探讨胎龄≤34周早产儿生后1周内降钙素原(procalcitonin，PCT)生理性波动规律及其对早发型脓毒症(early-onset sepsis，EOS)的诊断价值。
选择2017年1月至2018年12月山东省立医院东院区新生儿重症监护病房收治的胎龄≤34周早产儿进行回顾性分析。入选早产儿生后均进行PCT动态监测，根据是否发生EOS分为EOS组和非EOS组(无感染)。非EOS组早产儿应用多元线性回归分析围产期因素对PCT的影响，构建PCT日龄百分位参考曲线；并进一步按照胎龄分为<30周、30～31周、32～34周3个亚组进行PCT分层比较。EOS组早产儿应用贝叶斯定理计算PCT第95百分位数诊断EOS的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
研究期间共纳入胎龄≤34周早产儿216例，其中EOS组54例(25.0%)，非EOS组162例(75.0%)。多元回归分析显示胎龄≤34周早产儿PCT水平与检测日龄及胎龄相关，PCT在生后第1天达峰值(中位数5.38 ng/ml)后逐渐下降，至第4天降至儿童正常值(中位数0.44 ng/ml)；胎龄<30周组生后5 d内PCT水平(0～5 d中位数分别为0.35、6.98、5.64、2.74、0.87、0.50 ng/ml)明显高于胎龄30～31周组(0～5 d中位数分别为0.25、4.21、2.98、0.88、0.38、0.36 ng/ml)和胎龄32～34周组(0～5 d中位数分别为0.19、2.67、2.42、0.87、0.37、0.18 ng/ml)，生后6 d降至正常范围(中位数0.33 ng/ml)。日龄百分位曲线显示，生后1～3 d PCT第95百分位数分别为25.00、10.00、6.01 ng/ml，诊断EOS的特异度、阳性预测值均处于较高水平，其中第2天PCT为10.00 ng/ml的诊断价值最高(特异度99.1%、阳性预测值94.7%、敏感度33.3%、阴性预测值75.0%)。
胎龄≤34周早产儿生后PCT水平的生理性波动受胎龄、日龄影响，其中胎龄<30周早产儿生后5 d内PCT水平明显高于30～34周早产儿；生后第2天PCT界值为10.00 ng/ml诊断EOS的价值最高。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
新生儿早发型脓毒症(early-onset sepsis，EOS)是分娩前或分娩期间经母亲胎盘或泌尿生殖道获得的全身感染性疾病[1,2]，是早产儿死亡及严重并发症的主要病因。近年来降钙素原(procalcitonin，PCT)被证实可用于EOS的早期诊断[3]，但在新生儿生后早期存在生理性波动，并可能受围产期因素的影响[4]。早产儿生后PCT的生理性波动已引起国内外广泛关注[4,5]，但研究对象胎龄均较大。本研究旨在探讨胎龄≤34周早产儿生后1周内PCT的生理性波动规律及围产期影响因素，并进一步分析其对EOS的诊断价值。
选择2017年1月至2018年12月山东省立医院东院区新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)收治的胎龄≤34周早产儿进行回顾性分析。入选标准：(1)本院产科分娩，生后即入住NICU；(2)生后进行PCT检测。排除标准：(1)母亲产前有贫血和出血；(2)母亲或新生儿围产期甲状腺功能异常；(3)新生儿有先天性畸形、遗传代谢病或非EOS的其他感染。根据是否发生EOS分为EOS组、非EOS组，EOS组均符合EOS诊断标准，非EOS组生后7 d内未发生任何感染。非EOS组根据胎龄进一步分为<30周、30～31周、32～34周3个亚组。
EOS指生后3 d内发生的全身感染性疾病[6,7,8]，诊断依据：(1)有宫内感染高危因素(符合≥1项)：①母亲B族溶血链球菌检测阳性；②宫颈机能不全；③早产产程发动；④胎膜早破≥18 h；⑤临床绒毛膜羊膜炎(发热>38.5℃、胎儿心动过速)；⑥不明原因的急性宫内窘迫。(2)生后有感染的临床表现(符合≥1项)：①呼吸窘迫或呼吸暂停；②心动过速或心动过缓；③体循环低血压或低灌注；④低体温或者发热(<36℃或>38.5℃)；⑤惊厥、肌张力低、易激惹或嗜睡；⑥呕吐、喂养不耐受或肠梗阻。(3)非特异性感染指标异常(符合≥1项)：①白细胞计数(white blood cell, WBC)减少(<5×109/L)或WBC增多(日龄≤3 d >30×10 9/L，日龄>3 d >20×109 /L)；②C反应蛋白(C reactive protein，CRP)>10 mg/L。以上(1)～(3)中至少具备2项且(3)为必备，如果同时血或脑脊液培养阳性即可确诊为早发型败血症[9]。
