探讨连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）在体重≤3 000 g新生儿中应用的安全性、可行性、并发症和临床转归。
回顾性分析2015年1月至2017年12月上海市儿童医院新生儿重症监护病房接受CRRT且体重≤3 000 g的新生儿，收集并分析患儿的原发疾病、CRRT原因、治疗日龄、体重、治疗持续时间、并发症及临床转归情况。比较患儿CRRT前后血肌酐、尿素氮、血氨变化情况，采用t检验对数据进行统计学分析。
（1）共纳入6例体重≤3 000 g进行CRRT的新生儿，足月儿2例，早产儿4例，胎龄（35.0±2.1）周，出生体重（2 542±586）g。（2）6例患儿置管均顺利，CRRT模式为连续性静脉-静脉血液滤过透析，CRRT时日龄3.0（2.0，4.5）d，持续转流时间50（48，154）h。原发疾病包括围产期窒息3例，非典型溶血尿毒综合征、鸟氨酸氨甲酰磷酸转移酶缺乏症、空肠闭锁术后各1例；5例发生急性肾损伤、液体超负荷，1例高氨血症。（3）与CRRT前相比，患儿血肌酐、尿素氮、血氨在CRRT后均明显下降，且达正常范围。（4）6例CRRT患儿出现低血压2例，低钾血症、低钙血症、低磷血症各1例，无导管相关感染、堵塞等并发症发生。（5）3例患儿存活，1例放弃，2例死亡。
CRRT在体重≤3 000 g新生儿中应用是安全可行的，能改善患儿预后，提高生存率，并发症较少且可控。
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连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）具有挑战的治疗措施之一。CRRT具有稳定血流动力学、高效溶质清除、改善体液平衡等作用，从而提高危重患儿的存活率[1]。随着新生儿救治技术的进步，CRRT的救治范围已从儿童扩大到新生儿，越来越多的用于治疗新生儿急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和先天性代谢疾病导致的代谢危象伴高氨血症等危重新生儿[2]。由于体重≤3 000 g新生儿的体温调控中枢不成熟、血管通道置管困难、CRRT管路容积大，易发生血流动力学不稳定[3],CRRT应用在体重≤3 000 g的新生儿仍然是一项挑战。本文回顾性分析本院体重≤3 000 g新生儿CRRT应用情况，评估其安全性、可行性、并发症和临床转归,为临床应用提供一定依据。
选择2015年1月至2017年12月上海市儿童医院NICU接受CRRT治疗且体重≤3 000 g的新生儿进行回顾性分析。
AKI、严重液体超负荷[24 h液体入量（L)-24 h液体出量（L)/入院时体重（kg)×100%≥10%]，出现心力衰竭、肺水肿；严重代谢性酸中毒（pH<7.1 mmol/L）；严重高钾血症（>6.5 mmol/L）；持续加重的氮质血症。AKI诊断标准：肾功能在48 h内迅速减退，血肌酐升高绝对值≥ 26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)，或较基础值升高≥ 50%；或尿量<
使用旭化成血液净化机Plasauto iQ21。股静脉或颈内静脉留置5F双腔中心静脉管。治疗模式均为连续性静脉-静脉血液滤过透析。治疗过程：①预充：肝素生理盐水预充滤过器，再以红细胞悬液预充管路。②抗凝：常规普通肝素抗凝，维持活化部分凝血活酶时间为正常值的1.5~2.0倍。③治疗参数：血流速为3~5 ml/(kg·min)；置换液20~ 30 ml/(kg·h)，透析液15~25 ml/(min·m2)，脱水量根据肾功能、循环功能监测确定。
通过查阅病例资料采集患儿基本信息，包括性别、胎龄、体重、原发疾病、机械通气情况、血管活性药物种类与剂量、CRRT日龄、CRRT原因、CRRT持续时间、并发症情况与临床转归等。
（1）基本指标：CRRT前、后血肌酐、尿素氮、血氨等变化。（2）有效性评价：CRRT后肾功能、血氨等指标明显改善为有效[血肌酐及尿素氮、血氨显著下降，血管活性药物减量或停用，同时临床症状好转，如意识恢复、尿量>1 ml/（kg·h）等]，无改善为无效。（3）安全性评价：分析CRRT静脉置管难易程度及CRRT相关并发症的发生情况，如低钙血症、低磷血症、低钾血症、低血压。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以
