探讨血浆受体相互作用蛋白3（receptor interacting protein 3，RIP3）在新生儿晚发型败血症（late-onset sepsis，LOS）中的变化及意义。
选择2019年10月至2021年4月苏州市立医院新生儿科收治的患儿进行前瞻性研究，发生LOS的患儿纳入LOS组，非感染性疾病的患儿纳入对照组，利用酶联免疫吸附法测定血浆RIP3，并探讨血浆RIP3在新生儿LOS诊疗中的价值。
共纳入152例新生儿，对照组76例，LOS组76例，两组患儿基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。共收集226份血浆样本（对照组76份，LOS组治疗前76份，LOS组治疗后74份）。LOS组治疗前血浆RIP3为（19.9±6.3）ng/ml，明显高于对照组（11.4±3.5）ng/ml及治疗后（11.9±3.5）ng/ml，差异有统计学意义（P<0.05）；血浆RIP3诊断新生儿LOS的受试者工作特征曲线下面积为0.884，当血浆RIP3为15.5 ng/ml时具有最佳诊断效能（约登指数为0.658，诊断敏感度为72.4%，特异度为93.4%，阳性似然比为11.0，阴性似然比为0.3）。
血浆RIP3水平与新生儿LOS的发生密切相关，对新生儿LOS的诊断、治疗评估具有潜在应用价值。
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晚发型败血症（late-onset sepsis，LOS）是导致新生儿死亡的主要原因之一［1］。目前临床常用的感染指标，如血白细胞（white blood cells，WBC）、血小板（platelets，PLT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等对LOS诊断的敏感度与特异度均不高［2］，因此寻找早期诊断新生儿LOS的生物标志物具有重要意义。
程序性坏死与多种炎症性疾病的发生相关，而受体相互作用蛋白3（receptor interacting protein 3，RIP3）是程序性坏死途径中的关键蛋白之一［3, 4］。成人临床研究表明败血症患者白细胞RIP3基因表达上调，且与病死率升高有关［5］。动物实验表明敲除RIP3基因或使用RIP3抑制剂，可提高败血症新生小鼠的存活率，减轻炎症反应及器官损伤程度［6］。故检测血浆RIP3可能有助于新生儿LOS的早期诊断。本研究通过监测住院新生儿血浆RIP3变化，结合败血症患儿临床资料，探讨血浆RIP3变化在新生儿LOS中的潜在应用价值。
选取2019年10月至2021年4月苏州市立医院收治、胎龄<42周、入院日龄<28 d的新生儿为研究对象进行前瞻性研究。符合《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）》［7］中LOS诊断标准的患儿纳入LOS组，对照组按1∶1比例选择与LOS组胎龄、入院时间相近、因非感染性疾病入院的新生儿。排除标准：合并先天性畸形、遗传代谢性疾病、免疫缺陷性疾病。本研究通过医院医学伦理委员会批准（K-2020-086-K01），患儿家长均签署知情同意书。
1.资料收集：记录患儿性别、胎龄、出生体重、采样日龄、多胎、小于胎龄儿、窒息史，母亲合并妊娠期糖尿病、产前发热或胎膜早破、产前糖皮质激素应用及实验室指标等资料。
2.血浆RIP3检测：取血常规检测后剩余血浆（EDTA抗凝）20 μl置于200 μl灭菌Ep管中，-80℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附法检测血浆RIP3，试剂盒（CSB-EL019737HU）购自武汉华美生物工程有限公司，采用瑞士帝肯公司多功能酶标仪（Tecan Infinite® 200 PRO）检测，具体操作步骤参照试剂盒说明书。对照组于日常监测血常规时采样；LOS组在临床考虑感染、治疗前采样，临床症状好转、抗感染治疗后3~5 d再次采样。