常规采集早产儿出生时脐动脉血及生后第1、2天血标本各1 ml，其余根据病情需要由主治医师决定是否采集血标本，3 500 r/min离心15 min，留取血清，应用美国罗氏公司生产的CohasE601型全自动免疫荧光分析仪及配套试剂检测PCT水平。
包括母亲分娩方式、产前及孕期并发症、产前使用激素、产前感染(包括绒毛膜羊膜炎)、胎膜早破(≥18 h)，新生儿性别、胎龄、出生体重、出生窒息及生后1周内血常规、CRP等。
既往文献证实[10]PCT的对数值(lnPCT)成正态分布，故以lnPCT为因变量，分析非EOS组早产儿生后早期PCT的围产期影响因素，并按出生时及生后每24 h为间隔分为8个时间段，分别计算每一时间段PCT的第95百分位数及第50百分位数建立PCT百分位参考曲线，并进一步进行胎龄分层比较；EOS组早产儿应用贝叶斯定理验证PCT日龄百分位参考曲线对EOS的诊断价值。
应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以
±s表示，两两比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用多元线性回归分析围产因素、样本检测时间、胎龄、出生体重等因素对早产儿PCT水平的影响；应用贝叶斯定理计算PCT诊断EOS的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治胎龄≤34周早产儿262例，排除46例，符合入选标准216例，其中EOS组54例(25.0%)，非EOS组162例(75.0%)；非EOS组中胎龄<30周40例(24.7%)，30～31周69例(42.6%)，32～34周53例(32.7%)。EOS组胎龄及出生体重低于非EOS组，出生窒息比例及死亡率高于非EOS组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、剖宫产、胎膜早破(≥18 h)、母亲妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产前激素、产前抗生素及产前感染方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
EOS组和非EOS组早产儿一般资料比较[例(%)]
EOS组和非EOS组早产儿一般资料比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 男性 | 胎龄(周)a | 出生体重(g)a | 出生窒息 | 剖宫产 | 胎膜早破 | 妊娠期高血压 | 妊娠期糖尿病 | 产前激素 | 产前抗生素 | 产前感染 | 死亡 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 非EOS组 | 162 | 81(50.0) | 30.8±3.8 | 1 469±315 | 32(19.8) | 152(93.8) | 45(27.8) | 74(45.7) | 14(8.6) | 147(90.7) | 31(19.1) | 6(3.7) | 0(0) |
| EOS组 | 54 | 34(63.0) | 29.6±2.0 | 1 110±311 | 20(37.0) | 46(85.2) | 13(24.1) | 29(53.7) | 5(9.3) | 47(87.0) | 11(20.4) | 3(5.6) | 4(7.4) |
| χ2值 | 2.867 | 2.986 | 7.312 | 6.031 | 3.304 | 0.259 | 1.122 | 0.023 | 0.607 | 0.039 | 0.348 | 12.226 | |
| P值 | 0.090 | 0.003 | <0.001 | 0.014 | 0.069 | 0.611 | 0.290 | 0.680 | 0.436 | 0.843 | 0.555 | <0.001 |
注：EOS为早发型脓毒症；a以
±s表示，统计值为t值
生后1周共测定1 239例次血标本，非EOS组906例次，EOS组333例次，生后第3～7天非EOS组共采集血标本392例次，EOS组共采集血标本162例次。
以lnPCT为因变量，样本检测时间(出生日龄)、胎龄、出生体重及常见的围产期因素为自变量，建立多元线性回归模型。结果显示，胎龄是PCT的独立影响因素，胎龄越小，PCT越高(P<0.05)，生后日龄(0～4 d)也影响PCT水平(P<0.05)；出生体重、出生窒息、剖宫产、胎膜早破、母亲妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产前激素、产前抗生素及产前感染对PCT无明显影响(P>0.05)。见表2。
