探讨早产儿喂养评分评估不同胎龄早产儿经口喂养能力的价值。
使用修订的早产儿喂养评分表（早产儿准备程度评分和早产儿吸吮能力评分）对2016年10月至2017年2月北京大学第一医院校正胎龄（corrected gestational age，CGA）≥32+4周、生理状态稳定的早产儿进行动态喂养能力评估，早产儿喂养评分与经口摄入奶量占医嘱奶量百分比的相关性采用Pearson相关分析。通过多因素Logistic回归分析影响早产儿摄入奶量占医嘱奶量百分比的相关因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析早产儿喂养评分对早产儿经口摄入50%医嘱奶量的预测价值。
共入组44例早产儿，男26例，女18例，共评估158例次。出生胎龄（30.9±2.1）周，出生体重（1 543±478）g，开始肠内喂养时CGA（31.1±2.0）周，开始经口喂养时CGA（33.7±1.4）周，全经口喂养时CGA（34.9±1.3）周。相同CGA时，出生胎龄越小的早产儿经口摄入奶量占医嘱奶量百分比越低。Pearson相关分析显示，CGA>33周后，早产儿准备程度评分、吸吮能力评分和早产儿喂养评分3项指标均可预测喂养状况，早产儿喂养评分与经口摄入奶量占医嘱奶量百分比成正相关（P<0.05）。早产儿喂养评分预测经口摄入50%医嘱奶量的ROC曲线下面积为0.951（P<0.05），以喂养评分总分6.5分为界值，敏感度93.8%，特异度83.3%。早产儿喂养评分总分和吸吮能力评分是CGA 34周早产儿完成经口摄入50%奶量的重要影响因素。
早产儿喂养评分可以有效的协助医护人员评估早产儿经口喂养能力，促进经口喂养，利于早产儿尽早出院。
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促进早产儿经口喂养是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）管理的重点，安全、有效的经口喂养是早产儿尽快出院的前提，而何时开始经口喂养是实施的关键环节。《早产儿/低出生体重儿喂养建议》推荐对胎龄>34周、吸吮和吞咽功能好、病情稳定、呼吸<60次/min的早产儿开始经口喂养[1]。但根据该建议进行喂养可能导致具备经口喂养能力的小胎龄早产儿经口喂养延迟。有研究显示，对早产儿进行喂养评估可使其快速有效的过渡到经口喂养，有助于早产儿早日出院[2,3,4]。然而，经口喂养机制复杂、早产儿生长发育存在较大个体差异，临床评估方法存在诸多分歧[5,6,7,8,9,10]。本研究拟采用修订的早产儿喂养评分表对早产儿进行喂养准备和吸吮能力评估，以更加客观、有效、安全地指导早产儿经口喂养。
选择2016年10月至2017年2月我院NICU收治的早产儿进行前瞻性研究。入选标准：（1）生后6 h内入院；（2）出生胎龄<34周且校正胎龄（corrected gestational age，CGA）<35周；（3）经口喂养奶量已达30~50 ml/（kg·d）；（4）生命体征平稳，耐受常规护理。排除标准：（1）有创或无创呼吸支持；（2）Ⅱ度以上脑室周围-脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、脓毒症等疾病急性期；（3）遗传代谢病、染色体疾病。
依据《中国新生儿营养支持临床应用指南》[11]，如无喂养禁忌、全身状态稳定，生后数小时内开始肠内喂养。根据指南中新生儿管饲喂养用量和添加速度以及早产儿喂养耐受性，每日逐渐增加喂养量从而形成医嘱奶量。体重≤1 000 g的早产儿开始奶量10 ml/kg，添加速度15 ml/（kg·d）；体重1 001~1 250 g的早产儿开始奶量10 ml/kg，添加速度20 ml/（kg·d）；体重1 251~1 500 g的早产儿开始奶量20 ml/kg，添加速度20 ml/（kg·d）；体重1 501~2 000 g的早产儿开始奶量30 ml/kg，添加速度30 ml/（kg·d）。胎龄≥32~34周开始尝试经口喂养。首选早产儿亲母母乳，如有母乳喂养禁忌或无母乳、母乳不足，选择早产儿配方奶。肠内喂养量不足期间予以肠外营养。
