探讨极低出生体重（very low birth weight，VLBW）早产儿生后1周内中心静脉压（central venous pressure，CVP）的变化特征。
选择2014年2月至2018年2月广州中医药大学深圳医院（福田）新生儿科和中山大学附属东华医院新生儿重症监护病房经脐静脉中心静脉置管测定CVP的VLBW早产儿进行回顾性分析，每4~6 h测定一次，直至生后7 d。取生后每个时间段的CVP均值和95%可信区间，分析VLBW早产儿生后7 d内CVP的变化特征，以及出生24 h内CVP与胎龄和出生体重的关系。
共纳入50例VLBW早产儿、1 291个CVP测量数据。生后7 d内CVP呈初期（48 h内）轻度上升、随后下降趋势；生后1~7 d CVP的95%可信区间分别为3.67~4.21、4.03~4.49、3.90~4.33、3.67~4.19、3.29~3.97、3.14~3.94 cmH2O和2.64~3.55 cmH2O；出生24 h内CVP与胎龄和出生体重均无相关性（r=0.106、-0.267，P=0.762、0.073）。
VLBW早产儿生后48 h内CVP轻度上升，随后下降，出生24 h内CVP与胎龄和出生体重无明显关联。
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近年来早产儿发生率有逐渐上升趋势，随着医疗技术的发展与进步，被成功救治的早产儿胎龄与出生体重越来越低，早产已成为新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的主要疾病构成。NICU收治的极/超低出生体重（very/extremely low birth weight，VLBW/ELBW）早产儿往往病情危重，需要更多、更全面的生命体征监测手段用于临床判断及指导治疗，其中中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测非常重要。然而有关早产儿，特别是VLBW早产儿的CVP参考值在工具书中少有提及；有关VLBW早产儿CVP的研究也鲜有报道。脐静脉置管由于操作便利，运用日渐增加[1,2]。经脐静脉中心静脉置管不但可提供有效的静脉通道[3,4]，还可作为静脉采血通道[5]，并可以进行CVP测定。本研究通过经脐静脉中心静脉置管，连续监测相对健康的VLBW早产儿生后7 d内的CVP，并进行分析，现报告如下。
选择2014年2月至2018年2月广州中医药大学深圳医院（福田）新生儿科和中山大学附属东华医院NICU收治的VLBW早产儿进行回顾性研究。入选标准：（1）出生体重<1 500 g；（2）胎龄≤35周；（3）生后建立了经脐静脉中心静脉（下腔静脉）置管，并且管道通畅有回血，可以进行CVP测定。排除标准：（1）伴有重度窒息、颅内出血、严重呼吸衰竭、失血性休克、低血压及明显畸形等严重疾病；（2）生后7 d内有创机械通气时间超过6 h；（3）生后7 d内明确诊断感染；（4）超声证实的症状性动脉导管未闭；（5）确诊或高度怀疑遗传代谢性疾病。
（1）置管条件：VLBW早产儿出生时保留脐带近端0.5~2 cm，置管时呼吸、循环状态相对稳定。（2）置管方法[6]：选用法国美德3.5F婴儿脐动静脉导管，置管前用肝素生理盐水（1 U/ml）充盈导管，导管插至预定深度且抽回血顺利后行床边X线检查，导管末端位于膈上0.5~1.0 cm（约第7至8胸椎水平）者中心静脉置管成功；导管末端高于膈上1.0 cm者，根据X线片结果向外拔出相应长度，调整完成后抽回血仍顺利者中心静脉置管成功。（3）置管后维护：按常规静脉通道使用，每4 h用生理盐水冲管1次，心电监测至少2 d，置管5~7 d后检测肝功能，并进行肝脏/血管超声检查或X线检查，确定导管末端位于下腔静脉。导管不需使用时尽早拔除。
