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患儿男，生后3 d，因"反应差、纳差3 d伴抽搐1 d"入院。患儿系第1胎第1产，胎龄40周剖宫产娩出，出生体重3 200 g，孕后期有胎心减慢及宫内窘迫史。父母体健，非近亲结婚，否认家族遗传病史。查体：T 38.3 ℃，P 170次/min，无自主呼吸，予机械通气，血压正常。皮肤黄染，前囟平、紧张，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失。血气分析：pH 7.1，PaCO2 98.9 mmHg，PaO2 88 mmHg，HCO3－33 mmol/L，BE 4 mmol/L；血WBC 20.5×109/L，肝肾功能、电解质正常，Ca2＋1.68 mmol/L，血氨1 539 μmol/L，血乳酸7.1 mmol/L；降钙素原41.25 ng/ml，醛固酮>2 000 pg/ml；血串联质谱分析：丙氨酸、亮氨酸、甲硫氨酸、缬氨酸和脯氨酸显著升高，瓜氨酸降低。尿气相色谱－质谱分析提示尿乳清酸升高；脑脊液正常；胸部X线片示新生儿肺炎；头颅CT示蛛网膜下腔出血。给予抗感染、禁食、机械通气、降颅压、限制蛋白质摄入、精氨酸降血氨等治疗3 d后病情无明显好转，家属放弃治疗后约2 h死亡。遗传病基因panel检测及Sanger测序，患儿鸟氨酸氨甲酰基转移酶(ornithine carbamoyltransferase，OTC)存在c.784dupA(p.Thr262AsnfsTer31)基因突变。聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)及测序分析家系同片段序列，患儿母亲及外祖母为表型正常的OTC基因c.784dupA突变携带者(图1)。确诊患儿为OTC基因突变导致的鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症(ornithine transcarbamylase deficiency，OTCD)。
OTCD是因OTC基因突变导致的一种以高氨血症为主要表现的遗传代谢性疾病，是尿素循环障碍中最常见类型，发病率约7.1/10万。OTC基因位于Xp21.1，全长73 kb，10个外显子编码354个氨基酸，经剪切后形成含有322个氨基酸的OTC，该基因多数在肝脏表达，少数在小肠黏膜表达。本例患儿结合临床表型、实验室检查及联合基因测序确诊为OTC基因突变引起的OTCD，为OTC基因母源c.784dupA(p.Thr262AsnfsTer31)杂合插入突变，该突变为致病突变，插入碱基后导致读码框发生移码，从而导致蛋白翻译提前终止。本例患儿OTC基因c.784dupA插入突变是OTC基因新发现突变位点，在人类基因突变数据库(human gene mutation database，HGMD)、ExAC数据库、千人基因组计划及文献中未见报道。OTCD分为急性起病型和迟发型两种[1]，急性起病型在新生儿期发病，多见于男性，为OTC完全缺乏，临床表现为嗜睡、昏迷、高氨血症等，病情发展迅速。本例患儿新生儿期起病，以抽搐昏迷入院，血氨持续升高，最终死亡，为急性起病型。迟发型为OTC部分缺乏，多为儿童期受到某些刺激引发间歇性高氨血症发作[2]。对精神反应差、呕吐、拒乳、快速发展到惊厥、昏迷的新生儿，应及时行血氨检测，高氨血症者应尽快完善血串联质谱及尿气相色谱质谱检测，高度怀疑OTCD的患儿应结合基因检测尽早明确诊断。本病可通过产前采集胎儿脐带血样本，结合先证者基因型，直接分析胎儿同一位点是否携带致病突变，为产前筛查提供理论依据[3]。
