采用Meta分析方法评价吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）治疗胎龄≤34周、需呼吸支持早产儿的临床效果。
检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆和中国知网、中国生物医学文献数据库、万方及维普数据库，检索时间自建库至2020年6月，搜集胎龄≤34周、需要呼吸支持早产儿iNO治疗的随机对照研究（randomized controlled study，RCT），采用Cochrane偏倚分析工具对纳入文献质量进行评价，应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。
共纳入17篇RCT英文文献，共4 033例早产儿。Meta分析结果显示，iNO组住院期间病死率与对照组差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI 0.89~1.11，P=0.930），校正胎龄36周时支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）发生率低于对照组（RR=0.89，95%CI 0.82~0.97，P=0.006）。亚组分析结果显示，出生体重>1 000 g早产儿iNO组病死或BPD总发生率低于对照组（RR=0.72，95%CI 0.58~0.89，P=0.002）；生后≤7 d开始给予iNO组BPD发生率低于对照组（RR=0.83，95%CI 0.70~0.98，P=0.030）；iNO起始剂量5 ppm组或≥10 ppm组BPD发生率均低于对照组（RR=0.89，95%CI 0.81~0.98，P=0.020；RR=0.90，95%CI 0.81~0.99，P=0.030）；iNO ≤7 d组和>7 d组BPD发生率低于对照组（RR=0.77，95%CI 0.60~0.99，P=0.040；RR=0.87，95%CI 0.77~0.97，P=0.010）。iNO组机械通气时间、颅内出血发生率与对照组差异均无统计学意义（P>0.05）；iNO组氧合指数下降幅度大于对照组（WMD=-6.32，95%CI -12.16~-0.48，P=0.030）。
胎龄≤34周需要呼吸支持早产儿进行iNO治疗可以改善氧合、降低BPD发生风险，生后7 d内开始治疗及出生体重>1 000 g者BPD发生风险明显降低，对病死率、机械通气时间、颅内出血发生率无明显影响。
吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）可改善足月和近足月新生儿持续低氧性呼吸衰竭（hypoxic respiratory failure，HRF）患儿氧合并减少体外膜肺氧合使用率［1］，美国食品药品监督管理局已批准iNO用于胎龄≥34周新生儿HRF和持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）的治疗［2］。由于早产儿iNO疗效不确切且可能抑制血小板凝聚而增加颅内出血风险，美国国家卫生研究院不建议给予早产儿iNO治疗［3］。但近年来早产儿iNO超指征试验性应用仍呈上升趋势［4, 5］。本文采用系统评价和Meta分析的方法探讨可能影响早产儿iNO疗效的因素，从不同角度评估早产儿iNO的临床效果，为临床决策提供依据。
通过计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方及维普数据库，检索时间自建库至2020年6月，检索语种为中文和英文，搜集早产儿iNO治疗的随机对照研究（randomized controlled study，RCT）。采用主题词和自由词相结合的方式，并追溯纳入文献的参考文献。中文检索词：支气管肺发育不良、早产儿、早产、新生儿、吸入一氧化氮、一氧化氮；英文检索词：bronchopulmonary dysplasia，preterm，premature，infant，newborn，inhaled nitric oxide，nitric oxide，NO，iNO。
1.纳入标准：（1）研究类型：RCT；（2）研究对象：接受呼吸支持（机械通气或持续气道正压通气）且胎龄≤34周的早产儿；（3）对照组给予常规治疗（如肺表面活性物质、呼吸支持等），iNO组为常规治疗联合iNO治疗。
2.排除标准：（1）非中、英文文献；（2）无法获取数据或数据不完整的文献。
1.资料提取：由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第3方协商解决。资料提取内容包括：（1）纳入研究的题目、第一作者、发表年份、发表杂志等。（2）研究对象和入组日龄，iNO起始及最大剂量、疗程、随访时间、疗效。（3）偏倚风险评价的关键要素。（4）所关注的结局指标和结果测量数据。对于连续性变量，若原文献只提供中位数或四分位数，则参照文献通过公式转化为均数和标准差［6］。（5）疗效评价指标：主要指标包括住院期间病死率、校正胎龄36周时BPD发生率，次要指标包括机械通气持续时间、iNO治疗前后氧合指数（oxygenation index，OI）下降幅度、颅内出血（所有级别）发生率。（6）根据出生体重>1 000 g或≤1 000 g、治疗开始时间在生后7 d内或超过7 d、开始治疗剂量5 ppm或≥10 ppm、暴露时间≤7 d和>7 d分别提取数据进行亚组分析。
