探讨黄金1 h保暖措施质量改进项目对极低/超低出生体重儿（very/extremely low birth weight infant，VLBWI/ELBWI）入室体温及相关并发症的影响。
回顾性分析广东省妇幼保健院保暖措施质量改进项目实施前后，即2019年1~10月（改进前组）与2020年1~12月（改进后组）收治的VLBWI/ELBWI病例资料，比较两组患儿入室体温及低体温、中重度低体温、肺出血、颅内出血等早产儿相关并发症发生率和死亡率。
共纳入126例患儿，改进前组61例，改进后组65例，两组患儿性别、胎龄、出生体重比较差异无统计学意义（P>0.05）。改进后组入室体温高于［（36.4±0.3）℃比（35.8±0.3）℃］改进前组，低体温（53.8%比90.2%）、中重度低体温（13.8%比29.5%）、肺出血（1.5%比9.8%）发生率均低于改进前组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他并发症发生率和死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
黄金1 h保暖措施质量改进项目可有效提高VLBWI/ELBWI入室体温，降低肺出血发生率。
近年来，随着新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的发展及早产儿救治水平的不断进步，除提高极低/超低出生体重儿（very/extremely low birth weight infant，VLBWI/ELBWI）救治存活率外，预防和减少并发症的发生、提高近远期生存质量也成为临床医生关注的重点。“黄金1 h”最初是创伤急救医学领域提出的概念，指院前创伤急救管理的第1个小时［1］，近年来此概念被引入新生儿领域，指包含新生儿复苏、产房内处理、由产房转至新生儿科等过程的第1个小时［2］。既往研究表明管理好这宝贵的“黄金1 h”能够降低VLBWI/ELBWI低体温、低血糖、肺出血、慢性肺病及早产儿视网膜病的发生率［3, 4］。为提高早产儿救治率并改善预后，我院产科成立了“早产儿防治专科”，开展了胎龄<32周早产儿黄金1 h干预项目。本研究回顾性分析我院黄金1 h保暖措施质量改进前后早产儿入室体温及相关并发症，为早产儿黄金1 h体温管理提供更多的实践经验及参考依据。
选择2019年1月至2020年12月我院NICU收治的VLBWI/ELBWI进行回顾性研究。入选标准：（1）本院产科出生，生后1 h内转入NICU；（2）胎龄<32周；（3）出生体重<1 500 g。排除标准：（1）先天性畸形，如严重皮肤缺损、腹裂、脑脊膜膨出、脐膨出等；（2）孕母产前有发热史；（3）非计划出院。
我院自2019年11月起开始实施保暖措施质量改进项目，2019年11~12月为试行和过渡期，2020年1月正式全面实施。根据入院时间将纳入患儿分为2组，2019年1~10月为改进前组，2020年1~12月为改进后组。本研究通过我院医学伦理委员会审批（202001198）。
1.资料收集：通过查阅电子病历收集患儿资料，包括性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、分娩方式、妊娠期并发症、入室体温、并发症等。
2.观察指标：（1）主要结局指标：入室体温、低体温情况；（2）次要结局指标：死亡，早产儿相关并发症如肺出血、脑室周围-脑室内出血、脑白质软化、中重度支气管肺发育不良（胎龄<32周早产儿累计用氧时间超过28 d，校正胎龄36周或出院时需用氧或机械通气［5］）、晚发型败血症等，诊断标准参考《实用新生儿学》［6］。
3.保暖措施质量改进项目：由新生儿专科医师和护师组成小组，依据文献［7, 8, 9, 10］和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的产房环境温度［11］等制定细化的VLBWI/ELBWI黄金1 h保暖方案，使用计划-执行-检查-行动（plan-do-check-action，PDCA）快速循环模型，对出生前、出生后、产房至NICU的院内转运及到达NICU后的4个环节进行控制，项目开始前医务人员均已接受培训并通过考核。（1）出生前：①根据WHO产房室温设置指南调整产房室温：出生体重1 000~1 500 g 30~33℃，1 500~2 000 g 28~30℃；②预热产房内辐射保暖台、加温加湿气源、转运暖箱，通知NICU预热暖箱；③将保暖包（包括聚乙烯薄膜、绒帽、床单、包被）预热。（2）出生时：①患儿断脐后置于辐射保暖台，肩部以下套入聚乙烯薄膜袋并立即戴上预热绒帽；②患儿体表连接肤温探头并用预热棉包被包裹。（3）院内转运：患儿置于预热转运暖箱保暖下由产房转运至NICU。（4）到达NICU后：入NICU后放入预热暖箱，连接肤温探头，入室10 min内电子体温计测量肛温。将以上内容制成表格，实行流程化操作及核对，操作主要由助产士和新生儿科医生完成，记录由产房巡回护士完成。保暖措施质量改进项目实施前我院产房温度为25~28℃，未根据早产儿预估出生体重设置分娩室温度，产房内无加温加湿气源，院内转运无暖箱，早产儿生后预热包被包裹后摇篮推送入NICU。
