9个月和1岁时行动态头颅超声监测，出生6个月后行格赛尔(Gesell)发育量表评估。应用χ2检验、两独立样本t检验分析影响患儿神经预后的因素。
共纳入胎儿期侧脑室增宽患儿103例，其中侧脑室轻度增宽95例(92.2%)，重度增宽8例(7.8%)；合并畸形(非孤立性侧脑室增宽)3例(2.9%)，孤立性侧脑室增宽100例(97.1%)。83例于我院定期行头颅超声监测至生后6个月，存在侧脑室进行性增宽9例，稳定或恢复正常74例。出生6个月后完成Gesell发育量表评估65例，侧脑室进行性增宽的8例均预后不良(8/8)；未进展的57例中预后不良6例(10.5%)，差异有统计学意义(P<0.001)。宫内侧脑室增宽程度与神经预后无关(P＝1.000)。合并畸形的3例患儿中随访2例，其中1例预后不良。
胎儿期侧脑室增宽以轻度、孤立性侧脑室增宽为主，大多数患儿生后侧脑室保持稳定或逐渐恢复正常，生后侧脑室继续增宽者不良神经预后发生率高。
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在胎儿脑发育过程中，侧脑室宽度是一个由大到小逐渐变化的过程。当脑发育尚未成熟时，侧脑室相对较宽，随胎龄增加脑实质逐渐丰满，侧脑室逐渐变小，至34周时侧脑室变化相对缓慢，足月出生时侧脑室可达到常规形状和大小[1]。畸形、感染、遗传等病理性因素可能会影响脑实质发育，从而导致侧脑室增宽。目前研究显示，侧脑室严重增宽者和持续进展的侧脑室增宽者易合并其他颅内畸形和染色体疾病，是造成胎儿流产和死产的原因之一，也可导致生后神经发育异常[2]。本研究对胎儿期即发现侧脑室增宽新生儿的生后神经发育预后及影响因素进行探讨。
选择2013年1月至2015年12月于我院新生儿科就诊、宫内即发现侧脑室增宽并延续至生后的新生儿。排除孕母及新生儿围产期病史不详、生后未连续在本院行头颅超声监测的患儿。
侧脑室宽度：(1)胎儿期：孕母经腹部超声通过胎儿颅脑横切面测量侧脑室体部后脚宽度。胎儿期侧脑室增宽指侧脑室体部后脚宽度≥10 mm[2]。根据侧脑室增宽程度分为轻度和重度[2]：轻度：≥10 mm，且<15 mm；重度：≥15 mm。(2)新生儿期：经新生儿前囟，通过颅脑旁矢状面侧脑室中央部－后角层面的正中位置测量侧脑室深度，胎龄34周以上新生儿正常情况下<2 mm[1]。
(1)进展：侧脑室深度增加≥3 mm[3]；(2)未进展：包括稳定和恢复正常，稳定指与初次诊断相比侧脑室深度波动范围<3 mm。
指胎儿除了侧脑室增宽外，还存在其他颅内畸形(胼胝体缺如、小脑发育畸形、巨脑回、巨大囊肿等)、其他系统畸形(心脏畸形、呼吸系统畸形、消化系统畸形、外观畸形等)及染色体或基因异常，也被称作非孤立性侧脑室增宽；不伴以上畸形或异常者被称作孤立性侧脑室增宽。
所有新生儿于生后1周内、3、6、9个月和1岁行头颅超声检查，由我院头颅超声室同一名技师完成。并在出生6个月后完成格赛尔(Gesell)量表评估。Gesell量表包括五个能区：适应行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为、个人－社交行为。根据发育商(developmental quotient, DQ)判断小儿发育情况，DQ≤75分为落后，75分<DQ≤86分为边缘，DQ>86分为正常。任何一个能区DQ<86分为发育异常。
应用SPSS 16.0软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以
±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入103例新生儿，其中男63例，女40例；胎龄35～41周，平均(39.0±1.6)周；出生体重2 200～4 300 g，平均(3 252±579)g；胎儿期检出侧脑室增宽胎龄为20～38周，平均(30.2±5.5)周。所纳入的新生儿中，83例完成头颅B超并随访至生后6个月，65例于出生6个月后(6月龄～3岁)完成了Gesell智力量表评估。
