探讨脐带过度扭转对胎儿及新生儿的影响。
选择2016年7月至2020年6月在北京妇产医院分娩的脐带过度扭转产妇为观察组，按1∶1的比例选取同期无脐带过度扭转的产妇为对照组，回顾性分析两组产妇的一般情况、分娩方式、围产儿结局，以及脐带过度扭转产妇不同脐带螺旋指数（umbilical coiling index，UCI）［脐带扭转周数/脐带长度（cm）］对新生儿的影响。
观察组（1 780例）分娩新生儿胎龄、出生体重、身长均小于对照组［（37.9±3.2）周比（38.4±2.9）周，（3 007±726）g比（3 354±616）g，（48.5±4.3）cm比（49.6±4.1）cm］，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、脐血pH<7.20发生率均高于对照组［34.9%（622/1 780）比12.9%（230/1 780），1.5%（26/1 780）比0.7%（13/1 780），4.2%（75/1 780）比2.8%（49/1 780）］，差异有统计学意义（P<0.05）。UCI≥0.73组新生儿胎龄、出生体重、身长低于UCI<0.73组，脐血pH<7.20及新生儿窒息发生率高于UCI<0.73组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
脐带过度扭转增加了胎儿缺氧及新生儿窒息风险，对新生儿胎龄、出生体重及身长均有明显影响，UCI越大，对新生儿影响越大。
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脐带的主要功能是输送血液，保证母亲和胎儿物质交换。足月胎儿的脐带长30~100 cm，直径0.8~2.0 cm，内有1条脐静脉和2条脐动脉。通常情况下，脐血管较脐带其他组织结构发育快，因此血管在脐带内呈螺旋状，生理性脐带扭转可达6~11周。目前报道脐带过度扭转发生率2.1%~10%［1, 2］，在各种脐带异常发生率中仅次于脐带缠绕。脐带异常可严重影响胎儿的生长发育，是造成胎儿宫内窘迫和胎死宫内的重要原因，同时也严重危及新生儿的生命安全。因此，关注脐带过度扭转对新生儿的影响十分重要。本研究对1 780例脐带过度扭转产妇及其新生儿临床资料进行分析，旨在进一步了解脐带过度扭转的新生儿结局，加强临床医生的重视，以减少或避免对母婴不良结局的影响。
选择2015年7月至2020年6月本院分娩且合并脐带过度扭转（脐带扭转>11周）的产妇为观察组，按照1∶1的比例配对选择观察组产妇分娩后分娩的未合并脐带过度扭转的产妇为对照组，进行回顾性研究。入选标准：产妇分娩前在本院定期进行产检。排除多胎及因胎儿严重畸形进行引产的产妇。以所有产妇脐带螺旋指数（umbilical coiling index，UCI）值的中位数为界，将观察组进一步分为UCI≥中位数组和UCI<中位数组。本研究经本院医学伦理委员会批准（2021-KY-051-01）。
1.资料收集：通过病案查询系统查阅研究期间分娩的产妇病历并记录以下资料：（1）产妇年龄、孕周、产次、并发症、脐带长度、扭转周数、是否合并胎儿宫内窘迫、是否发生胎死宫内、羊水性状及分娩方式等；（2）新生儿性别、出生体重、Apgar评分、脐动脉血气pH（发生胎儿宫内窘迫的病例）；（3）根据脐带扭转周数/脐带长度（cm）计算UCI值。
2.观察指标：（1）脐带长度测量及螺旋周数计数：所有新生儿娩出后由助产士测量并记录脐带长度（自胎盘根部至新生儿脐孔，单位cm），计数脐带扭转周数（血管扭转360度视为一个完全的血管螺旋，为1周），脐带扭转>11周诊断脐带过度扭转［3］；（2）脐动脉血气分析：所有诊断胎儿宫内窘迫的新生儿娩出后均取脐动脉血进行血气分析。
3.相关诊断标准：（1）胎儿宫内窘迫参照《妇产科学》第9版，胎心异常指胎心率基线无变异并存在以下任何一种情况：①复发性晚期减速；②复发性变异减速；③胎心过缓（胎心率基线<110次/min），或者正弦波形。（2）新生儿窒息及小于胎龄儿参照《实用新生儿学》第5版。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共分娩产妇76 863名，诊断脐带过度扭转1 827例，发生率2.4%，排除多胎妊娠47例，纳入1 780例，对照组按比例纳入1 780例。观察组分娩孕周低于对照组、经阴道助产比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇年龄、脐带长度、经产妇比例及并发症情况差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