对文献中应用的早产儿喂养评分表[12]进行修订，采用修订的早产儿喂养评分表对早产儿进行喂养评估。（1）早产儿喂养评分：指早产儿准备程度评分和早产儿吸吮能力评分之和。①准备程度评分：按照早产儿的行为状态和饥饿反应评分，用1~7分记录，在喂养之前进行此评分，当评分≥4分时开始尝试奶瓶喂养，见表1；②吸吮能力评分：当早产儿自主吮奶时观察早产儿吸吮能力表现并评分，用1~5分记录，见表2。（2）停止观察标准：①达到全经口喂养；②因病情变化或病情加重停止经口喂养。（3）喂养方法：①对符合喂养标准的早产儿每天11∶30~14∶30的喂养时间由专人进行喂养并评分，每周观察2次，直至达到停止观察标准；②给予外部支持，早产儿呈半坐卧位，放低下颌，髋部及膝盖屈曲，四肢靠近身体中线[13]；③使用NICU统一型号单孔橡胶奶嘴和100 ml透明玻璃奶瓶，喂养时间最长不超过20 min，超过2 min无吸吮动作则停止喂养，不能完成的奶量经管饲重力喂养；④喂养前、中、后监测心率、呼吸、血氧饱和度，如果喂养中患儿心率下降≥15%或血氧饱和度低于0.85则停止喂养。
记录准备程度评分、吸吮能力评分、单次经口摄入奶量、医嘱奶量、单次经口摄入奶量占医嘱奶量百分比，患儿一般资料、开始肠内喂养时CGA、开始经口喂养时CGA、达全经口喂养时CGA、从开始经口喂养达到全经口喂养的时间、开始经口喂养到出院时间及总住院时间。
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以
±s表示，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示；早产儿喂养评分与经口摄入奶量占医嘱奶量百分比的相关性采用Pearson相关分析；多因素分析采用Logistic回归分析；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定早产儿喂养评分预测早产儿经口摄入奶量占医嘱奶量50%的界值。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治早产儿132例，符合入选标准55例，排除11例，最终纳入44例，其中男26例，女18例，共评估158例次。出生胎龄（30.9±2.1）周，其中<28周4例，28~29周12例，30~31周12例，32~33周16例；出生体重（1 543±478）g；开始肠内喂养时CGA（31.1±2.0）周；开始经口喂养时CGA（33.7±1.4）周；全经口喂养时CGA（34.9±1.3）周；开始经口喂养到完成全经口喂养时间（9.5±4.2）d；开始经口喂养到出院时间（15.7±6.3）d；住院时间36.5（17.8，52.0）d。
在相同CGA情况下，出生胎龄越小的早产儿经口摄入奶量占医嘱奶量的百分比越低。见图1。
入组早产儿共评估158次。准备程度评分≥4分的早产儿，喂养评分（准备程度评分与吸吮能力评分之和）越高，经口摄入奶量占医嘱奶量百分比越高。见表3和图2。
不同喂养评分组合时早产儿经口摄入奶量占医嘱奶量百分比（%，
±s）
不同喂养评分组合时早产儿经口摄入奶量占医嘱奶量百分比（%，±s）
| 早产儿吸吮能力评分 | 早产儿准备程度评分 | |||
|---|---|---|---|---|
| 4分 | 5分 | 6分 | 7分 | |
| 1分 | 0(9) | - | - | - |
| 2分 | 46.1±17.4(41) | 60.4±18.6(14) | - | - |
| 3分 | 71.7±16.8(15) | 83.3±14.6(49) | 88.6±13.4(11) | - |
| 4分 | - | 85.2±25.7(3) | 100(12) | 100(4) |
注：括号中数据为例数