（1）仪器连接：脐静脉置管成功回抽血液通畅无阻力后，连接压力传感器（雅培制药有限公司）及有创压力监测仪（Dash4000有创模块，美国GE公司），肝素生理盐水（1 U/ml）以0.5 ml/（kg·h）的速度持续泵入，维持测压管及脐静脉导管通畅。（2）测定/记录条件：①回抽血液通畅无阻力（回抽血液有阻力或无回血不进行CVP测定及记录）；②未行有创机械通气；③停止经导管输液及压力传感器维持液的输注；④调整患儿床位在水平状态；⑤压力传感器探头呈水平状态，传感器中心位于腋中线水平；⑥患儿安静；⑦检测前已进行开放测压管调零；⑧监测数值无波动持续1 min以上。（3）监测时间：每4~6 h进行CVP测定并记录，直至生后1周或导管拔除。（4）数据采集：每例VLBW早产儿每天（24 h内）取CVP均值作为当天的CVP分析数据。
应用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以
±s和95%可信区间（confidence interval，CI）表示；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示；CVP与体重的相关性采用Peason相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共有102例出生体重<1 500 g、胎龄≤35周的VLBW早产儿进行了脐静脉置管。排除52例，包括：导管端位置未处于下腔静脉28例；回抽血不通畅或其他原因未行CVP监测7例；重度窒息4例，症状性动脉导管未闭3例，颅内出血、有创通气超过6 h各2例，消化道穿孔合并感染、先天性梅毒、先天性水痘、低血压各1例；死亡2例。
纳入分析的VLBW早产儿共50例，其中男26例，女24例；胎龄25~35周，平均（29.2±2.1）周；出生体重500~1 450 g，平均（1 140±231）g。出生7 d内均无严重疾病；24例行INSURE治疗，并进行短时（≤6 h）有创机械通气；48例进行了不同时长（1~54 d）NCPAP辅助通气。所有病例生后7 d内血流动力学均稳定，未使用血管活性药物，按肠道内外营养需求进行不同程度的经鼻胃管喂养和（或）液体治疗。50例VLBW早产儿平均住院日61.4 d，中位数59.5（42.8，79.0）d；其中45例体重达2 000 g以上，经口喂养及体重增长正常遵医嘱出院；1例生后26 d因并发感染死亡；4例病情稳定，但未达到出院标准、非治疗效果原因家属自动出院，住院时间分别为2、15、66 d和79 d。
50例VLBW早产儿共采集到1 291个CVP测量数据，采集时间为生后2~168 h（7 d），平均监测时长106.1 h（24~168 h）。生后1~7 d的CVP均值符合正态分布。不同时间段收集数据数量及CVP结果见表1。
不同日龄极低出生体重早产儿CVP采集情况及测定结果（cmH2O）
不同日龄极低出生体重早产儿CVP采集情况及测定结果（cmH2O）
| 日龄(h) | 例数 | CVP采集数量（个） | CVP( ± s) | CVP(95%CI) |
|---|---|---|---|---|
| 第1天(0~24 h) | 46 | 176 | 3.94±0.91 | 3.67~4.21 |
| 第2天(~48 h) | 50 | 276 | 4.26±0.82 | 4.03~4.49 |
| 第3天(~72 h) | 47 | 265 | 4.12±0.74 | 3.90~4.33 |
| 第4天(~96 h) | 43 | 225 | 3.93±0.86 | 3.67~4.19 |
| 第5天(~120 h) | 31 | 161 | 3.63±0.88 | 3.29~3.97 |
| 第6天(~144 h) | 24 | 118 | 3.54±0.94 | 3.14~3.94 |
| 第7天(~168 h) | 14 | 70 | 3.10±0.78 | 2.64~3.55 |