3.LOS诊断标准［7］：发病日龄>3 d。（1）临床诊断：在临床异常表现的前提下，满足以下条件中任一项：①血液非特异性检查≥2项阳性（WBC≥20×109/L或<5×109/L，不成熟中性粒细胞/中性粒细胞≥0.12，PLT≤100×109/L，CRP≥10 mg/L，PCT≥0.5 ng/ml）；②脑脊液检查呈化脓性脑膜炎改变；③血中检出致病菌DNA。（2）确诊：在临床异常表现的前提下，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养检出致病菌。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用最小显著性法t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）、最佳截断值、约登指数、敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。P<0.05为差异有统计学意义。
研究共纳入新生儿152例，对照组76例，LOS组76例（确诊61例，临床诊断15例）。两组患儿性别、胎龄、出生体重、采样日龄、窒息史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组多胎、小于胎龄、母亲合并妊娠糖尿病、产前发热或胎膜早破、产前糖皮质激素应用等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
LOS组与对照组一般情况比较（±s）
LOS组与对照组一般情况比较（±s）
| 组别 | 例数 | 男性a | 胎龄（周） | 出生体重（g） | 采样日龄（d）b | 窒息a |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 76 | 45（59.2） | 33.2±3.6 | 1 890±835 | 14.1±7.8 | 6（7.9） |
| LOS组 | 76 | 51（67.1） | 32.3±3.9 | 1 778±823 | 16.4±8.8 | 8（10.5） |
| t值 | 1.018 | 1.478 | 0.833 | 1.662 | 0.315 | |
| P值 | 0.313 | 0.141 | 0.406 | 0.099 | 0.575 |
注：LOS为晚发型败血症；a以例（%）表示，统计值为χ2值；b为对照组采样日龄与LOS组治疗前采样日龄的比较
研究期间共收集血浆样本226份，其中对照组血浆76份，LOS组治疗前血浆76份，LOS组治疗后血浆74份（1例死亡、1例转院）。
LOS组治疗前WBC、PLT均低于对照组，CRP、血浆RIP3高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；LOS组治疗后WBC、PLT较治疗前升高但差异无统计学意义（P>0.05），而CRP、PCT、血浆RIP3较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
LOS组治疗前后与对照组炎性指标比较[M（Q1，Q3）]
LOS组治疗前后与对照组炎性指标比较[M（Q1，Q3）]
| 组别 | 例数 | WBC（×109/L） | PLT（×109/L） | CRP（mg/L） | RIP3（ng/ml）a | PCT（ng/ml）b |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 76 | 9.3（7.2，10.7） | 302（217，384） | 1.0（1.0，2.0） | 11.4±3.5 | - |
| LOS组治疗前 | 76 | 7.0（3.5，10.9）c | 187（109，285）c | 7.0（1.0，25.5）c | 19.9±6.3c | 0.96（0.32，8.65） |
| LOS组治疗后 | 74 | 8.0（6.6，10.4） | 224（161，319）c | 2.2（1.0，4.0）cd | 11.9±3.5d | 0.15（0.10，0.38） |
| H值 | 13.740 | 28.380 | 49.010 | 81.520 | -4.462 | |
| P值 | 0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：LOS为晚发型败血症，WBC为白细胞，PLT为血小板，CRP为C反应蛋白，RIP3为受体相互作用蛋白3，PCT为降钙素原；-为未检测；a以±s表示，统计值为F值；b统计值为Z值；c与对照组比较，P<0.05；d与LOS组治疗前比较，P<0.05