两组产妇一般资料比较[例（%）]
两组产妇一般资料比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 母亲年龄（岁）a | 孕周（周）a | 脐带长度（cm）a | 经产妇 | 妊娠期 糖尿病 | 妊娠期 高血压 | 甲状腺 功能减低 | 分娩方式 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 自然分娩 | 经阴道助产 | 剖宫产 | |||||||||
| 对照组 | 1 780 | 32.3±3.9 | 38.4±2.9 | 58.7±13.5 | 655（36.8） | 330（18.5） | 126（7.1） | 160（9.0） | 1 018（57.2） | 102（5.7） | 660（37.1） |
| 观察组 | 1 780 | 32.2±4.0 | 37.9±3.2 | 59.1±14.0 | 701（39.4） | 296（16.6） | 140（7.9） | 163（9.2） | 978（54.9） | 141（7.9） | 661（37.1） |
| χ2值 | -0.592 | -4.393 | 0.961 | 2.521 | 2.241 | 0.796 | 0.031 | 7.062 | |||
| P值 | 0.554 | <0.001 | 0.211 | 0.112 | 0.134 | 0.372 | 0.861 | 0.029 | |||
注：a以±s表示，统计值为t值
观察组发生胎心异常500例，胎心异常并羊水Ⅲ度污染122例（6.9%），新生儿发生轻度窒息21例，重度窒息5例；对照组发生胎心异常184例，胎心异常并羊水Ⅲ度污染46例（2.6%），新生儿发生轻度窒息12例，重度窒息1例。观察组胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组轻度窒息和重度窒息发生率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组脐动脉血气pH<7.20比例、胎龄<37周、小于胎龄儿比例高于对照组，出生体重和身长小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
两组围产儿结局比较[例（%）]
两组围产儿结局比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 胎儿宫内窘迫 | 胎死宫内 | 脐血pH<7.20 | 新生儿窒息 | 胎龄<37周 | 小于胎龄儿 | 出生体重（g）a | 出生身长（cm）a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 1 780 | 230（12.9） | 13（0.7） | 49（2.8） | 13（0.7） | 131（7.4） | 39（2.2） | 3 354±616 | 49.6±4.1 |
| 观察组 | 1 780 | 622（34.9） | 59（3.3） | 75（4.2） | 26（1.5） | 283（15.9） | 211（11.9） | 3 007±726 | 48.5±4.3 |
| χ2值 | 237.101 | 29.996 | 5.648 | 5.214 | 63.151 | 127.274 | -15.405 | -8.364 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.017 | 0.022 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：a以±s表示，统计值为t值
1 780例脐带过度扭转病例中1 469例完整记录了扭转周数及脐带长度，UCI在0.25~2.42之间，中位数为0.73。以中位数为界将观察组进一步分为UCI≥0.73组756例，UCI<0.73组713例。UCI≥0.73组新生儿胎龄、出生体重、出生身长低于UCI<0.73组，脐血pH<7.20比例、新生儿窒息发生率高于UCI<0.73组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
