探讨产房内呼吸支持质量改进项目对极低/超低出生体重儿（very/extremely low birth weight infant，VLBWI/ELBWI）近期临床结局的影响。
回顾性分析广东省妇幼保健院产房内呼吸支持质量改进项目实施前后，即2019年1~10月（改进前组）与2020年1~12月（改进后组）VLBWI/ELBWI病例资料，比较改进前后两组患儿产房内气管插管率、生后72 h内气管插管率、机械通气时间、总用氧时间、支气管肺发育不良等早产儿相关并发症发生率。
改进前组85例，改进后组85例，两组胎龄分别为（29.2±1.4）周和（29.1±1.5）周，出生体重分别为（1 180±195）g和（1 186±207）g，差异无统计学意义（P>0.05）。改进后组产房内气管插管率（2.4%比32.9%）、生后72 h内气管插管率（27.1%比58.8%）、肺表面活性物质使用率（38.8%比54.1%）、有血流动力学意义的动脉导管未闭发生率（5.9%比17.6%）均低于改进前组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他相关并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
产房内呼吸支持质量改进项目可显著降低VLBWI/ELBWI产房内及生后72 h内气管插管率，且不增加短期内不良结局。
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近年来，随着新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的发展及早产儿救治水平的提高，减少极低/超低出生体重儿（very/extremely low birth weight infant，VLBWI/ELBWI）并发症、提高其近远期生存质量成为临床研究的热点。早产儿生后易出现呼吸困难，及时有效的呼吸支持是早产儿救治成功的关键，早期治疗不当会增加支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）风险［1］，而BPD是影响早产儿近远期生存质量、甚至导致死亡的主要危险因素［2］。早产儿肺损伤的预防从产房抢救开始便进入关键期，维持产房内呼吸功能稳定是降低BPD发生率的主要环节［3］。随着我院产科“早产儿防治专科”的成立，迫切需要产儿科协作提升VLBWI/ELBWI的救治水平及近远期生存质量。早产儿产房内呼吸支持的临床报道国内少见，可借鉴的实践经验少。本研究回顾性分析我院产房内呼吸支持质量改进前后早产儿气管插管率及相关并发症发生率，旨在为早产儿产房内呼吸支持提供更多的实践经验。
选择2019年1月至2020年12月广东省妇幼保健院NICU收治的VLBWI/ELBWI进行回顾性研究。入选标准：（1）本院出生并转入本院NICU；（2）胎龄<32周且出生体重<1 500 g。排除标准：（1）先天畸形，包括先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等；（2）复杂型先天性心脏病；（3）非计划出院或病历资料不完整。
我院自2019年11月起开始实施产房内呼吸支持质量改进项目，2019年11~12月为试行和过渡期，2020年1月正式全面实施。根据入院时间将患儿分为2组，2019年1~10月为改进前组，2020年1~12月为改进后组。本研究通过我院医学伦理委员会审批（202001198）。
1.资料收集：通过查阅电子病历收集相关资料，包括患儿性别、胎龄、出生体重、1 min Apgar评分、分娩方式、住院期间治疗情况、预后、母亲妊娠期并发症等。
2.观察指标：（1）主要观察指标：产房内气管插管率、生后72 h内气管插管率、肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）使用率、PS使用次数>1次比例、有创通气时间、无创通气时间、总用氧时间；（2）次要观察指标：早产儿相关并发症及转归。
3.产房内呼吸支持质量改进项目：由新生儿专科医师和产科助产士成立质量改进小组，依据文献［4, 5, 6, 7, 8］制定VLBWI/ELBWI产房内呼吸支持方案，使用计划-执行-检查-行动（plan-do-check-action，PDCA）快速循环模型，2019年11~12月反复演练后实施。（1）出生前：熟练掌握新生儿窒息复苏流程医师至少2名；产房内呼吸支持设备一套，包括带湿化装置的T-组合复苏器、便携式监护仪、3种型号的早产儿面罩及无创鼻塞、脉搏血氧传感器；打开产房内配备的呼吸机，连接呼吸机管路，根据胎龄选择合适的面罩，选择持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）模式，预设呼吸机参数备用。质量改进前产房内使用无呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）的新生儿复苏囊；只有1种型号的早产儿面罩，无VLBWI/ELBWI适用的早产儿面罩；无加温加湿气源。（2）岀生时：聚乙烯薄膜包裹后辐射台保暖下开放气道，选用合适面罩立即覆盖口鼻，连接加温加湿气源采用T-组合复苏器/呼吸机进行无创持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP），初始压力6~8 cmH2O，监测右上肢血氧饱和度，若持续呼吸暂停或心率<100次/min则进入相应复苏流程，不需要有创呼吸支持的患儿，稳定后将面罩更换为合适的无创鼻塞连接加温加湿气源继续NCPAP，并转至NICU，根据病情选用合适的初始无创呼吸支持模式，无创呼吸支持失败标准根据科室诊疗常规执行，生后72 h内无创辅助通气失败的患儿立即给予有创呼吸支持并注入PS。质量改进前胎龄<32周的VLBWI/ELBWI产房内面罩接复苏囊正压通气或有创呼吸支持后转入NICU。将以上内容制成表格，实行流程化操作及核对，操作主要由新生儿科医生和助产士完成，相关人员在项目开始前均已进行培训并通过考核。