准备程度评分与CGA 33+4周、34周、34+4周时经口摄入奶量占医嘱奶量百分比成正相关，吸吮能力评分与CGA 32+4周、33周、33+4周、34周、34+4周时经口摄入奶量占医嘱奶量百分比成正相关，早产儿喂养评分总分与CGA 32+4周、33周、33+4周、34周、34+4周、35周时经口摄入奶量占医嘱奶量百分比成正相关，见表4。对于较小胎龄的早产儿，准备程度评分不能预测喂养状况，仅吸吮能力评分或喂养评分总分能评价早产儿喂养状态；CGA>33周后，准备程度评分、吸吮能力评分和早产儿喂养评分均可预测喂养状况；CGA≥35周时，只有喂养评分总分才能预测喂养状况。
早产儿喂养评分与经口摄入奶量占医嘱奶量百分比的相关性
早产儿喂养评分与经口摄入奶量占医嘱奶量百分比的相关性
| 评分 | CGA 32+4周 | CGA 33周 | CGA 33+4周 | CGA 34周 | CGA 34+4周 | CGA 35周 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| r | P | r | P | r | P | r | P | r | P | r | P | |
| 早产儿准备程度评分 | 0.442 | 0.114 | 0.295 | 0.152 | 0.738 | <0.001 | 0.719 | <0.001 | 0.391 | 0.002 | 0.425 | 0.089 |
| 早产儿吸吮能力评分 | 0.843 | 0.001 | 0.745 | 0.002 | 0.781 | <0.001 | 0.788 | <0.001 | 0.723 | <0.001 | 0.440 | 0.077 |
| 早产儿喂养评分 | 0.776 | 0.001 | 0.741 | <0.001 | 0.815 | <0.001 | 0.766 | <0.001 | 0.597 | <0.001 | 0.514 | 0.035 |
注：CGA为校正胎龄
为进一步研究早产儿喂养评分对单次经口摄入50%医嘱奶量的预测价值，绘制了ROC曲线。曲线下面积为0.951（95%CI 0.882~1.000，P<0.05），以喂养评分总分6.5为界值，敏感度93.8%，特异度83.3%。见图3。
将早产儿喂养评分、早产儿准备程度评分、早产儿吸吮能力评分、出生胎龄、现有体重、生后日龄作为自变量，CGA 34周早产儿经口摄入50%医嘱奶量作为应变量，进行Logistic回归分析，结果显示，早产儿喂养评分、吸吮能力评分为经口摄入50%医嘱奶量的影响因素（P<0.05）。见表5。
校正胎龄34周早产儿经口摄入50%医嘱奶量的影响因素
校正胎龄34周早产儿经口摄入50%医嘱奶量的影响因素
| 因素 | B | Wald值 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| 早产儿喂养评分 | 0.429 | 0.178 | 0.023 | 1.575 | 1.124~2.064 |
| 早产儿准备程度评分 | 1.734 | 3.483 | 0.073 | 0.265 | 0.073~1.421 |
| 早产儿吸吮能力评分 | 0.556 | 0.206 | 0.008 | 3.156 | 2.003~5.035 |
| 出生胎龄 | 3.442 | 0.742 | 0.533 | 0.035 | 0.004~1.012 |
| 现有体重 | 0.002 | 1.348 | 0.555 | 0.998 | 0.071~3.642 |
| 生后日龄 | 0.677 | 0.455 | 0.500 | 0.508 | 0.010~2.443 |
能够经口喂养对于早产儿至关重要，部分早产儿由于无法达到全经口喂养而导致延迟出院。多数NICU均是通过医护人员主观判断早产儿是否可经口喂养（医护人员主导的喂养）。目前国外文献报道，通过客观方式对新生儿进行经口喂养评估（新生儿主导的喂养）有利于早产儿更早实现全经口喂养并更早出院[2,3,4]。本研究采用修订后的早产儿喂养评分表对早产儿喂养状况进行评估，结果显示，相同CGA情况下，出生胎龄越小的早产儿经口摄入奶量占医嘱奶量百分比越低；早产儿喂养评分与经口摄入奶量占医嘱奶量百分比成正相关；早产儿喂养评分6.5分时，预测早产儿可经口摄入50%医嘱奶量的敏感度为93.8%，特异度为83.3%；喂养评分和吸吮能力评分是早产儿经口摄入50%医嘱奶量的影响因素。