±s表示，配对资料比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入6例体重≤3 000 g行CRRT的新生儿，足月儿2例，早产儿4例，胎龄（35.0±2.1）周，出生体重（2 542±586）g，CRRT时日龄3.0（2.0，4.5）d。原发病包括围产期窒息3例，非典型溶血尿毒综合征、鸟氨酸氨甲酰磷酸转移酶缺乏症、空肠闭锁术后各1例；CRRT原因为5例发生AKI、液体超负荷，1例高氨血症；其中4例CRRT前出现MODS，予以机械通气治疗，需2~4种血管活性药物维持血压稳定。见表2。
6例CRRT新生儿临床资料
6例CRRT新生儿临床资料
| 病例 | 性别 | 胎龄（周） | 体重(g) | CRRT时日龄(d) | 机械通气 | 主要病因 | 器官系统功能障碍 | CRRT指征 | 血管通路 | CRRT持续时间(h) | CRRT后转归 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 38 | 3 000 | 4 | 有 | 非典型溶血尿毒综合征 | 脑、肝、肾、呼吸、DIC | AKI（3期）、液体超负荷、MODS | 股静脉 | 268 | 放弃 |
| 2 | 男 | 33+3 | 2 000 | 2 | 有 | 围产期窒息 | 循环、呼吸、肝、DIC、肾、神经 | AKI（3期）、液体超负荷、MODS | 股静脉 | 48 | 死亡 |
| 3 | 女 | 33 | 1 610 | 2 | 有 | 围产期窒息 | 肾、循环、呼吸、DIC、神经 | AKI（3期）、液体超负荷、MODS | 股静脉 | 52 | 死亡 |
| 4 | 男 | 35+4 | 2 875 | 2 | 无 | 围产期窒息 | 肾、循环、呼吸 | AKI（2期）、液体超负荷 | 股静脉 | 116 | 存活 |
| 5 | 男 | 37+5 | 2 900 | 4 | 有 | 鸟氨酸氨甲酰磷酸转移酶缺乏症 | 循环、呼吸、神经、肾 | 高氨血症、MODS | 颈内静脉 | 48 | 存活 |
| 6 | 女 | 35+2 | 2 870 | 6 | 无 | 空肠闭锁术后 | 肾 | AKI（2期）、液体超负荷 | 颈内静脉 | 48 | 存活 |
注：CRRT为连续性肾脏替代治疗，DIC为弥散性血管内凝血，AKI为急性肾损伤，MODS为多器官功能障碍综合征
6例患儿置管均顺利，持续转流时间为50（48，154）h。3例CRRT后存活患儿中，2例AKI患儿治疗后循环稳定、肾功能好转，治愈出院；1例高氨血症患儿治疗后血氨降至正常，循环、意识恢复，但家属考虑远期预后不佳，拒绝后续治疗，放弃治疗12 d后死亡。死亡及放弃的3例中，非典型溶血尿毒综合征患儿入NICU前即出现5个脏器功能障碍，并经过心肺复苏，CRRT后循环功能及肾功能均好转，但始终无尿，家属考虑预后放弃治疗自动出院；另2例死亡患儿出生时均存在严重窒息，经过反复液体复苏、心肺复苏，出现严重液体超负荷，收入NICU时有5~6个脏器功能障碍，行CRRT后初始循环、血肌酐、尿素氮有好转，但48 h后心率、血压及血氧出现反复下降，DIC无改善，最终死亡。见表2。
5例AKI患儿CRRT后血肌酐和尿素氮均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），且达正常范围。见表3。1例高氨血症患儿治疗前血氨1 400 μmol/L，治疗52 h降至100 μmol/L，下降81%。
5例急性肾损伤患儿治疗前后血肌酐和尿素氮水平变化
5例急性肾损伤患儿治疗前后血肌酐和尿素氮水平变化
| 时间 | 例数 | 血肌酐(μmol/L) | 尿素氮(mmol/L) |
|---|---|---|---|
| 治疗前 | 5 | 303.8±126.0 | 15.2±7.6 |
| 治疗后 | 5 | 67.8±41.6 | 2.5±1.3 |
| t值 | 6.177 | 4.053 | |
| P值 | 0.003 | 0.015 |
CRRT期间出现低血压2例，低钾血症、低钙血症、低磷血症各1例，无导管相关感染、堵塞等并发症发生。
AKI是新生儿常见的临床危重症之一，是导致新生儿死亡率增加、住院时间延长的常见独立危险因素[6]。引起新生儿AKI的常见原因包括极低出生体重早产儿、围产期窒息、新生儿脓毒症等，导致肾功能受损后表现为水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及血浆中肾排出代谢产物（尿素、肌酐等）水平增高[7]。