4.相关定义及治疗指征：（1）BPD定义及分度：吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）>21%超过28 d的新生儿诊断为BPD。根据校正胎龄36周或出院时FiO2分为：轻度：未用氧；中度：FiO2<30%；重度：FiO2≥30%或需机械通气。（2）有血流动力学意义的动脉导管未闭（haemodynamically significant patent ductusarteriosus，hsPDA）指动脉导管内血液分流量大，患儿出现气促、喂养困难、胸骨左缘闻及收缩期或连续性杂音、心前区搏动明显、胸部X线片提示肺充血或心脏增大等［9］。（3）坏死性小肠结肠炎、脑室周围-脑室内出血、早产儿视网膜病阈前病变或3期病变、气漏诊断标准参考《实用新生儿学》第5版［10］。（4）死亡指住院期间发生的死亡。（5）气管插管指征［8］、PS使用指征［4，7］参照相关指南。
应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2019年1~10月本院收治胎龄<32周的VLBWI和ELBWI共100例，排除先天畸形2例、非计划出院失访13例，改进前组共纳入85例；2020年1~12月共收治96例，排除先天畸形1例、非计划出院失访10例，改进后组共纳入85例。两组性别构成、胎龄、出生体重、出生窒息、1 min Apgar评分、分娩方式、胎膜早破>18 h、产前是否足疗程使用地塞米松、母亲妊娠并发症等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；改进后组多胎、试管婴儿比例高于改进前组（P<0.05），见表1。
两组极低/超低出生体重儿临床特征比较[例（%）]
两组极低/超低出生体重儿临床特征比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 男性 | 胎龄（周）a | 出生体重（g）a | 多胎 | 窒息 | 1 min Apgar 评分（分）a | 剖宫产 | 试管 婴儿 | 胎膜早破>18 h | 产前足疗程地塞米松 | 母亲妊娠期高血压 | 母亲妊娠期糖尿病 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 改进前组 | 85 | 38（44.7） | 29.2±1.4 | 1 180±195 | 27（31.8） | 16（18.8） | 7.9±1.2 | 39（45.9） | 21（24.7） | 15（17.6） | 66（77.6） | 21（24.7） | 24（28.2） |
| 改进后组 | 85 | 42（49.4） | 29.1±1.5 | 1 186±207 | 44（51.8） | 8（9.4） | 8.2±0.8 | 49（57.6） | 34（40.0） | 23（27.1） | 71（83.5） | 16（18.8） | 23（27.1） |
| χ2值 | 0.816 | -0.626 | 0.202 | 6.990 | 3.105 | 1.352 | 2.356 | 4.542 | 3.058 | 0.940 | 0.864 | 0.029 | |
| P值 | 0.366 | 0.532 | 0.840 | 0.008 | 0.078 | 0.178 | 0.125 | 0.033 | 0.217 | 0.332 | 0.353 | 0.864 |
注：a以
±s表示，统计值为t值
改进后组产房内及生后72 h总气管插管率、PS使用率、hsPDA发生率均低于改进前组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组PS>1次比例、机械通气时间、用氧时间及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。
两组极低/超低出生体重儿主要治疗情况比较[例（%）]
两组极低/超低出生体重儿主要治疗情况比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 产房内气管插管a | 72 h内总气管插管 | 应用PS | PS>1次a | 有创机械通气时间（d）b | 无创机械通气时间（d）b | 总用氧时间（d）b |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 改进前组 | 85 | 28（32.9） | 50（58.8） | 46（54.1） | 6（7.1） | 4（2.0，8.2） | 13（6.0，26.0） | 26（10.5，42.5） |
| 改进后组 | 85 | 2（2.4） | 23（27.1） | 33（38.8） | 3（3.5） | 5（4.0，8.0） | 13（5.5，22.5） | 24（11.0，41.5） |
| χ2值 | 27.362 | 17.502 | 3.996 | 1.094 | -1.336 | -0.225 | -0.324 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.046 | 0.296 | 0.181 | 0.822 | 0.746 |