4.体温测量方法及低体温定义：所有患儿入院10 min内采用欧姆龙（OMRON）直肠式电子体温计测量直肠温度作为入室体温。WHO对新生儿体温的定义为：正常体温36.5~37.5℃，36~36.4℃为轻度低体温，32~35.9℃为中度低体温，<32℃为重度低体温［11］，本研究参照此定义。
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2019年1~10月本院收治出生胎龄<32周的VLBWI/ELBWI共74例，排除非计划出院13例，改进前组纳入61例；2020年1~12月共收治本院出生胎龄<32周的VLBWI/ELBWI共73例，排除非计划出院8例，改进后组纳入65例。两组患儿性别、胎龄、出生体重、1 min Apgar评分、分娩方式、小于胎龄儿、胎膜早破>18 h、产前是否使用足疗程地塞米松、母亲妊娠并发症等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），改进后组多胎比例高于改进前组（P<0.05）。见表1。
两组极低/超低出生体重儿临床特征比较[例（%）]
两组极低/超低出生体重儿临床特征比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 男性 | 胎龄（周）a | 出生体重（g）a | 超早产儿 | 超低出生体重儿 | 试管婴儿 | 多胎 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 改进前组 | 61 | 27（44.3） | 29.5±1.3 | 1 182±196 | 11（18.0） | 10（16.4） | 14（23.0） | 18（29.5） |
| 改进后组 | 65 | 34（52.3） | 29.1±1.4 | 1 183±222 | 14（21.5） | 15（23.1） | 23（35.4） | 32（49.2） |
| χ2值 | 0.816 | -1.516 | 0.034 | 0.200 | 0.801 | 2.345 | 5.114 | |
| P值 | 0.366 | 0.132 | 0.973 | 0.654 | 0.371 | 0.126 | 0.024 | |
| 组别 | 例数 | 剖宫产 | 胎膜早破>18 h | 产前使用地塞米松 | 1 min Apgar评分a | 1 min Apgar 评分≤7分 | 母亲妊娠期糖尿病 | 生后入NICU时间（min）a |
| 改进前组 | 61 | 35（57.4） | 12（19.7） | 44（72.1） | 8.0±1.2 | 10（16.4） | 17（27.9） | 18.3±2.6 |
| 改进后组 | 65 | 44（67.7） | 19（29.2） | 42（64.6） | 8.2±0.8 | 7（10.8） | 14（21.5） | 19.1±3.1 |
| χ2值 | 1.432 | 1.550 | 0.820 | 1.287 | 0.923 | 0.680 | 1.525 | |
| P值 | 0.231 | 0.213 | 0.365 | 0.201 | 0.337 | 0.410 | 0.130 |
注：a以±s表示，统计值为t值；NICU为新生儿重症监护病房
改进后组入室体温高于改进前组，低体温、中重度低体温、肺出血发生率低于改进前组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他并发症发生率和死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。两组均无发热病例。
两组极低/超低出生体重儿体温及结局比较[例（%）]
两组极低/超低出生体重儿体温及结局比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 入室体温（℃）a | 低体温 | 中重度低体温 | 肺出血b | 晚发型败血症 | 3~4度 PIVH或PVL | 中重度BPD | 死亡b |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 改进前组 | 61 | 35.8±0.3 | 55（90.2） | 18（29.5） | 6（9.8） | 6（9.8） | 6（9.8） | 20（32.8） | 6（9.8） |