103例宫内发现侧脑室增宽的胎儿中，轻度增宽95例(92.2%)，重度增宽8例(7.8%)；合并畸形(非孤立性侧脑室增宽)3例(2.9%)，其中重度侧脑室增宽合并蛛网膜囊肿2例，轻度侧脑室增宽合并小脑发育异常1例；孤立性侧脑室增宽100例(97.1%)。生后行动态头颅超声监测的83例中，存在进展9例，稳定或恢复正常74例。见表1。
胎儿期侧脑室增宽新生儿特点(例)
胎儿期侧脑室增宽新生儿特点(例)
| 侧脑室增宽程度 | 例数 | 合并其他畸形 | 头颅超声监测 | 未动态监测 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 进展 | 未进展 | |||
| 轻度 | 95 | 1 | 94 | 8 | 70 | 17 |
| 重度 | 8 | 2 | 6 | 1 | 4 | 3 |
| 合计 | 103 | 3 | 100 | 9 | 74 | 20 |
完成Gesell量表评估的65例中，预后正常51例(78.5%)，异常14例(21.5%)。14例发育异常新生儿中，大运动发育落后10例，适应能力异常2例，大运动及适应能力均异常2例。
65例新生儿中，宫内侧脑室轻度增宽60例(92.3%)，其中Gesell量表评估正常47例(78.3%)，异常13例(21.7%)；宫内侧脑室重度增宽5例(8.3%)，其中Cesell量表评估正常4例，异常1例。未发现宫内侧脑室增宽程度与神经预后存在因果关系(P＝1.000)。
65例新生儿中，存在侧脑室进行性增宽8例，均预后不良(8/8)；未进展57例，预后不良6例(10.5%)。生后侧脑室进行性增宽患儿预后不良比例高于未进展患儿，差异有统计学意义(P<0.001)。
共3例新生儿合并其他异常，其中2例进行了随访。1例为胎龄29周时发现左侧颞叶靠近中线旁蛛网膜囊肿压迫左侧脑室，动态观察右侧脑室积水逐渐增多。另1例胎龄23周时发现侧脑室增宽，左侧0.97 cm，右侧1.07 cm，动态监测脑室逐渐扩大，胎龄34周时左侧脑室宽度1.3 cm，右侧1.4 cm；胎龄32周时胎儿磁共振成像显示小脑延髓池大、小脑小，生后超声提示双侧脑室增宽，双侧脑室深1.71 cm，丘脑基底核小、额叶厚度低。
侧脑室增宽在围产期脑发育异常中占一定比例，目前研究显示，在所有活产婴儿中，侧脑室增宽的发生率为0.3‰～10‰[2,4,5]。该部分新生儿的临床转归及神经预后如何，是目前产科、儿科及患儿家庭共同关注的热点。本研究探讨了胎儿期侧脑室增宽新生儿的特点、生后侧脑室变化、早期神经系统预后及影响神经预后的危险因素。
本研究胎儿期发现侧脑室增宽新生儿中，男∶女为1.6∶1，与目前文献报道1.5∶1近似[6]。其中轻度侧脑室增宽者占绝大多数，重度者占少数。Tugcu等[7]、Lam和Kumar[8]的研究均显示重度侧脑室增宽比例低于轻度侧脑室增宽。Laskin等[9]研究显示，合并其他异常的侧脑室增宽被称作非孤立性侧脑室增宽，而未发现其他异常为孤立性侧脑室增宽，在所有胎儿中，孤立性侧脑室增宽发生率为7‰。本研究中孤立性侧脑室增宽者比例占绝大多数，也与目前文献报道相符[2,7,10]。本研究结果显示，重度侧脑室增宽新生儿更易合并其他畸形，但病例数较少。本研究生后侧脑室继续增宽患儿与侧脑室在宫内出现进展患儿比例相似[3]。神经系统预后方面，本研究78.5%新生儿随访到出生6个月后发育正常，仍有21.5%新生儿存在神经系统发育落后，主要表现为大运动发育迟滞，可能与侧脑室毗邻丘脑基底核区，扩大的侧脑室与周围灰质发育不良或造成局部压迫相关。