注：PS为肺表面活性物质；a采用连续性校正χ2检验；b以M(Q1，Q3)表示，统计值为Z值
两组极低/超低出生体重儿主要并发症及临床结局比较[例（%）]
两组极低/超低出生体重儿主要并发症及临床结局比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | BPD | 中重度BPD | hsPDA | NEC≥Ⅱb期a | Ⅲ~Ⅳ级 PIVH | ROPa | 气漏a | 死亡a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 改进前组 | 85 | 45（52.9） | 26（30.6） | 15（17.6） | 3（3.5） | 5（5.9） | 5（5.9） | 3（3.5） | 7（8.2） |
| 改进后组 | 85 | 35（41.2） | 22（25.9） | 5（5.9） | 2（2.4） | 6（7.1） | 2（2.4） | 2（2.4） | 3（3.5） |
| χ2值 | 2.361 | 0.464 | 5.667 | 0.206 | 0.097 | 1.341 | 0.206 | 1.700 | |
| P值 | 0.124 | 0.494 | 0.017 | 0.650 | 0.755 | 0.247 | 0.650 | 0.192 |
注：BPD为支气管肺发育不良，hsPDA为有血流动力学意义的动脉导管未闭，NEC为坏死性小肠结肠炎，PIVH为脑室周围-脑室内出血，ROP为早产儿视网膜病；a采用连续性校正χ2检验
早产儿由于肺发育不成熟或各种疾病导致呼吸窘迫或呼吸衰竭时，往往需呼吸支持。有创呼吸支持可以显著降低早产儿呼吸衰竭病死率，但其带来的呼吸机相关性肺损伤、感染等并发症严重影响早产儿尤其是极早产儿的远期预后［11］。为减少有创呼吸支持并发症同时有效治疗呼吸衰竭，近年来倾向于早期优先应用无创呼吸支持［12］。我院NICU基于循证医学证据制定了科内早产儿呼吸支持诊疗常规，无创呼吸支持体系已相对完善［13, 14, 15, 16］。但在质量改进前由于产房内设备不完善、人力资源受限、科室间协作不成熟等原因，胎龄<32周早产儿在产房内出现呼吸困难时往往需要气管插管或面罩接复苏囊正压通气。2014年美国儿科学会提出早产儿生后即刻给予NCPAP可以取代有创呼吸支持，甚至可用于胎龄<28周的超早产儿［7］。为探讨产房内无创呼吸支持的效果和可行性，我院特开展了产房内呼吸支持质量改进项目。
本研究结果显示质量改进后产房内气管插管率由32.9%下降至2.4%，生后72 h内气管插管率由58.8%下降至27.1%，未增加生后72 h内气管插管率与产房内气管插管率之间的差值，PS使用率、hsPDA发生率均下降，同时其他早产儿相关近期并发症发生率并未增加，说明产房内呼吸支持质量改进项目安全有效。
国内关于产房内早产儿呼吸支持的报道较少。钱苗等［17］研究显示，提高产房NCPAP使用率可以降低VLBWI/ELBWI生后1周内肺出血发生率，缩短住院期间有创通气时间，但并未降低产房内气管插管及PS使用比例。欧姜凤等［18］通过产房内复苏质量改进，采用T-组合复苏器/无创呼吸机提供PEEP，使VLBWI/ELBWI产房内气管插管率由37.7%下降至15.0%。在产房内使用加温加湿的NCPAP，既可减少肺泡早期萎陷及高压力损伤，又能减少寒冷干燥气体对气道黏膜的刺激［19］。本院实施呼吸支持质量改进项目后，产房内气管插管率由32.9%下降至2.4%，且未增加NICU内需要气管插管比例，使产房内的无创呼吸支持状态成功延续至NICU，提高了VLBWI/ELBWI生后早期初始无创呼吸支持治疗比例。
本研究表明产房内使用NCPAP可以减少hsPDA发生率，可能原因为生后即刻开始的NCPAP可以刺激VLBWI/ELBWI自主呼吸、降低肺血管阻力、增加肺血流、增高血氧含量，从而促进动脉导管关闭［20］。一项纳入了1 316例ELBWI的国际多中心随机对照试验表明，产房内使用NCPAP使产房内气管插管率从93.4%下降至34.4%，同时降低了地塞米松治疗BPD的比例，缩短了机械通气时间，但未降低校正胎龄36周时BPD发生率和病死率［6］。本研究发现通过对产房内呼吸支持进行质量改进，降低了产房内及生后72 h内总气管插管率，但未能减少BPD发生率及减轻BPD严重程度，未降低病死率，与上述研究结果相符。国外一项关于VLBWI在产房内出现呼吸窘迫前给予预防性NCPAP的Meta分析显示，与机械通气相比，产房内预防性使用NCPAP可以缩短机械通气时间，降低PS使用率，减少BPD的发生［21］。本研究未显示产房内呼吸支持质量改进在降低BPD及减轻BPD严重程度上的作用，可能与本研究为单中心回顾性研究，样本量少，不足以体现差异有关。需要持续质量改进或开展多中心研究，扩大样本量，并且进一步对不同胎龄和不同出生体重的早产儿进行分层探讨。
本研究作为我院胎龄<32周早产儿“黄金1 h”干预项目质量改进中的一部分，证实了我院产房内呼吸支持质量改进在降低VLBWI/ELBWI产房内及生后72 h内气管插管率，减少PS使用率及降低hsPDA发生率方面的有效性和安全性。但本研究也存在一定的局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，病例数少，虽然减少了气管插管率及PS使用，但未能发现质量改进在除hsPDA以外的早产儿相关并发症中的影响。（2）改进后多胎及试管婴儿比例高于改进前，与本院产科成立“早产儿防治专科”后下级单位多胎分娩的VLBWI/ELBWI宫内转运至我院数量增加有关。今后将进一步加强产儿科协作和医护人员培训，在增加设备、尝试直接用无创鼻塞进行持续正压通气等方面做持续质量改进。
所有作者均声明不存在利益冲突