连续性肾脏替代治疗的作用不仅局限于溶质交换和水分清除，同时具备炎症介质、免疫复合物、毒素清除能力，在稳定血流动力学、保证营养补充等方面均起到重要作用[8]。CRRT是治疗新生儿AKI的重要手段。本组病例CRRT的总存活率为50%，死亡3例患儿均为急性肾衰竭，多脏器功能障碍。Lee和Cho[9]回顾性分析2007—2014年韩国汉城三星医疗中心进行CRRT治疗的34例AKI新生儿，出生体重800~4 100 g，早产儿15例，胎龄25~36+6周，结果表明，CRRT治疗新生儿液体超负荷、AKI效果显著，存活20例（58.8%)，死亡14例（41.2%)，死亡患儿中早产儿12例。本研究中2例早产儿存活。新生儿或低体重儿应用CRRT是可行并有效的，但早产儿或低体重儿风险较大。围产期窒息和手术后是新生儿AKI的常见原因[10]。本文4例AKI患儿中3例病因为围产期窒息、1例为手术后。CRRT是先天代谢性疾病患儿治疗的首选方式，可以及时清除代谢中间体[11]。本研究结果显示，血肌酐、尿素氮在CRRT治疗后均显著低于治疗前，且达正常范围。高氨血症患儿在CRRT后48 h内，血氨清除率高，浓度下降81%。这些结果表明，CRRT治疗体重≤3 000 g新生儿AKI和高氨血症时，同样能高效清除患儿体内中、小分子有害物质和炎症介质，透析出体内多余水分，减轻液体超负荷，明显改善肾功能。
CRRT在新生儿启动时机暂未达成共识。以往研究表明，早期应用可以提高患儿的生存率[12]。血液净化专家共识指出，危重症患者伴有AKI时应早期开始CRRT，液体超负荷是开始CRRT的重要指标之一[13]。按改良的RIFLE标准[5]，AKI 1~2期属于早期，肾损伤可逆，而3期则肾衰竭。本研究中2例死亡新生儿开始CRRT前都经历心肺复苏，存在5~6个脏器功能障碍，液体超负荷>30%，为AKI 3期。CRRT后虽循环、肾功能好转，但48 h后因DIC不能改善，心率、血氧反复下降，最终死亡。另1例死亡患儿治疗前无尿，CRRT治疗后虽血肌酐、尿素氮明显改善，但始终无尿，家属放弃治疗死亡。存活患儿为AKI 2期，液体超负荷15%~20%。Lee和Cho[9]研究报道，液体超负荷>30%与CRRT治疗预后不良和死亡率相关。Timovska等[14]报道，早期识别和治疗AKI可改善新生儿结局和预后。有报道指出[15]，CRRT开始和结束时少尿是预后不良的因素并且与死亡率相关。
目前仍缺乏针对新生儿CRRT的临床专家共识和治疗指南，缺乏适合新生儿血液净化治疗的装置，以及新生儿尤其是早产儿滤器和管路。新生儿置管困难，CRRT运转后血流动力学易不稳定，管径窄、血流慢，血栓、凝固风险增加[16]。体重≤3 000 g新生儿开展CRRT更加困难。一项前瞻性CRRT报告显示[17]，体重小于10 kg婴儿的死亡率为57%，体重大于10 kg婴儿的死亡率为36%；体重小于3 000 g较体重3~10 kg患儿死亡率高；先天代谢性疾病患儿行CRRT的存活率最高达71%，MODS患儿存活率最低15%。
CRRT救治危重新生儿的过程仍存在风险，如置管困难或失败、低体温、低血压、管路堵塞、血栓形成、出血及血流感染等[18]都是较常见的并发症。体重≤3 000 g新生儿CRRT出现并发症的风险更高[19]。本研究中2例患儿在CRRT治疗时出现低血压，可能因为起始血流速度设置偏快，亦可能是治疗初始，血液稀释血管活性药物或药物沉淀于回路导管导致。4例患儿在CRRT治疗前存在低血压，并成功运行CRRT。这表明CRRT时血压可通过血管活性药物或增加药物剂量来维持，也提示低血压并非体重≤3 000 g新生儿CRRT治疗的禁忌证。本研究结果表明，电解质紊乱，尤其是低钙血症、低钾、低磷血症是CRRT常见的并发症。密切监测电解质和凝血功能并及时纠正异常是重要措施。本研究采用颈内和股静脉建立血管路径，体重≤3 000 g新生儿置管非常困难，建议由有经验的新生儿科医生或麻醉科医生操作，在血管超声指引下执行，以减少并发症和等候治疗时间[20]。
综上所述，CRRT在体重≤3 000 g新生儿中是可行、有效的，大多数相关并发症可逆，没有严重临床后果[21]。目前国内关于体重≤3 000 g新生儿CRRT的报道不多，本文希望分享本科室的经验，促进国内开展CRRT技术，覆盖更低体重的新生儿。
所有作者均声明不存在利益冲突