早产儿降钙素原水平的影响因素分析
早产儿降钙素原水平的影响因素分析
| 因素 | β | SE | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 检测时间 | ||||
| 0 d | －0.503 | 0.06 | －11.142 | <0.001 |
| 1 d | 0.696 | 0.096 | 10.424 | <0.001 |
| 2 d | 0.558 | 0.100 | 8.939 | <0.001 |
| 3 d | 0.213 | 0.117 | 4.102 | <0.001 |
| 4 d | 0.105 | 0.125 | 2.115 | 0.035 |
| 5 d | －0.076 | 0.473 | －0.505 | 0.614 |
| 6 d | －0.700 | 0.485 | －0.700 | 0.484 |
| 7 d | －0.688 | 0.494 | －0.688 | 0.492 |
| 胎龄 | －0.244 | 0.035 | －2.995 | 0.003 |
| 出生体重 | 0.138 | 0.179 | 1.671 | 0.096 |
| 出生窒息 | －0.102 | 0.076 | －0.071 | 0.180 |
| 剖宫产 | 0.095 | 0.226 | 1.052 | 0.295 |
| 胎膜早破 | 0.196 | 0.136 | 1.862 | 0.065 |
| 妊娠期高血压 | 0.032 | 0.148 | 0.293 | 0.770 |
| 妊娠期糖尿病 | 0.047 | 0.107 | 0.524 | 0.601 |
| 产前激素 | 0.030 | 0.142 | 0.568 | 0.570 |
| 产前抗生素 | －0.040 | 0.113 | －0.545 | 0.586 |
| 产前感染 | 0.100 | 0.194 | 1.677 | 0.094 |
胎龄≤34周早产儿PCT在出生1 d达峰值，其后逐渐下降，生后3 d内变异较大(第0～3天中位数分别为0.25、5.38、3.29、1.05 ng/ml)，第4天降至儿童正常值(中位数0.44 ng/ml，PCT正常值<0.5 ng/ml)，见图1。
注：P50为第50百分位，P95为第95百分位
胎龄<30周、30～31周、32～34周早产儿PCT动态变化趋势同总体趋势，均在生后1 d达高峰(PCT中位数分别为6.98、4.21、2.67 ng/ml)，其中胎龄<30周组PCT水平明显高于30～31周组(P＝0.037)和32～34周组(P<0.001)，其后PCT逐渐下降，胎龄<30周组PCT在6 d时降至正常范围(中位数0.33 ng/ml，正常值0.50 ng/ml)，而30～31周、32～34周组PCT在4 d时即降至正常范围(中位数分别为0.38、0.37 ng/ml)，见图2。
注：a与胎龄<30周组比较，P<0.05；b与胎龄30～31周组比较，P<0.05
比较3个胎龄组早产儿出生时及生后1～7 d共8个时间段血清PCT水平，除6 d(P＝0.534)、7 d(P＝0.839)外差异均有统计学意义，生后5 d内胎龄<30周组PCT水平均明显高于30～31周组和32～34周组(P<0.01)，出生时和5 d时30～31周组高于32～34周组(P＝0.002、0.001)，余差异均无统计学意义。
从早产儿第95百分位参考曲线可见，生后3 d内PCT的波动范围明显高于正常值，故取生后前3 d的第95百分位数作为诊断临界值，分别检测其在同期EOS组早产儿中诊断EOS的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。结果显示，1～3 d第95百分位数分别为25.00、10.00、6.01 ng/ml的特异度、阳性预测值处于较高水平，以第2天第95百分位数10 ng/ml为著，见表3。
生后3 d内降钙素原第95百分位数诊断早发型脓毒症的价值
生后3 d内降钙素原第95百分位数诊断早发型脓毒症的价值
| 时间 | 临界值(ng/ml) | 敏感度(%) | 特异度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) |
|---|---|---|---|---|---|
| 0 d | 1.3 | 54.9 | 71.9 | 47.6 | 77.5 |
| 1 d | 25.0 | 45.3 | 93.9 | 80.0 | 76.0 |
