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乳酸酸中毒在新生儿期较常见，通常指乳酸水平超过45 mg/dl (5.0 mmol/L)，其可继发于许多常见的新生儿疾病，或由先天代谢缺陷病引起，亦可假性升高。
组织缺氧是乳酸酸中毒最常见的原因。新生儿多种疾病，如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)、支气管肺发育不良均可伴有继发性乳酸酸中毒，其乳酸升高程度是判断预后的一个指标。
主要分为由代谢紊乱直接引起的乳酸升高，即原发性乳酸酸中毒，以及代谢病导致的继发性乳酸酸中毒。
原发性乳酸酸中毒指存在丙酮酸代谢紊乱或电子传递链功能障碍，导致糖酵解增加、丙酮酸生成增多、乳酸堆积，形成乳酸酸中毒，包括100余种疾病，如：(1)丙酮酸脱氢酶复合体(pyruvate dehydrogenase complex，PDHC)缺乏：是导致原发性乳酸酸中毒主要的先天性代谢缺陷病。其中PDHA基因突变引起的PDHC缺乏最为常见，为X连锁遗传病。女性患者常有症状，但临床表现较男性轻。PDHC缺乏的新生儿预后差，部分患儿对生酮饮食和硫胺素疗法反应较好。(2)线粒体电子传递链功能障碍：患儿伴有严重的乳酸酸中毒症状，且可能为首发表现。电子传递链功能障碍并非直接影响乳酸或丙酮酸代谢，而是患儿合并线粒体疾病时，腺苷三磷酸的产生主要依赖于糖酵解途径，阻止了乳酸转化为丙酮酸从而造成乳酸堆积，故患儿乳酸增高较丙酮酸增高更突出。继发性乳酸酸中毒包括大多数有机酸血症和长链脂肪酸氧化障碍。乳酸是一种相对较弱的酸，以1∶1的比例降低血清碳酸氢盐浓度，从而可从乳酸水平预测预期的碳酸氢盐水平。因此，当酸中毒程度与高乳酸血症程度不成比例时，尤其是碳酸氢根<10 mmol/L时，应考虑患儿合并有机酸血症，如甲基丙二酸血症。有机酸血症患儿临床表现包括酮症酸中毒、低血糖、高血氨等。严重的新生儿长链脂肪酸氧化障碍性疾病更难与原发性乳酸酸中毒区分，两者均以严重酸中毒为主要表现。脂肪酸氧化障碍最常见的症状是低血糖、肌酸激酶升高、心律失常和扩张型心肌病等。少部分患儿可能存在结构性异常，包括异常的面部特征(前额突出、长人中、扁平脸)，以及脑、肝、肾实质囊肿，确诊需行酰基肉碱谱分析。
高乳酸血症是指不伴有代谢性酸中毒的乳酸升高，而乳酸酸中毒是指引起代谢性酸中毒的乳酸升高。首先应确定高乳酸血症是否为人为原因导致的假性增高，其次需明确是否存在导致继发性乳酸血症的早期急性疾病，如败血症或NEC。除此以外，还应考虑先天性代谢缺陷病。假性乳酸升高通常升高幅度小(乳酸值<36 mg/dl或<4 mmol/L)，常与取血困难、患儿哭闹或标本检测延迟有关。除上述因素外，如患儿一般情况好，可通过血氨基酸水平检测与真性高乳酸血症鉴别。若患儿血氨基酸分析中脯氨酸和丙氨酸正常，则血乳酸升高意义不大；若脯氨酸和丙氨酸检测任一项升高，患儿需行进一步检查，对导致原发性和继发性高乳酸血症的可能病因进行全面评估。不同病因的临床特点见表1。
不同病因导致血乳酸升高的临床特点
不同病因导致血乳酸升高的临床特点
| 病因 | 临床特征 | 乳酸值 | 乳酸/丙酮酸 | 其他生化特点 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 假性升高 | 患儿状态较好，穿刺采血困难，标本处理延迟 | <36 mg/dl(<4 mmol/L) | 升高 | 无 | |
| 继发性升高 | |||||
| 低氧或组织损伤 | 低血压，组织灌注较低，缺氧或组织损伤病史 | 多数病例<45 mg/dl(<5 mmol/L) | 升高 | 血浆氨基酸：丙氨酸和脯氨酸升高 | |