不同UCI组新生儿情况比较
不同UCI组新生儿情况比较
| 组别 | 例数 | 胎龄（周）a | 出生体重（g）a | 出生身长（cm）a | 新生儿窒息b | 脐血 pH<7.20b |
|---|---|---|---|---|---|---|
| UCI<0.73组 | 713 | 38.4±2.4 | 3 083±622 | 49.0±3.3 | 6（0.8） | 27（3.8） |
| UCI≥0.73组 | 756 | 37.8±3.6 | 2 997±761 | 48.2±5.0 | 20（2.6） | 48（6.3） |
| 统计值 | 3.499 | 2.326 | 3.200 | 6.868 | 4.973 | |
| P值 | <0.001 | 0.020 | 0.001 | 0.009 | 0.026 |
注：UCI为脐带螺旋指数；a以±s表示，统计值为t值；b以例（%）表示，统计值为χ2值
脐带异常在产科比较常见，脐带过度扭转仅次于脐带缠绕，在各种脐带异常中居第二位。本研究中脐带过度扭转发生率约为2.4%，与文献报道一致［1, 2］。脐带过度扭转的病因目前尚不明确，可能与脐带发育不良、局部华通胶不足、经产妇、脐带较长、脐血管发育速率不同及遗传因素等有关［4, 5, 6］。本研究结果显示两组经产妇比例差异无统计学意义，与Adesina等［7］研究结果一致，经产妇是否脐带过度扭转的危险因素有待进一步研究。关于脐带过度扭转是否与脐带过长有关目前也没有明确的结论，本研究中观察组脐带长度略长于对照组，但差异无统计学意义。
有研究表明脐带过度扭转是造成胎儿宫内窘迫、胎死宫内的重要原因［8］，本研究中观察组胎死宫内发生率为3.3%，明显高于对照组，支持脐带过度扭转增加胎死宫内风险的观点。同时，脐带过度扭转增加临产后急性胎儿宫内窘迫的几率，导致难产率及新生儿窒息率增加［9, 10, 11, 12］。本研究对两组胎儿宫内窘迫发生率进行比较，发现观察组分娩时34.9%出现胎心异常，6.9%不但存在胎心异常，还同时合并羊水Ⅲ度污染，均高于对照组。可能由于第2产程中孕妇及胎儿血管血流阻力较第1产程明显升高［13］，合并脐带过度扭转时脐血流阻力升高更为显著，从而发生胎心率改变，导致胎儿宫内窘迫的发生。
脐动脉血pH值代表产程中血气变化的结局，反映胎儿缺氧、酸中毒及其程度，是评价新生儿出生时状态的客观指标。2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组将脐血pH值引入新生儿窒息诊断标准，认为pH<7.2伴Apgar评分1 min≤7分或5 min≤7分为轻度窒息，pH<7.0伴Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分为重度窒息［14］。低脐血pH值需引起新生儿医生重视。已有研究证实，即便脐血pH值轻度降低，也可增加新生儿早期胎粪吸入、呼吸窘迫、败血症等疾病的发生率，而且随着脐血pH值降低，预后更差［15］。本研究观察组4.2%病例脐血pH<7.2，显著高于对照组的2.8%。由于临产本身可导致短暂的低氧血症，如果反复或长时间低氧血症，可导致新生儿呼吸和代谢性酸中毒。脐带过度扭转产妇分娩过程中由于脐血流阻力高，其胎儿对分娩时缺氧压力的耐受性低于健康胎儿，更易发生低氧血症、酸中毒，甚至发生新生儿窒息。本研究中观察组新生儿窒息发生率显著高于对照组，而新生儿窒息可导致血流动力学变化，易合并多脏器功能损伤，引发严重并发症。因此，对于这部分新生儿需要临床多加重视。
关于脐带过度扭转与小于胎龄儿的因果关系尚不明确，究竟是因为脐带过度扭转导致了小于胎龄儿出现，还是因为小于胎龄儿活动更多导致脐带过度扭转缺乏相关研究，可能需要结合孕期超声监测脐带情况及胎儿大小综合评价。但本研究证实合并脐带过度扭转的产妇早产、小于胎龄儿发生率增加，新生儿出生体重、身长也较对照组低。产前超声测量UCI值是孕期可用于评价脐带过度扭转的指标之一，但其与出生后UCI值的一致性尚有争议［16］。本研究根据产后UCI值不同，以中位数为界分为两组分析其对新生儿的影响，发现随着UCI值升高，新生儿胎龄、出生体重及身长均有下降趋势，而新生儿窒息及低脐血pH值发生率升高，可见脐带过度扭转越重，对新生儿的影响越大。
总之，脐带过度扭转对新生儿的影响不容忽视，新生儿医生应加强对脐带过度扭转新生儿的关注，增加脐血血气检测及临床观察。
所有作者均声明不存在利益冲突