| 2 d | 10.0 | 33.3 | 99.1 | 94.7 | 75.0 |
| 3 d | 6.0 | 25.0 | 96.3 | 80.0 | 68.4 |
近年来，越来越多的临床资料显示感染仍是早产儿死亡的主要原因[11]。本研究将胎龄≤34周早产儿分为EOS组和非EOS组，结果显示EOS组胎龄及出生体重明显低于非EOS组，死亡率明显高于非EOS组。由于早产儿各脏器发育及免疫功能均不成熟，同时宫内感染又是早产的主要原因，故胎龄越小、出生体重越低，EOS发生率及死亡率越高[12]，据报道EOS早产儿病死率可高达10% ～50%[13]。Braye等[12]对澳大利亚近10年的EOS患儿分析显示，胎龄<30周与30～36周早产儿相比，EOS发生率及死亡率均增加近10倍。
早产儿感染后临床表现不典型，血培养阳性率低且易被污染，早期诊断存在困难[14]。PCT近年来被认为可用于EOS的早期诊断[3]。PCT是由116个氨基酸构成的降钙素前体物质，由甲状腺产生后迅速转化为降钙素。除了新生儿，PCT在健康人血液中的检测水平极低。儿童PCT参考水平为0～0.5 ng/ml，在病毒感染、非感染性炎症、应激状态和局灶性细菌感染期间略有增加(0.5～2 ng/ml)[15]；全身细菌和真菌感染时PCT增加到2 ng/ml以上，甚至超过50～100 ng/ml。但目前这些数值仅针对婴儿及儿童[16]，不包括刚出生的新生儿。研究显示PCT诊断新生儿感染的敏感度及特异度均低于成人及儿童，成人诊断阈值为1 ng/ml时敏感度、特异度分别为80%、94%，而新生儿为77%、62%[17]，与其生后早期血清PCT生理性波动和围产期因素的影响有关[4]。
本研究通过多元线性回归分析发现胎龄是PCT的独立影响因素，出生日龄、胎膜早破对PCT也有影响，而剖宫产、出生窒息、产前激素、产前感染及应用抗生素对PCT无显著性影响。有文献报道出生窒息可引起PCT水平增高[18]，但Chiesa等[16]对117例非感染患儿进行分析发现，出生窒息对PCT无显著影响。由于PCT不通过胎盘，母亲感染状态(如发热、绒毛膜羊膜炎、胎盘培养阳性、静脉抗生素治疗)对PCT无影响，故产前感染及应用抗生素对PCT无影响，这与Janota等[19]的报道一致。Chiesa等[10]早期研究发现足月儿PCT在生后24 h达高峰20 ng/ml(第95百分位数)，之后逐渐下降；随后Turner等[20]发现早产儿与足月儿的PCT生理范围不同，近期Hahn等[21]研究显示，胎龄≤32周早产儿PCT水平直至生后60 d仍有日龄依赖性。提示不同胎龄、不同日龄早产儿PCT水平可能不同，故有必要进一步探讨小胎龄组早产儿生后的变化规律。
本研究对162例胎龄≤34周非EOS组早产儿建立生后1周内PCT百分位参考曲线，发现PCT在生后第1天达峰值，其后逐渐下降，至第4天降至儿童正常值(中位数0.44 ng/ml)，生后3 d内变异较大；进一步进行胎龄分层分析，发现胎龄<30周早产儿生后第1天PCT峰值明显高于30～31周及32～34周早产儿，其PCT水平至第6天才降至正常范围。既往文献报道[10]，足月儿生后24 h PCT达峰值(20 ng/ml)，3 d降至正常范围；而新近报道胎龄<34周早产儿PCT生理范围较晚期早产儿及足月儿更高，其生理性增高时间亦明显延长[22]。这提示PCT水平与胎龄负相关，可能因为PCT是降钙素前体物质、与钙代谢及骨生成有关[18]。研究显示早产儿生后1 d PCT峰值明显增高(5倍甚至10倍)，但内分泌代谢不成熟，半衰期一般为22～26 h[23]，故需要更长时间降至正常水平。
本研究应用已建立的百分位数参考曲线，取前3 d的第95百分位数作为诊断临界值，发现第1、2、3天的第95百分位数诊断EOS的特异度和阳性预测值均处于较高水平，尤以第2天第95百分位数为10 ng/ml为著，特异度99.1%、阳性预测值94.7%，提示胎龄≤34周早产儿如生后1～3 d PCT高于上述参考范围，则高度怀疑发生EOS，PCT对协助判断感染准确性方面存在优势，与先前报道一致[24]。
综上所述，本研究结果显示胎龄≤34周早产儿生后1周内血清PCT水平与胎龄和出生日龄相关，生后3 d内PCT第95百分位数诊断EOS具有较高的特异度。但由于本研究为回顾性研究，未能达到理想状态下每例患儿在每个时间点均有PCT值，因此可能存在偏差；另外本研究中以PCT第95百分位数为临界值诊断感染的敏感度较低，提示尚需结合其他感染指标来提高EOS的诊断敏感度。拟下一步开展多中心大样本前瞻性临床研究，以进一步探讨胎龄分层PCT的参考曲线及其对EOS的诊断价值。
所有作者均声明不存在利益冲突
