探讨新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）患儿不同关瘘时机术后并发症及关瘘后营养状况。
回顾性选择广州市妇女儿童医疗中心2017年1月至2019年12月因NEC行小肠造瘘术及二期关瘘术的患儿为研究对象，根据不同关瘘时机分为早期组（术后8周内关瘘）、中期组（术后8~12周关瘘）、晚期组（术后超过12周关瘘）。比较患儿一般资料、两次手术日龄和体重、关瘘术后并发症及关瘘后4~6周、12~15周、24~30周、42~48周时体重、年龄别体重Z评分（weight-for-age Z-score，WAZ）情况。
共纳入56例患儿，出生胎龄（33.4±3.4）周，出生体重（1 894±640）g，造瘘手术日龄、造瘘与关瘘时间间隔分别为16.5（8.0，28.2）d和94.0（76.5，126.5）d。早期组6例，中期组11例，晚期组39例。3组患儿胎龄、出生体重、造瘘手术日龄以及关瘘并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。患儿造瘘时总体生长迟缓（WAZ<-2）发生率为14.3%，关瘘时生长迟缓发生率增加至62.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。早、中和晚期组关瘘时WAZ分别为（-3.2±1.9）、（-3.0±1.6）和（-2.3±1.5）分，3组间差异无统计学意义（P>0.05）。关瘘后WAZ逐渐改善，至关瘘42~48周时分别上升至（-0.7±1.2）、（-0.1±2.0）和（-0.1±0.8）分。
关瘘时机可能与关瘘并发症无明显相关性。NEC患儿带瘘生存容易出现生长迟缓，关瘘有利于改善营养状况，带瘘期间体重增长不良者，建议早期关瘘。
新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是早产儿最常见的胃肠道急症［1］，20%~50%需要手术干预［2, 3］，多数患儿采用剖腹探查、坏死肠切除术和暂时性肠造瘘术，数周至数月后行肠造口闭合术的治疗方案。新生儿带瘘生存期间，由于肠道连续性中断、吸收面积减少，容易发生高流量腹泻导致的体重增长不良［4, 5］。目前尚未达成关于最佳关瘘时机的共识，部分外科医生提倡尽早（小肠造瘘术后6~8周）关闭瘘口以减轻腹泻、促进体重增长［6, 7］，也有医生建议患儿年龄增长后再手术以减轻手术相关风险［8, 9］。然而，不同时机关瘘患儿并发症、关瘘前后营养状态以及转归尚不明确，本研究通过监测NEC术后患儿从造瘘形成至关瘘术、关瘘后48周的营养情况以及瘘口闭合术并发症，探讨最佳关瘘时机。
选择本院2017年1月至2019年12月因NEC行小肠造瘘术、二期关瘘术后的患儿进行回顾性分析。纳入标准：（1）足月儿生后28 d内、早产儿校正胎龄44周内诊断NEC（改良Bell分期Ⅱ期以上）；（2）因NEC行小肠双腔造瘘术及二期关瘘术。排除标准：（1）肠造瘘术后死亡、放弃治疗或随访资料缺失；（2）有影响生长发育的先天性遗传代谢病及染色体异常；（3）合并肠道以外畸形如先天性心脏病、口腔畸形；（4）小肠闭锁术后NEC。根据不同关瘘时机将患儿分为3组，造瘘术后8周内关瘘为早期组，术后8~12周关瘘为中期组，术后超过12周关瘘为晚期组。本研究通过我院伦理委员会批准［穗妇儿科伦批字（2021）第003A01号］。
1.资料收集：从住院病历及门诊随访病历中收集患儿信息，包括性别、胎龄、出生体重，造瘘及关瘘手术日龄、造瘘近端小肠长度，造瘘及关瘘手术时、关瘘术后4~6周、12~15周、24~30周和42~48周的体重，关瘘术相关并发症（吻合口瘘、脓毒症、伤口愈合不良、切口疝、术后麻痹性肠梗阻）等。
2.营养状况：使用年龄别体重Z评分（weight-for-age Z-score，WAZ）评估，WAZ=（实测体重－该性别该胎龄体重平均值）/该性别该胎龄体重标准差。足月儿及校正胎龄满40周早产儿参照2006年世界卫生组织2岁以下儿童生长发育标准计算［10］，早产儿校正胎龄未满40周参照2013年Fenton早产儿生长图表计算［11］。
3.相关定义：（1）NEC诊断参考改良Bell分期诊断标准［12］。（2）关瘘时机选择：通常选择在造瘘6周后，主要根据术后恢复情况如瘘口高低及状态而个体化选择。（3）营养状况：WAZ在-2~2之间为正常范围，WAZ<-2为生长迟缓，WAZ>2为超重。