2.文献质量评价：由2名研究者独立进行。如有分歧，则通过讨论或与第3方协商解决。RCT研究采用Cochrane系统评价手册文献质量评价标准［7］：（1）随机化分组是否恰当；（2）有无分配隐藏，方法是否正确；（3）实施者与参与者是否双盲；（4）结果评估中的盲法；（5）结局数据是否完整；（6）发表偏倚；（7）是否存在其他偏倚来源。每项指标按发生偏倚分为低风险、不确定风险、高风险3级。7项指标均为低风险的文献被评估为有低偏倚风险，认为是高质量文献；有1项以上指标为不确定风险的文献被评估为有不明确的偏倚风险；有1项以上指标为高风险的文献被评估为高偏倚风险。
应用RevMan 5.3统计软件对数据进行Meta分析。通过χ2检验和I2检验进行异质性分析，若I2≤50%且P≥0.1，则各研究间具有统计学同质性，采用固定效应模型；若I2>50%或P<0.1，则进行敏感度分析，改变入选文献标准并再进行效应量合并。若改变后I2≤50%且P≥0.1，则视为排除异质性来源，采用固定效应模型；若仍为I2>50%或P<0.1则说明该分析敏感度低，各研究间具有统计学异质性，采用随机效应模型。计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）和95%可信区间（confidence interval，CI）评价，计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）和95%CI评价。P<0.05为差异有统计学意义。采用漏斗图定性评估发表偏倚。
通过数据库检索获得相关文献2 950篇，其中中文文献269篇（中国知网82篇，中国生物医学文献数据库79篇，万方数据库55篇，维普数据库53篇），英文文献2 681篇（PubMed 476篇，Embase 1 503篇，Cochrane图书馆702篇），删除重复文献后获得2 658篇。阅读标题和摘要后删除综述、荟萃分析、动物实验等2 451篇；阅读全文筛选并进行文献质量评价，删除无法提取数据文献174篇、重复数据文献2篇、病例对照研究文献4篇、队列研究3篇、随访文献7篇，最终纳入17篇RCT研究［8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24］，均为英文文献，共4 033例早产儿。见表1。
纳入文献的基本特征
纳入文献的基本特征
| 作者及发表年份 | 国家/ 地区 | 研究中心（个） | 例数 | 胎龄（周） | 出生体重 （g） | 入组 日龄 | iNO起始/最大剂量（ppm） | iNO暴露 时间（d） | 即时治疗有效性定义 | 疗效评价指标 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ballard 2006［8］ | 美国 | 21 | 582 | ≤32 | 500~1 250 | 7~21 d | 20/20 | ≥24 | - | 死亡或BPD |
| Dani 2006［9］ | 意大利 | 1 | 40 | <30 | 937±298 | <7 d | 10/10 | 4.1a | 提高PaO2 >30 % | 死亡或BPD |
| Field 2005［10］ | 英国 | 15 | 108 | <34 | 1 066±395 | 28 d | 5/40 | 3.5a | 提高PaO2 >22.5 mmHg | 死亡或伤残 |
| Franco-belgium 1999［11］ | 欧洲 | 33 | 85 | <33 | 1 150a | <7 d | 10/20 | - | 降低OI≥33% | 降低OI |
| Hasan 2017［12］ | 加拿大 | 33 | 451 | <30 | <1 250 | 5~14 d | 20/20 | 24 | - | 无BPD存活 |
| Hascoet 2005［13］ | 欧洲 | 10 | 145 | <32 | - | 6~48 h | 5/10 | - | 提高AaO2>0.22 | 28 d存活 |
| Kinsella 1999［14］ | 美国 | 12 | 80 | ≤34 | 1 040±461 | ≤7 d | 5/5 | 7~14 | 降低OI≥15% | 死亡或CLD |
| Kinsella 2006［15］ | 美国 | 16 | 793 | ≤34 | 500~1 250 | <48 h | 5/5 | 21 | - | 死亡或BPD |
| Kinsella 2014［16］ | 美国 | 5 | 124 | ≤34 | 500~1 250 | <72 h | 10/10 | ≥14 | - | 死亡或BPD |
