探讨早产儿不同母乳强化策略效果及并发症发生率。
前瞻性选取2017年1月至2018年2月黄石市妇幼保健院新生儿科收治的胎龄<34周且出生体重<2 000 g的早产儿，根据住院号末尾数字奇偶数分为50~<70 ml/（kg·d）组和70~<90 ml/（kg·d）组，分别在达到相应母乳喂养量时添加母乳强化剂。采用χ2检验、t检验比较两组早产儿基本情况、并发症发生率、体重增长速率、出院时宫外生长迟缓（extrauterine growth retardation，EUGR）比例及出院时Z评分下降值。
共纳入早产儿140例，胎龄（31.4±1.9）周，出生体重（1 402±213）g。50~<70 ml/（kg·d）组67例，70~<90 ml/（kg·d）组73例。两组性别、胎龄、出生体重、身长、头围、窒息史、宫内生长受限比例、出生时Z评分、开始使用母乳强化剂时日龄、达全肠道喂养时间、肠外营养时间、平均住院时间、恢复出生体重时间等差异均无统计学意义（P>0.05）。50~<70 ml/（kg·d）组喂养不耐受比例高于70~<90 ml/（kg·d）组（11.9%比4.1%），差异有统计学意义（P=0.013），两组其他并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。50~<70 ml/（kg·d）组早产儿体重增长速率高于70~<90 ml/（kg·d）组，出院时Z评分下降值、EUGR发生率低于70~<90 ml/（kg·d）组，差异有统计学意义（P<0.05）。
母乳喂养量达到50~<70 ml/（kg·d）时添加母乳强化剂更有利于早产儿生长发育，减少出院时EUGR发生率，但喂养过程中需警惕并发症发生情况。
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早产儿具有特殊的生理解剖特点，各脏器功能发育不成熟，生长发育快、生后对营养需求高，胃肠道耐受能力弱与高营养能量需求之间易存在矛盾[1]，尤其是极低和超低出生体重儿，如果出生后早期不能快速获取蛋白质和能量，可能发生营养缺乏，甚至增加神经系统发育不良等疾病的风险[2]。研究表明，为早产儿早期提供充足的营养，既能使早产儿追赶生长，又有益于神经系统发育[3]。目前，有关早产儿母乳强化喂养的研究较多，中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华医学会儿科学分会儿童保健学组提倡，当早产儿母乳喂养达到每天100 ml/kg时进行母乳强化[4]；我国2013年新生儿营养支持临床应用指南提出,当母乳喂养达到每天50~100 ml/kg可进行强化[5];国外报道早产儿第1次喂养时即可添加母乳强化剂[6]。因此，早产儿母乳强化时间并未统一，不同母乳强化策略对早产儿的耐受性有待进一步研究。
依据我国新生儿营养支持临床指南[5]，胎龄<34周且体重<2 000 g早产儿纯母乳喂养的能量和营养不能满足早产儿生后的追赶生长，可能需要添加母乳强化剂提高母乳的营养密度[7,8]。本文旨在探讨给予早产儿不同母乳强化策略后的效果及并发症发生情况，为早产儿早期母乳强化喂养提供参考。
前瞻性选取2017年1月至2018年2月黄石市妇幼保健院新生儿科收治住院的早产儿。纳入标准：（1）胎龄<34周且出生体重<2 000 g。（2）生后5 d内可经肠内喂养。排除标准：（1）住院期间早产儿母乳喂养总量低于70%或单纯配方奶喂养。（2）出生时重度窒息，指1 min Apgar评分≤3分。（3）先天性遗传代谢性疾病或严重心脏病。（4）消化道畸形、新生儿期各种外科手术治疗。（5）中途放弃治疗或死亡。本研究经本院医学伦理委员会审批（2016002），纳入早产儿家属均签署知情同意书。根据患儿住院号末尾数字奇数或偶数分为母乳喂养量达50~<70 ml/（kg·d）或70~<90 ml/（kg·d）时开始添加母乳强化剂。
早产儿性别、胎龄、出生体重、身长、头围、宫内窘迫、母孕期特殊疾病史（如妊娠期糖尿病、子痫前期、重度贫血、甲状腺功能亢进或减退等对胎儿生长发育有影响的疾病）、窒息、宫内生长受限比例、出生时Z评分、出院时Z评分、开始母乳强化剂时日龄、达全肠道喂养时间、肠外营养时间、平均住院时间、恢复出生体重时间。
母乳强化剂为雅培母乳添加剂（0.9 g/包，原产地：美国），全量母乳强化为25 ml加1包，半量为25 ml加1/2包，1/4量为25 ml称取0.225 g，按此比例计算。母乳强化剂依据奶量按比例计算后添加，当母乳喂养量达到强化标准后，出生体重1 000~<2 000 g早产儿第1天半量强化，出生体重儿<1 000 g早产儿第1天1/4量强化，全量母乳强化均在3 d内完成，如果患儿出现喂养不耐受症状则延长至4~5 d或7 d完成全量母乳强化。采用早产儿亲母母乳，如当次母乳喂养量不足，按照母乳强化程度补充适当稀释的等热卡早产儿配方奶。