应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，频数<5时采用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治NEC患儿167例，行小肠造瘘术及二期关瘘术56例，其中男37例，女19例；早产儿49例，足月儿7例。胎龄（33.4±3.4）周，出生体重（1 894±640）g，造瘘手术日龄16.5（8.0，28.2）d，造瘘术后剩余近端小肠90.0（80.0，102.5）cm，瘘口开放时间94.0（76.5，126.5）d，关瘘日龄110.5（96.0，165.8）d，关瘘术后保留回盲部31例（55.4%）。
早期组6例，均因造口高流量腹泻、体重增长差行关瘘手术；中期组11例，其中6例因高流量腹泻、体重增长差手术，2例因肠管脱垂紧急手术，3例择期手术；晚期组39例，均为择期手术。3组患儿性别、胎龄、出生体重、造瘘日龄、造瘘术后近端剩余小肠长度及是否保留回盲部比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
各组患儿一般资料比较
各组患儿一般资料比较
| 组别 | 例数 | 男性a | 出生胎龄（周）b | 出生体重（g）b | 造瘘日龄（d）c | 瘘口开放时间（d）c | 造瘘近端小肠长度（cm）c | 保留回盲部a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期组 | 6 | 4（66.7） | 32.9±2.9 | 1 858±500 | 20.0（8.1，40.3） | 53.5（54.0，56.0） | 91.5（47.0，100.0） | 3（50.0） |
| 中期组 | 11 | 5（45.5） | 32.7±4.7 | 1 756±831 | 16.0（4.0，28.0） | 69.0（62.5，76.0） | 88.5（82.5，91.3） | 6（54.5） |
| 晚期组 | 39 | 28（71.8） | 33.6±3.1 | 1 939±617 | 12.0（8.0，24.0） | 119.0（92.5，150.5）de | 91.0（85.3，120.0） | 22（56.4） |
| 统计值 | 2.685 | 0.357 | 0.349 | 0.455 | 36.000 | 1.993 | 0.232 | |
| P值 | 0.927 | 0.701 | 0.707 | 0.796 | 0.001 | 0.369 | 1.000 |
注：a以例（%）表示，统计值为χ2值；b以±s表示，统计值为F值；c以M（Q1，Q3）表示，统计值为Z值；d与早期组比较，P<0.05；e与中期组比较，P<0.05
关瘘术后发生相关并发症13例次，最常见的是伤口裂开，其次为术后麻痹性肠梗阻、切口疝。3组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
各组患儿关瘘术后相关并发症比较[例（%）]
各组患儿关瘘术后相关并发症比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 吻合口瘘 | 脓毒症 | 切口裂开 | 切口疝 | 术后肠梗阻 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期组 | 6 | 0（0） | 0（0） | 1（16.6） | 0（0） | 1（16.6） |
| 中期组 | 11 | 1（9.1） | 1（9.1） | 2（18.2） | 2（18.2） | 1（9.1） |
| 晚期组 | 39 | 0（0） | 0（0） | 2（5.1） | 1（2.6） | 1（2.6） |
| χ2值 | 3.838 | 3.838 | 3.012 | 3.578 | 3.213 | |
| P值 | 0.304 | 0.304 | 0.194 | 0.123 | 0.216 |