目前报道侧脑室增宽程度与胎儿神经系统预后相关。有文献[2,4,6,8,11,12]报道轻度侧脑室增宽预后不良的发生率为9%～36.4%，而重度者可高达90%，甚至更高。Chiu等[13]研究显示，29例胎儿期侧脑室增宽患儿，最短随访至4个月，最长随访至6岁，轻度侧脑室增宽(10～12 mm)23例预后均良好，而中度(13～15mm)50%预后良好，重度母亲孕期均选择了终止妊娠。Gaglioti等[14]分析1990—2000年在该院胎儿超声检查中发现脑室增宽者204例，发现存活至2岁新生儿轻度脑室增宽者93%预后良好，中度75%预后良好，而重度脑室增宽仅62.5%预后良好。本研究与上述报道一致。本研究5例重度脑室增宽患儿中有4例预后良好，其中1例宫内侧脑室宽度由1.6 cm逐渐回缩至1.3 cm，生后脑室大小稳定，随访至9月龄时发育正常；1例生后脑室逐渐恢复正常；1例为单侧脑室增宽，生后未进展，随访至6月龄时发育无异常；另外1例生后即进行脑积水手术治疗，随访至生后1岁6月龄时，神经发育正常。仅1例预后不良。与既往研究存在差异。可能原因为：(1)重度脑室增宽胎儿例数较少。(2)随访时间短，最长随访至1岁6个月。(3)本研究选取的胎儿均为出生并存活者，未包括因侧脑室重度增宽或合并其他异常而流产或被引产的胎儿。
增宽的侧脑室会经历进展、稳定和恢复正常3种变化过程[15]。Melchiorre等[6]研究显示，脑室宽度宫内发生进展的概率为15.7%，且胎儿生后出现神经系统发育落后的概率为44%，明显高于宫内未发生进展的胎儿。Ouahba等[3]对167例胎儿期脑室增宽者，定期超声监测，发现宫内出现进展的占11%，55%稳定，而34%恢复正常。其中出现进展的胎儿神经系统不良预后发生率为25%，而另外两组为3.3%。本研究结果显示，出生6个月后仍存在侧脑室进展的新生儿，除1例未进行随访外，其余8例神经系统预后均不良，明显高于未进展者。这可能提示生后侧脑室仍继续增宽的新生儿，脑实质发育也会存在异常，是造成其不良神经系统预后的主要原因。
目前研究显示，随访至生后20个月，孤立性侧脑室增宽神经系统预后不良发生率为21%，轻度(10～15 mm)者神经预后不良的发生率为4.7%～11.1%[9,16]。而侧脑室增宽合并有其他异常(颅内畸形、脑外其他畸形或染色体、基因异常等)不良预后的发生比例更高。有文献显示重度脑室增宽者合并其他异常的概率是轻度的10倍，故患不良预后的概率更大[17]。Breeze等[18]分析20例严重脑室增宽的胎儿，其中13例(65%)合并其他畸形。最终，有10例胎儿出生，其中5例生后检查出其他畸形，均存在神经系统发育落后，有2例新生儿期死亡，2例因脑积水进展需行手术治疗并遗留脑瘫后遗症，仅1例随访至1岁时发育正常。本研究中3例合并颅内其他畸形，1例为重度侧脑室增宽合并蛛网膜囊肿，生后未进行随访；1例虽然侧脑室轻度增宽，但侧脑室周围脑发育不良，伴有小脑发育欠佳，随访至6个月，Gesell发育量表评估提示大运动落后(70分)；还有1例为蛛网膜下腔囊肿合并脑积水，生后当日行左侧囊肿－右侧脑室分流术，5个月时再次行第三脑室造瘘术。生后1岁时脑室稳定，将造瘘管拔除，随访至1.5岁，智力运动发育正常。
亦有其他与预后相关的因素：(1)染色体核型与基因异常：胎儿染色体核型的异常如13、18、21三体常常与脑积水有一定关系，而以21三体核型异常最为常见，有研究报道在侧脑室增宽的病例中，染色体异常率达到2.8%[6,19]。还有研究显示在一些脑积水病例中可测出X染色体上的L1CAM基因，与中脑导水管硬化、学习困难、痉挛性截瘫和多指相关[20]。本研究轻度侧脑室增宽者中1例存在染色体异常，另1例存在癫痫家族史，两例患儿预后均不良。(2)宫内感染：宫内感染最常见TORCH、细小病毒B19等，颅内感染会刺激脑脊液产生过多。文献报道巨细胞病毒感染导致侧脑室增宽的发生率为0%～5%[2]。由于感染因素还会引起神经胶质细胞增生，使得脑白质周围导水管被阻塞从而造成侧脑室增宽。本研究轻度侧脑室增宽伴发育落后的胎儿中，1例患先天性CMV感染，随访至生后6个月，尚不能独坐。
综上所述，胎儿期侧脑室的增宽往往与脑发育相关，孕期乃至生后对新生儿侧脑室大小的定期监测及其合并因素的追溯，对预后的判断非常重要。但本研究仍存在不足：(1)样本量偏少，还需收集更大样本来进一步前瞻性的对胎儿期侧脑室增宽的原因及预后进行探讨；(2)对这些胎儿随访时间较短，应规律随访至少到学龄期。