| 7 d内(0~168 h) | 50 | 1 291 | 3.91±0.89 | 3.80~4.02 |
注：CVP为中心静脉压，1 cmH2O=0.098 kPa
VLBW早产儿生后7 d内CVP呈初期（48 h内）轻度上升，随后下降趋势，见图1。
VLBW早产儿生后24 h内CVP与胎龄和出生体重均无相关性（r=0.106、-0.267，P=0.762、0.073）。
我国新生儿协作网2012年报道，与世界各地区类似，我国早产儿发生率有逐渐上升的趋势，尤其发达地区高达11%。其中VLBW早产儿的大量增多给临床工作带来了新的挑战。VLBW早产儿容易出现心功能不全及血容量变化，并可能由此引发各种并发症，严重影响抢救成功率和远期生存质量。
CVP监测是一种重要的心功能及循环评估方法，可直接获得右心舒张末期、肺静脉及左心室的压力变化，反映体循环静脉回流和心排血量之间的关系，其与心功能、静脉血容量及张力均有关，对输血、液体复苏治疗有重要指导意义。探讨VLBW早产儿CVP变化特征对VLBW早产儿心功能、循环及液体治疗的评估，以及进而指导VLBW早产儿抢救有重要意义。
目前对新生儿，尤其是VLBW早产儿的CVP正常参考值及其特征描述不多。国外虽然有少量早产儿CVP监测的报道，但VLBW早产儿的CVP研究未排除严重疾病患儿。Trevor等[9]对17例VLBW早产儿CVP进行研究，结果显示CVP测定值与预期估计有一定差距；Leipoldt等[10]通过对比研究也显示，小儿的CVP值不能由外周静脉压估计。一般认为儿童CVP的正常值为5~12 cmH2O[11]，新生儿为5~8 cmH2O[6]。常用工具书中并未提及早产儿CVP正常值范围，也未提及新生儿生后7 d内CVP是否存在变化。国内有新生儿手术时经深静脉进行CVP监测的报道[12]，也有少量早产儿CVP测定方法及测定值的文献[13]。孙文娣等[14]经外周静脉置入中心静脉导管监测CVP，其测定值高于本研究，这可能与两项研究的研究对象不完全相同，以及经外周静脉中心静脉置管导管管径过细对CVP值影响较大有关。
本研究结果显示，无严重疾病的VLBW早产儿生后24 h内CVP与体重、胎龄无关，CVP均值为（3.91±0.89）cmH2O，这与国外研究结果相似[15]。VLBW早产儿出生7 d内CVP值随日龄稍有变化，生后2 d内有逐步上升的趋势，随后稍有下降。CVP变化的可能原因有：（1）VLBW早产儿人群较为特殊，体重越低心脏泵功能越低；（2）VLBW早产儿生后初期有较多的细胞间液（包括肺液）回吸收；（3）胎儿循环转向成人循环过程中，体循环与肺循环压力发生较大变化，新生儿心血管系统尚处于适应期；（4）生后胎儿循环时的生理孔道（动脉导管、卵圆孔及静脉导管）是一个逐渐关闭的过程，胎龄越小历时越长，对CVP产生的影响也可能越大；（5）此阶段泌尿系统排除多余水分的功能尚不完善，2~3 d后随着心血管功能及泌尿系统功能趋于完善，尿量增加，生理性体重下降及CVP轻度下降。由于本研究完成1周持续CVP监测的例数不多，VLBW早产儿生后7 d内CVP值的变化是否存在时间变化，以及出生体重和胎龄对CVP时间变化的趋势是否存在影响未行统计学分析。有待后续增加例数进行进一步的分析研究。为了利于临床应用，本研究分析了VLBW早产儿生后1~7 d CVP的95%CI，结果显示，95%CI波动范围并不大。
综上所述，VLBW早产儿在生后初期CVP不宜参考儿童CVP值，VLBW早产儿CVP值与胎龄和体重可能并不存在相关关系。CVP是重症患者心功能、输液量评估的重要参考依据，经脐静脉中心静脉置管的应用使VLBW早产儿CVP监测成为可能，本研究初步探讨VLBW早产儿生后7 d内CVP 95%CI可能为临床提供一定参考。对于VLBW早产儿在生后初期的CVP是否存在时间趋势、VLBW早产儿不同疾病状态时CVP是否存在特征性变化，以及临床干预对CVP的影响，均有待进一步深入研究与探讨。
所有作者均声明不存在利益冲突