包括腹胀、呕吐、血便、肠鸣音减弱等。若患儿母乳强化过程中出现腹胀、呕吐、血便，根据肠鸣音、大便情况或呕吐物等决定是否继续强化：（1）肠鸣音可，大便通畅，腹部稍胀，则继续强化喂养；（2）频发呕吐且腹胀明显则由全量强化改为半量强化或由半量强化至停止强化；（3）排除其他病因后出现血便、严重消化道出血、疑似或确诊坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）时则禁食；（4）若病程中发生消化道梗阻、血流动力学不稳定、多器官功能障碍等情况则暂缓喂养。
（1）恢复出生体重时间；（2）平均住院时间；（3）住院期间体重增长速率：1 000×In（出院体重/出生体重）/（出院日龄-恢复出生体重日龄）；（4）宫外生长迟缓（extrauterine growth retardation,EUGR)：患儿宫外体重、身长或头围低于校正胎龄的第10百分位；（5）Z评分下降值：指出生时Z评分与出院时Z评分的差值。
应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治胎龄<34周且出生体重<2 000 g早产儿144例，排除4例，最终纳入140例。50~<70 ml/（kg·d）组67例，70~<90 ml/（kg·d）组73例。两组患儿基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
两组患儿一般资料比较
两组患儿一般资料比较
| 组别 | 例数 | 男性a | 胎龄（周）b | 出生体重(g)b | 身长(cm)b | 头围(cm)b | 宫内窘迫a | 母孕期特殊疾病史a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50~<70 ml/(kg·d)组 | 67 | 39(58.2) | 31.5±1.5 | 1 416±169 | 41.2±2.9 | 28.5±2.4 | 3(4.5) | 1(1.5) |
| 70~<90 ml/(kg·d)组 | 73 | 41(56.2) | 30.6±2.0 | 1 402±358 | 41.4±2.1 | 28.2±1.9 | 2(2.7) | 2(2.7) |
| 统计值 | 8.273 | 1.596 | 0.357 | 3.235 | 5.563 | 5.126 | 4.793 | |
| P值 | 0.711 | 0.432 | 0.719 | 0.591 | 0.545 | 0.455 | 0.647 |
| 组别 | 例数 | 窒息a | 宫内生长受限a | 出生时Z评分（分）b | 开始母乳强化日龄(d)b | 达全肠道喂养时间(d)b | 肠外营养时间(d)b |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50~<70 ml/(kg·d)组 | 67 | 5(7.5) | 4(6.0) | -0.99±0.34 | 9.8±3.7 | 16.9±1.9 | 14.6±1.9 |
| 70~<90 ml/(kg·d)组 | 73 | 6(8.2) | 4(5.5) | -1.02±0.31 | 10.7±2.9 | 15.2±2.5 | 15.8±2.3 |
| 统计值 | 7.427 | 6.953 | 0.493 | 2.861 | 5.124 | 3.434 | |
| P值 | 0.331 | 0.462 | 0.615 | 0.095 | 0.231 | 0.236 |
注：a以例（%）表示，统计值为χ2值；b以
±s表示，统计值为t值
50~<70 ml/（kg·d）组早产儿喂养不耐受比例高于70~<90 ml/（kg·d）组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组NEC、医院感染、贫血、BPD等并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
早产儿不同母乳强化策略后并发症比较[例（%）]
早产儿不同母乳强化策略后并发症比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 喂养不耐受 | 坏死性小肠结肠炎 | 医院感染 | 贫血 | 支气管肺发育不良 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 50~<70 ml/(kg·d)组 | 67 | 8(11.9) | 1(1.5) | 3(4.5) | 4(6.0) | 1(1.5) |
| 70~<90 ml/(kg·d)组 | 73 | 3(4.1) | 1(1.3) | 2(2.7) | 5(6.9) | 1(1.3) |
| χ2值 | 8.542 | 1.357 | 2.415 | 0.936 | 1.357 | |
| P值 | 0.013 | 0.671 | 0.598 | 0.631 | 0.671 |