分析血浆RIP3与其他指标的相关性，结果显示血浆RIP3与WBC（r=-0.140，P=0.035）、PLT（r=-0.409，P<0.001）成负相关，与CRP（r=0.286，P<0.001）、PCT（r=0.393，P=0.001）成正相关。
绘制WBC、PLT、CRP、血浆RIP3诊断新生儿LOS的ROC曲线，结果显示血浆RIP3的AUC（AUC=0.884，95% CI 0.821~0.930）大于WBC（AUC=0.658，95%CI 0.576~0.733）、PLT（AUC=0.744，95% CI 0.666~0.811）及CRP（AUC=0.789，95% CI 0.715~0.851），差异均有统计学意义（P<0.05）。当血浆RIP3 截断值为15.5 ng/ml时，约登指数为0.658，对新生儿LOS具有最佳诊断效能，诊断敏感度为72.4%，特异度为93.4%，阳性似然比为11.0，阴性似然比为0.3。见图1。
注：LOS为晚发型败血症，RIP3为受体相互作用蛋白3，CRP为C反应蛋白，PLT为血小板，WBC为白细胞
LOS是新生儿常见的严重感染性疾病之一，全球每年有数百万新生儿因LOS死亡［8］。新生儿LOS初期症状不典型，目前常用实验室指标诊断效能低，早期诊断困难，治疗不及时可引起多器官功能障碍甚至死亡。早诊断、早干预是改善LOS预后的关键，亟待探寻有助于其诊疗评估的生物标志物。
RIP3是一类具有丝氨酸/苏氨酸激酶活性的受体相互作用蛋白家族成员之一，其N末端结构域与其他家族成员类似，但C末端具有独特的结构域［9］，临床研究提示血浆RIP3变化与严重创伤或脓毒症并发急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、心力衰竭及冠状动脉疾病相关［10, 11, 12, 13］。因此，血浆RIP3变化具有潜在临床应用价值。
近年来RIP3在感染性疾病发生发展中的作用逐渐受到重视。然而，对于血浆RIP3在新生儿LOS发生发展中的意义尚无报道。本研究比较LOS组与对照组血浆RIP3水平，结果显示LOS组患儿治疗前血浆RIP3显著高于对照组，治疗后迅速降至与对照组相近水平。既往对成人严重脓毒症患者的研究发现，脓毒症致死者血浆RIP3明显高于幸存者，表明血浆RIP3可预测脓毒症不良预后［14］；另有研究报道血浆RIP3升高与医院内死亡率、器官衰竭发生率升高有关［15］。以上研究均说明血浆RIP3可能是新生儿LOS发生发展中的重要生物标志物之一，监测其变化可能有助于评估LOS对治疗的反应及预后。
目前新生儿LOS诊断“金标准”仍为血培养，但血培养耗时长、阳性率低，并不适用于早期诊断。临床上常用实验室指标WBC、PLT、CRP等对LOS的早期判断有一定价值，但诊断效能也不高。本研究结果显示，血浆RIP3对新生儿LOS的诊断价值优于WBC、PLT及CRP；当血浆RIP3截断值为15.5 ng/ml时，约登指数为0.658，对诊断新生儿LOS具有最佳效能，其诊断敏感度为72.4%，特异度为93.4%，阳性似然比为11.0，阴性似然比为0.3。因此，血浆RIP3有望成为新生儿LOS早期诊断的辅助指标。
本研究尚存在一定的局限性。虽然对照组无感染，但非健康新生儿，可能存在一定选择性偏倚；作为单中心研究，纳入的新生儿数量仍偏少，暂无法根据胎龄、出生体重、LOS严重程度及相关并发症进行分层分析；为减少采血对新生儿造成额外伤害，本研究血样均来自血常规检验后剩余血，血量少，无法同时检测其他感染指标，如白细胞介素6、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白［16］等。由于上述局限性及缺乏其他类似研究，血浆RIP3用于新生儿LOS的临床诊断仍有待进一步探讨，今后应关注血浆RIP3与其他危险因素、临床表现及其他指标联合应用在新生儿LOS诊疗中的价值。
综上，新生儿发生LOS时血浆RIP3明显升高，经有效抗感染后可明显下降，血浆RIP3为15.5 ng/ml时对新生儿LOS具有较好的诊断效能，临床上可考虑开展血浆RIP3监测。
所有作者均声明不存在利益冲突