早产儿经口喂养能力的有关研究中，喂养评分表包括喂养准备评分和喂养质量评分，喂养能力越强，分值越低[8,12]。本研究采用修订的喂养评分表，将喂养准备评分修订为准备程度评分，将喂养质量评分修订为吸吮能力评分，经口喂养能力越强，分值越高。本研究细化了护理时早产儿清醒状态下和短暂清醒状态下不同程度的饥饿反应表现，量化了早产儿喂养质量评分表中的吸吮能力。修改后的评分表更能细致、全面地反映早产儿的喂养准备能力和吸吮能力，更有利于临床应用。目前，国外主要对喂养评分表的有效性和可靠性进行研究[2,8,9]，或对喂养评分表评估后达到全经口喂养时间、住院天数等结局进行研究[2,3,4]。本研究通过观察早产儿经口喂养进程，重点探讨早产儿喂养评估表的临床实用性。
研究显示，达到CGA 32周后的早产儿开始具备经口喂养的能力，是否可以实施奶瓶喂养，取决于早产儿的准备程度[16,17,18]，包括早产儿的意识状态、动作、自主系统等。本研究中准备程度评分2分说明早产儿生命体征不稳定；3分说明早产儿护理时能清醒，但是没有饥饿反应和肌张力的改变，不能耐受经口吸吮；4分说明早产儿在轻柔护理时能短暂清醒，有饥饿反应和四肢屈曲，可以开始尝试奶瓶喂养。因此，对准备程度评分4分及以上的早产儿可以进行吸吮能力评估。
文献报道早产儿的喂养准备行为与早产儿经口喂养的能力有关[19,20]，本研究结果与之一致。本研究结果显示，早产儿准备程度评分越高，经口摄入奶量占医嘱奶量的百分比越高，准备程度评分4分、吸吮能力评分2分时，经口完成奶量约占医嘱奶量的46%，而准备程度评分5分、吸吮能力评分2分时，经口完成奶量占医嘱奶量的百分比超过60%。本研究还发现准备程度评分不能预测CGA<33周早产儿的喂养状况，吸吮能力评分和喂养评分总分能评价早产儿喂养状态。因为CGA 32+4周、33周早产儿行为状态未成熟，具备经口喂养能力时准备程度评分通常仅为4分，因而吸吮能力评分对早产儿的喂养评估更加重要。CGA≥35周时，准备程度评分或吸吮能力评分均不能单独预测喂养状况，早产儿喂养评分总分能预测喂养状况。考虑原因为CGA≥35周时早产儿较为成熟，准备程度评分及吸吮能力评分均较高，因此需评分总分来评估早产儿的喂养状况。早产儿准备程度评分有利于判定CGA 33+4~34+4周早产儿完成经口喂养的能力，而早产儿喂养评分总分可用于各CGA阶段早产儿的喂养评估。
Fujinaga等[21]对60例临床情况稳定的早产儿进行早产儿喂养准备评估表的临床验证，绘制评分和摄入母乳量的ROC曲线，结果显示可通过评分预测早产儿母乳喂养情况。本研究绘制早产儿喂养评分预测经口摄入50%医嘱奶量的ROC曲线，当CGA 34周早产儿喂养评分达到6.5分时，单次经口摄入奶量占医嘱奶量的百分比可达到50%。因此可采用本文评分表识别可较好完成经口喂养的早产儿，同时，对于不能完成预计经口喂养奶量的早产儿，也有助于分析和发现存在的问题。
本研究显示早产儿喂养情况受多因素影响，CGA 34周早产儿经口摄入50%医嘱奶量与早产儿喂养评分和吸吮能力评分有关，而出生胎龄、现有体重、生后日龄等均不是早产儿喂养情况的重要影响因素。所以在临床工作中，我们可以不拘泥于早产儿的胎龄和体重，应根据早产儿喂养评分采取个体化的综合评估方案，建立规范的评估流程，进行个体化的早产儿喂养。
安全、有效的经口喂养是早产儿尽快出院的前提，而何时经口喂养是实施的关键环节。目前尚缺乏简便、有效、综合、客观的经口喂养测评工具。本研究虽样本量较少，但研究显示修订后的早产儿喂养评估表在临床应用中简单快速，不影响护理操作，而且通过评估可以清楚的了解早产儿的喂养准备情况和吸吮能力，客观评估及预测早产儿经口喂养情况。
所有作者均声明不存在利益冲突