| 先天性代谢缺陷病 | 出生正常患儿生后2～3 d突发病情变化 | 多数病例45～90 mg/dl(5～10 mmol/L) | 升高 | 尿有机酸：有机酸尿症，酮尿(有机酸病症)，二羧酸尿症(脂肪酸氧化缺陷)酯酰肉碱：脂肪酸氧化缺陷 | |
| 原发性升高 | |||||
| 丙酮酸代谢缺陷病 | 生后24 h内起病，脑结构异常，特殊外观 | 90～180 mg/dl(10～20 mmol/L) | 正常 | 血氨基酸：丙氨酸极高，脯氨酸升高丙酮酸羧化酶缺陷：瓜氨酸升高高氨血症 | |
| 电子传递链缺陷病 | 肥厚性心肌病，结构异常，晶状体浑浊或白内障，宫内生长受限 | 90～180 mg/dl(10～20 mmol/L) | 升高 | 高氨血症血氨基酸：丙氨酸、脯氨酸、谷氨酰胺升高尿有机酸：3－甲基谷氨酸升高，延胡索酸升高，乙基丙二酸尿症，二羧酸尿症 | |
怀疑先天性代谢缺陷病所致乳酸酸中毒时，区分原发性或继发性乳酸酸中毒尤为重要。怀疑有机酸血症或脂肪酸氧化缺陷时，需立即采取经验性治疗，并给予诊断评估，包括尿有机酸检测、酰基肉碱、血氨基酸、乳酸及丙酮酸检测。如患儿尿有机酸和酰基肉碱检测正常，则可排除有机酸血症和脂肪酸氧化缺陷，考虑原发性乳酸酸中毒可能，进一步行丙酮酸检测，以区分丙酮酸代谢异常或电子传递链缺陷。如丙酮酸升高，可做皮肤活检进行丙酮酸脱氢酶复合体和丙酮酸羧化酶分析，也可进行分子检测，但最有效的方法为基因测序和酶学检测。
对于伴有原发性乳酸酸中毒但丙酮酸正常的新生儿，以前的诊断方法很大程度上依靠肌肉活检，但其为有创性且需要患儿镇静，可引起线粒体疾病患儿的代谢应激反应，因此已被高效、无偏倚的二代测序技术所取代。目前，原发性乳酸酸中毒诊断首选全外显子组测序技术。除核DNA外，还应对mtDNA进行测序。
血氨基酸谱反映了总体乳酸负荷，若血氨基酸检测显示谷氨酰胺增高，则提示高氨血症；酰基肉碱分布可显示脂肪酸氧化障碍；尿有机酸分析有助于确认原发性电子传递缺陷(如延胡索酸升高)。
家族史在疑似先天性代谢缺陷病中具有诊断价值。近亲或者同胞中存在不明原因的新生儿死亡表明隐性遗传疾病存在的可能性，在母系遗传中存在男性患者则表明为X连锁遗传病。母亲症状较轻，如糖尿病、耳聋、色素性视网膜炎，表明有mtDNA突变。
任何原因引起的乳酸酸中毒均应予以纠正。纠酸能促进生理状态恢复，并使乳酸排泄到尿液，可通过以下公式计算碳酸氢盐的丢失量以纠正酸中毒：(24－测得的碳酸氢盐含量)×体重(kg)×0.5＝碳酸氢盐的毫克当量。需在发现乳酸酸中毒第1个小时内纠正1/2碳酸氢盐缺失量，剩下1/2在后24 h内完成。对于患有先天性代谢缺陷病的患儿，建议直接补充碳酸氢盐。碳酸氢盐通过转化为二氧化碳进行缓冲，而二氧化碳必须被呼出。因此，如果患儿有呼吸抑制，可能会发生高碳酸血症。伴有高氨血症的患儿禁忌补充氨基丁三醇。醋酸盐和柠檬酸盐因通过三羧酸循环代谢，故对线粒体功能障碍的疗效较差。
继发性乳酸血症最有效的方法是治疗基础疾病，目前已明确透析仅能清除少量血乳酸，因此多数情况下不建议透析治疗。
纠正酸中毒后给予三管齐下的治疗方法：(1)减少分解代谢，提供充足的热量，维持血糖稳定，及时行酰基肉碱和血氨基酸分析；(2)积极治疗高氨血症，新生儿心肌病患儿可考虑心脏移植；(3)对原因不明的原发性乳酸酸中毒新生儿提供发挥辅酶因子作用的各种维生素有一定作用，如用于丙酮酸脱氢酶复合体辅酶因子的硫胺素和用于丙酮酸羧化酶辅酶因子的生物素。其他维生素如核黄素、维生素C、维生素E和辅酶Q10也可发挥抗氧化和线粒体电子传递链辅助因子的作用，即"线粒体病鸡尾酒疗法"是这些多种维生素的综合治疗。
(摘自：Ganetzky RD, Cuddapah SR. Neonatal lactic acidosis: a diagnostic and therapeutic approach[J]. Neoreviews, 2017, 18(4): e217－227. DOI: 10.1542/neo.18－4－e217)