56例患儿中，造瘘时生长迟缓8例（14.3%），关瘘时生长迟缓35例（62.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。早期组［16.7%（1/6）比83.3%（5/6）］、中期组［27.3%（3/11）比72.7%（8/11）］及晚期组［10.3%（4/39）比56.4%（22/39）例］造瘘时和关瘘时生长迟缓发生率差异均有统计学意义（P<0.05）。
关瘘时早、中、晚期组WAZ分别为（-3.2±1.9）、（-3.0±1.6）和（-2.3±1.5）分。早、中期组WAZ在关瘘后4~6周改善不明显，随后逐渐上升；晚期组WAZ在关瘘后4~6周内逐渐上升。关瘘42~48周时早期组WAZ上升至（-0.7±1.2）分，中期组上升至（-0.1±2.0）分，晚期组上升至（-0.1±0.8）分。3组各时间段WAZ比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见图1。
暂时性小肠双腔造瘘术是NEC常用手术方式［13］，但新生儿小肠造瘘相关并发症如瘘口狭窄、瘘口肠管脱垂等发生率高达20%~40%，且肠道连续性中断会影响营养物质吸收造成生长迟缓［4，6］，因此尽早关瘘有重要意义。目前国内认为NEC关瘘时机主要取决于术后患儿恢复情况及瘘口高低等［14］。但临床实际情况中很多患儿由于造口肠管脱垂、造口梗阻、持续腹泻等需要提早关瘘，或由于医院诊疗流程、手术轮候等原因被迫推迟关瘘。
有研究认为，早期关瘘会增加术后并发症发生率。Banerjee等［8］研究显示NEC造瘘患儿10周内关瘘会增加术后呼吸机使用时间及术后切口疝风险。但是Veenstra等［7］比较了8周内、8~12周以及12周后关瘘的NEC患儿术后情况，发现不同关瘘时机并不影响关瘘术后肠外营养、呼吸机使用时间、肠外营养相关胆汁淤积症发生率等临床结局。关瘘时营养状态也被认为是影响关瘘并发症的因素。Lee等［9］研究发现关瘘时体重<2 660 g的患儿发生围手术期并发症的风险更高，肠外营养时间和住院时间更长。但Talbot等［15］研究认为关瘘时体重低（<2 500 g）与围手术期并发症风险增加无关，随后的荟萃分析也提示目前并没有足够的证据证实早关瘘的危害［16］。本研究结果显示，尽管早期和中期关瘘组关瘘时的营养状态较差，关瘘时间更早，但关瘘并发症并没有明显增加，与荟萃分析结果一致。
NEC患儿带瘘生存容易出现生长迟缓。小肠双腔造瘘术中断了肠道结构的连续性，术后易出现营养吸收障碍、内环境紊乱和生长发育迟滞［4, 5，17］。Chong等［4］回顾74例NEC造瘘患儿，结果发现92%关瘘时的WAZ较造瘘时下降，其中42%达到严重营养不良标准（WAZ<-3）。本研究结果显示患儿关瘘时WAZ较造瘘时明显下降，提示带瘘生存易出现生长迟缓，与文献结果一致。NEC带瘘生存患儿的营养状况需要引起临床医生的高度重视。
由于观察到造瘘患儿营养吸收障碍，1987年Gertler等［18］率先进行NEC术后早期关瘘的前瞻性研究，发现早期关瘘患儿出现生长加速，最大限度地减少了潜在的代谢和营养并发症。Bethell等［6］回顾了58例小肠造瘘的患儿，结果发现患儿平均WAZ从关瘘前的-0.747上升至关瘘后0.892，提示关瘘后患儿的营养状况得到明显改善。本研究结果也提示关瘘能改善患儿营养状况，通过比较不同关瘘时机患儿WAZ评分变化趋势，本研究结果显示早、中期组患儿关瘘时生长迟缓更明显，这也是多数患儿早关瘘的原因，但这些患儿关瘘后体重增长未马上恢复，考虑与早、中期关瘘患儿带瘘期间营养状态持续变差，关瘘手术造成的分解代谢对营养不良患儿打击较大有关，在后期随访过程中这些患儿的营养状况逐渐得到改善，术后42~48周时WAZ接近晚期组。本研究中3组患儿在关瘘后各随访时间点的WAZ差异没有统计学意义，可能与样本量不均衡有关。
综上所述，本研究结果显示NEC造瘘患儿关瘘时机可能与围手术期并发症无相关性，而带瘘生存的患儿生长迟缓风险高，关瘘有利于改善患儿营养状况。带瘘期间因持续腹泻不能脱离肠外营养以及体重增长差的患儿，在平衡手术其他相关因素后，可考虑早期关瘘，以促进患儿体重增长改善营养状态。但本研究为回顾性研究，患儿关瘘时机由术者根据患儿情况决定，有可能导致结果偏差；另外，本研究中缺乏关瘘术中患儿腹腔情况、麻醉数据等资料，而这些也可能是影响手术并发症的因素，将来仍需要开展前瞻性、大样本量研究以了解不同关瘘时机患儿的并发症及营养状态。
所有作者均声明不存在利益冲突