| Mercier 2010［17］ | 欧洲 | 36 | 800 | 24~28 | >500 | <24 h | 5/5 | 7~21 | - | 无BPD存活 |
| Van Meurs 2005［18］ | 美国 | 16 | 420 | <34 | 401~1 500 | 24 h | 5/10 | ≤14 | 提高PaO2>20 mmHg | 死亡或BPD |
| Van Meurs 2007［19］ | 美国 | 16 | 29 | <34 | >1 500 | 24 h | 5/10 | ≤14 | 提高PaO2或降低OI | 死亡或BPD |
| Schreiber 2003［20］ | 美国 | 1 | 207 | <34 | <2 000 | <72 h | 10/10 | 7 | 提高PaO2>10 mmHg | 死亡或CLD |
| Sekar 2019［21］ | 美国 | 1 | 28 | 25~31 | 1 047a | - | 20/20 | - | 提高PaO2 | 死亡或BPD |
| Srisuparp 2002［22］ | 美国 | 1 | 34 | 26.8±0.5 | 500~2 000 | <72 h | 20/20 | ≤7 | OI降低≥15% | 颅内出血或死亡 |
| Su 2008［23］ | 中国台湾 | 1 | 65 | <31 | <1 500 | （2.45±1.7） d | 5/20 | 4.9±2.3 | OI降低≥25% | 死亡或CLD |
| Subhedar 1997［24］ | 欧洲 | 1 | 42 | <34 | 416~1 400 | 4 d | 20/20 | 3 | OI降低≥25% | 死亡或CLD |
注：iNO为吸入一氧化氮，PaO2为动脉血氧分压，OI为氧合指数，AaO2为肺泡-动脉氧分压差，BPD为支气管肺发育不良，CLD为慢性肺部疾病；a以中位数表示；-为文献中未描述
1. 文献质量偏倚风险评价：本次纳入的17项RCT研究中，8项有低偏倚风险［8，12，16, 17, 18, 19, 20, 21］，5项有不确定的偏倚风险［10, 11，15，22，24］，4项有较高的偏倚风险［9，13, 14，23］。
2. 发表偏倚：15篇文献评价iNO对早产儿病死率的影响［8, 9，11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23］，漏斗图结果显示大部分研究位于漏斗上部，未见明显不对称，提示不存在明显发表偏倚。
1. iNO对病死率的影响：15项研究报道iNO组和对照组住院期间病死率情况，异质性检验显示各研究间异质性不大（I2=0%，PQ=0.46），采用固定效应模型，Meta分析结果显示，iNO组病死率与对照组差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI 0.89~1.11，P=0.930）。见图1。
注：iNO为吸入一氧化氮
2. iNO对校正胎龄36周时BPD发生率的影响：14项研究报道iNO组和对照组BPD发生率情况，异质性检验显示各研究间异质性不大（I2=0%，PQ=0.52），采用固定效应模型，Meta分析结果显示，iNO组BPD发生率低于对照组，差异有统计学意义（RR=0.89，95%CI 0.82~0.97，P=0.006）。见图2。
注：iNO为吸入一氧化氮，BPD为支气管肺发育不良
3. 按照出生体重亚组分析iNO对BPD或死亡的影响：出生体重>1 000 g时iNO组BPD或死亡总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.002）；≤1 000 g时两组差异无统计学意义。见表2。
iNO对早产儿BPD或死亡影响的亚组分析
4. 按照入组日龄亚组分析iNO对BPD的影响：入组日龄≤7 d时iNO组BPD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.030）；>7 d时两组差异无统计学意义。见表3。
iNO对早产儿BPD影响的亚组分析
iNO对早产儿BPD影响的亚组分析
| 组别 | 纳入研究（项） | 结果 异质性检验 | Meta分析结果 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I2 | P值 | RR值 | 95%CI | P值 | ||
| 入组日龄 | ||||||
≤7 d | 10［9，11，14, 15, 16，18，20, 21, 22, 23］ | 0% | 0.930 | 0.83 | 0.70~0.98 | 0.030 |
>7 d | 2［8，10］ | 49% | 0.160 | 1.25 | 0.86~1.83 | 0.240 |
| 起始剂量 | ||||||
5 ppm | 7［13，15, 16, 17, 18, 19，23］ | 0% | 0.650 | 0.89 | 0.81~0.98 | 0.020 |
≥10 ppm | 6［8, 9，12，16，20, 21］ | 0% | 0.600 | 0.90 | 0.81~0.99 | 0.030 |