| 改进后组 | 65 | 36.4±0.3 | 35（53.8） | 9（13.8） | 1（1.5） | 6（9.2） | 5（7.7） | 15（23.1） | 2（3.1） |
| χ2值 | 0.275 | 20.338 | 4.585 | 4.129 | 0.013 | 0.181 | 1.479 | 2.418 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.032 | 0.042 | 0.908 | 0.670 | 0.224 | 0.120 |
注：PIVH为脑室周围-脑室内出血，PVL为脑室旁白质软化，BPD为支气管肺发育不良；a以±s表示，统计值为t值；b连续性校正χ2检验
早产儿生理机能及各脏器发育不成熟，尤其是VLBWI/ELBWI，很容易由于热量丢失和产热能力不足出现低体温［12, 13］，而低体温是导致早产儿死亡的常见原因之一［14, 15］。极低出生体重儿体温每下降1℃，死亡率增加28%，晚发型败血症、脑室内出血等疾病的发生率也随之增加［16］。国内一项多中心VLBWI/ELBWI入院低体温现状调查研究发现VLBWI/ELBWI入院低体温发生率为89.7%，体温不升或测不出比例高达26.3%［17］；我院2019年VLBWI/ELBWI入院低体温发生率为90.2%，国际上VLBWI/ELBWI入院低体温发生率波动在31%~78%［15，18］，提示国内对于预防早产儿入院低体温的措施还有待改进。在实施保暖措施质量改进项目前，我院保暖措施着重点在进入NICU后，未重视产房内及从产房至NICU转运途中的体温管理。为降低VLBWI/ELBWI低体温发生率，我院开展了胎龄<32周早产儿黄金1 h保暖措施质量改进项目。
本研究比较了保暖措施质量改进项目实施前后VLBWI/ELBWI入室体温及并发症发生情况，结果显示患儿入室体温由改进前的35.8℃提高到改进后的36.4℃，低体温发生率由改进前的90.2%降至改进后的53.8%，中重度低体温发生率由改进前的29.5%下降至改进后的13.8%，肺出血发生率亦有下降，其他相关并发症发生率并未增加，说明该保暖措施质量改进项目安全有效。
一项前瞻性随机试验表明使用暖箱院内转运使入院低体温发生率从57%降至34%［19］，不擦干包裹聚乙烯薄膜［20］、产房内复苏时使用加温加湿气体［21］，结合常规护理可以明显减少VLBWI/ELBWI入院低体温发生率。与朱红丹等［22］对VLBWI实施的体温质量改进项目相比，我院的保暖措施质量改进项目根据产前预估出生体重设置产房温度，同时增设了产房内加温加湿气源、应用暖箱院内转运等，改进后入室体温更高。研究表明，多胎为早产儿低体温的高危因素之一［17］。本研究中改进后组多胎比例高于改进前组，但改进后组的入室体温、低体温发生率及程度均优于改进前组，更加证明本研究保暖措施质量改进项目的有效性。
陈克正等［23］通过分析新生儿肺出血病理表现指出，寒冷损伤是导致新生儿肺出血发病机制中“缺氧”的主要因素。本研究结果显示改进后组VLBWI/ELBWI入室体温高于改进前组，肺出血发生率低于改进前组，与其研究结果相符。Demtse等［24］研究发现，任何程度的低体温均会增加早产儿死亡率，且不同胎龄早产儿死亡率与低体温程度成正相关。本研究表明保暖措施质量改进不仅降低了低体温发生率，同时减轻了低体温发生程度，但改进前后两组死亡率比较无明显差异。Lyu等［25］研究表明，早产儿入室体温与严重结局（严重早产儿视网膜病、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良或医院感染）之间呈U型关系，入室体温在36.5~37.2℃时严重结局发生率最低。本研究中，除肺出血外，两组早产儿相关并发症发生率差异无统计学意义，可能与样本量偏小有关，需进行持续质量改进或开展多中心研究进一步明确。
本研究证实了保暖措施质量改进项目在改善VLBWI/ELBWI入室体温、降低低体温发生率及减轻低体温程度方面的有效性，为下一步质量持续改进提供了依据，但也存在一定的局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，病例数少，未能发现质量改进在除肺出血以外的早产儿相关并发症中的影响；（2）改进后早产儿入室体温虽升至36.4℃，仍未达WHO要求的正常体温，且低体温发生率仍达53.8%，可能与部分早产儿胎龄及出生体重过小、部分为急产或分娩前物品准备时间短有关。今后需加强产儿科协作，开展医护人员同质化培训，增设院内转运暖箱并在不转运期间均插电预热，入NICU后不更换暖箱以减少保暖中断等方面做进一步改进。
所有作者均声明不存在利益冲突