50~<70 ml/（kg·d）组早产儿体重增长速率高于70~<90 ml/（kg·d）组，出院时EUGR比例和出院时Z评分下降值低于70~<90 ml/（kg·d）组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组恢复出生体重时间和平均住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
早产儿不同母乳强化策略评估指标比较（
±s）
早产儿不同母乳强化策略评估指标比较（±s）
| 组别 | 例数 | 体重增长速率［g/(kg·d)］ | 恢复出生体重时间(d) | 平均住院时间(d) | 出院时EUGRa | 出院时Z评分下降值（分） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 50~<70 ml/(kg·d)组 | 67 | 14.1±2.5 | 10.7±2.0 | 23.9±4.1 | 40(59.7) | -0.95±0.27 |
| 70~<90 ml/(kg·d)组 | 73 | 12.8±2.0 | 11.0±1.5 | 23.5±4.7 | 48(65.8) | -1.57±0.35 |
| t值 | 7.327 | 2.986 | 4.370 | 19.648 | -0.953 | |
| P值 | 0.035 | 0.193 | 0.255 | 0.042 | 0.013 |
注：a以例（%）表示，统计值为χ2值；EUGR为宫外生长迟缓
母乳中含有多种调节免疫、抗炎、保护胃肠道黏膜、促进生长发育的重要蛋白质或小分子物质，以及各种尚未分化的干细胞，是新生儿最佳的食物，尤其对早产儿更为适合[10,11]，有利于早产儿健康成长[12,13]。国际卫生组织积极倡导新生儿早期进行母乳喂养，降低早产相关疾病发生率，如喂养不耐受、医院感染、NEC、BPD、早产儿视网膜病及神经体格发育迟缓等[14]。也有研究显示，胎龄<34周且出生体重<2 000 g早产儿单纯母乳喂养的能量及营养不能满足其出生后追赶生长[15]，早产儿生后早期理想体重增长速率应达到宫内的生长速度15~20 g/（kg·d），如果早产儿早期营养供给不足会导致EUGR[16]。因此，早产儿早期母乳喂养需要补充母乳强化剂，既能提高母乳中的营养密度，满足其生长发育需求，又能降低EUGR发生率，促进早产儿神经系统发育[3,7]。有研究表明，早产儿生后早期母乳强化后可提高肠内营养的蛋白质水平和能量，增加极低出生体重早产儿的体重和头围生长速度[17]，减少远期代谢性骨病的发生，降低医院感染发生率[18]。
本研究根据2013年制定的新生儿营养支持临床应用指南[5]和目前相关研究[10,19]，最终选取母乳喂养量达50~<90 ml/（kg·d）为母乳强化起始时间。由于早产儿存在个体差异，如根据体重可分为低出生体重儿、极低/超低出生体重儿，其消化道对肠内营养的耐受程度不完全一样，因此，本研究综合了不同胎龄和不同体重的早产儿进行完全随机分组。本研究结果显示，50~<70 ml/（kg·d）组早产儿母乳强化后喂养不耐受发生率高于70~<90 ml/（kg·d）组，差异有统计学意义，其余并发症发生率差异均无统计学意义。而刘渝等[8]研究结果显示，未发现喂养不耐受在早产儿不同时间点母乳强化时存在差异。也有学者认为母乳强化剂虽能增加母乳的渗透压，但其仍在安全耐受范围内[20]。但对于极/超低出生体重儿而言，过早、过快的添加母乳强化剂可增加母乳渗透压，减慢胃排空，引起食物胃潴留而增加呕吐发生率[15]，因此母乳喂养量达到50~<70 ml/（kg·d）即开始母乳强化的极/超低出生体重儿呕吐发生率可能增加，需适当放宽强化时间，减少喂养不耐受的发生。
早产儿体内水分含量比例较大，生后生理性体重下降比足月儿更多[9]，本研究结果显示，两组早产儿恢复出生体重时间均为第11天左右。由于早产儿胃肠发育不成熟导致早期母乳喂养缓慢，两组早产儿母乳强化剂添加时间为第10~11天，所以早产儿恢复出生体重时间未见明显差异。患儿住院时间与早产儿病情相关[1]，可能单因素的早期母乳强化喂养策略不同并不影响其疾病过程，所以研究中两组患儿住院时间未见明显差异。
本研究结果还显示，50~<70 ml/（kg·d）组早产儿体重增长速率快于70~<90 ml/（kg·d）组，表明50~<70 ml/（kg·d）组策略更有利于早产儿早期营养获取和积累，与母乳强化剂应用研究协作组[21]和Dutta等[22]提倡尽快早期母乳强化的观点相符。身长和头围也是早产儿远期营养状态和神经系统发育评估的重要指标，本研究暂未比较，还需进一步探讨。早产儿尽早进行母乳强化有利于降低出院时EUGR发生率[1,10]，本研究显示母乳喂养量达到50~<70 ml/（kg·d）即开始母乳强化的早产儿出院时EUGR比例、Z评分下降值均低于70~<90 ml/（kg·d）组。
综上所述，当早产儿母乳喂养量达到50~<70 ml/（kg·d）时开始母乳强化策略可提高早产儿体重增长速率，改善早产儿出院时营养状态，但是早产、极/超低出生体重儿母乳强化时需警惕喂养不耐受的发生，应适当调整强化策略避免严重并发症，如延长完成全量母乳强化时间或放缓加奶速度，从而保证患儿安全。
所有作者均声明不存在利益冲突