| 暴露时间 | ||||||
≤7 d | 4［9，14，20，23］ | 0% | 0.650 | 0.77 | 0.60~0.99 | 0.040 |
>7 d | 6［8，13，16, 17, 18, 19］ | 0% | 0.810 | 0.87 | 0.77~0.97 | 0.010 |
注：iNO为吸入一氧化氮，BPD为支气管肺发育不良
5. 按照起始剂量亚组分析iNO对BPD的影响：起始剂量为5 ppm和≥10 ppm时iNO组BPD发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P=0.020，P=0.030）。见表3。
6. 按照暴露时间亚组分析iNO对BPD的影响：暴露时间≤7 d和>7 d时iNO组BPD发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P=0.040，P=0.010）。见表3。
7.iNO对机械通气时间的影响：iNO组机械通气时间与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
iNO对次要疗效指标影响的Meta分析
8.iNO对颅内出血的影响：iNO组颅内出血发生率与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
9.iNO治疗前后OI值变化情况：iNO组OI值下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P=0.030）。见表4。
iNO疗法已成为足月和近足月新生儿HRF和PPHN的常规治疗方法［25, 26］。由于早产儿外周肺血管发育相对不成熟，远端肺小动脉平滑肌较少，凝血功能发育不完善等，iNO是否可同样迅速改善早产儿氧合和预后而不增加并发症发生风险，是临床上关注的重点。本研究结果显示，胎龄≤34周需呼吸支持早产儿给予iNO治疗可能有助于改善氧合、降低BPD发生风险，但对机械通气时间、颅内出血、住院期间病死率无明显影响。
一项澳大利亚和新西兰的调查显示，几乎所有新生儿重症监护室都将iNO作为HRF早产儿的早期抢救措施［27］。Van Meurs等［18］研究表明，出生体重>1 000 g早产儿iNO治疗可减少病死率及BPD发生率，但对于出生体重<1 000 g者，病死率及重度颅内出血发生率反而升高。Kinsella等［15］研究显示，5 ppm iNO治疗虽未能降低出生体重500~1 250 g呼吸衰竭早产儿病死率和BPD发生率，但显著降低了1 000~1 250 g早产儿BPD发生率。本研究根据出生体重进行亚组分析，结果显示，iNO治疗降低了>1 000 g早产儿病死或BPD总发生率。但Hasan等［12］对451例胎龄<30周、出生体重<1 250 g高危早产儿生后第5至14天开始20 ppm iNO的治疗，并没有降低BPD发生风险，这可能与此组患儿平均胎龄（25.6周）、平均出生体重（750 g）较低有关。因此，抢救性iNO治疗并非适用于所有早产儿，尤其对超低出生体重儿可能效果欠佳。
生后早期iNO可以改善肺表面活性物质活性、促进肺血管生成和肺泡化、降低气道阻力、减轻高氧性肺损伤［28］。Srisuparp等［22］对进行机械通气的早产儿生后72 h内给予iNO治疗，降低了病死或BPD发生率。复旦大学附属儿科医院主持的多中心研究，对机械通气或无创正压通气早产儿在生后7 d开始低剂量iNO，并未降低死亡或BPD总体风险［29］。本研究按照入组日龄进行亚组分析显示，生后≤7 d开始iNO治疗可降低BPD发生风险，>7 d无明显统计学差异。因此，当呼吸支持等治疗措施效果不佳时，尽早给予iNO可能改善早产儿不良临床结局。
关于iNO剂量-反应的关系目前尚无确切定论。美国一项多中心研究发现，不同剂量iNO治疗PPHN的临床效果无差异，且低剂量iNO治疗安全有效［30］。我国一项多中心研究建议，足月和晚期早产儿iNO 治疗初始剂量均为10 ppm，如无反应可增至20 ppm，早期早产儿则一直为5 ppm［31］。马群英等［32］的Meta分析建议，早产儿iNO治疗的最佳剂量为5~20 ppm。本研究结果显示5 ppm和≥10 ppm iNO治疗早产儿发生BPD风险均降低。因此，胎龄≤34周早产儿iNO治疗可以从5 ppm开始，如无反应可逐渐上调剂量。
本研究也存在一定的局限性：（1）纳入文献总体质量不高，5项研究存在不确定偏倚风险，4项研究存在较高偏倚风险，可能存在一定的实施和测量偏倚；（2）纳入研究均为英文文献，我国内地的干预性研究较多［33, 34］，文献质量较低，未纳入本次分析；（3）纳入文献的患儿基线不统一，可能会对结果造成一定影响。综上所述，不同早产儿iNO临床研究的结局不同，这与胎龄、出生体重、开始治疗时间、治疗剂量及暴露时间等多种因素有关。生后早期iNO可作为出生体重>1 000 g HRF早产儿的辅助性抢救措施之一。但我国目前还缺少多中心大样本的临床研究，有待进一步研究和随访。
所有作者均声明不存在利益冲突
