探讨新生儿水痘的临床特点、诊断、并发症及预后。
选择2008年9月至2019年12月在北京地坛医院儿科住院的新生儿水痘患儿为研究对象，回顾性分析新生儿水痘的临床特点、诊断、并发症及预后。
共收治新生儿水痘33例，男18例，女15例，足月儿32例，早产儿1例。胎龄（38.8±1.2）周，出生体重（3 670±247）g，发病日龄14.0（8.0，19.0）d，确诊日龄18.0（11.5，23.0）d，住院时间（8.1±3.7）d（2~20 d）。母亲均否认既往患水痘或水痘疫苗接种史。33例患儿中有水痘/带状疱疹接触史29例。33例患儿均有典型皮疹，25例伴发热。诊断先天性水痘13例，获得性水痘20例；合并心肌酶异常24例，皮肤感染11例，贫血9例，肝损害8例，粒细胞减少/缺乏6例，肺炎、败血症各4例，病毒性脑炎1例。予静脉阿昔洛韦抗病毒治疗20例，抗生素治疗17例，应用丙种球蛋白15例，抗病毒及丙种球蛋白联合治疗8例，使用重组人粒细胞刺激因子6例。治愈出院31例，2例皮疹好转后自动出院，经电话随访均痊愈。
新生儿水痘患儿多有明确接触史，除皮疹外可合并心肌酶异常、肝损害、粒细胞减少/缺乏、肺炎、病毒性脑炎等并发症，静脉应用阿昔洛韦、丙种球蛋白、对症支持等综合治疗，多预后良好。
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水痘是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）初次感染所致的急性传染病，以发热及分批出现的向心性分布的斑丘疹、疱疹、结痂疹为主要特征，冬春季多发，传染性强，接触或飞沫均可传播［1］。儿童水痘高发年龄为5~8岁［2］，以皮疹为主要表现，可继发皮肤感染、肺炎、肝炎、病毒性脑膜炎等，多预后良好，少有死亡病例报道［3, 4］。6月龄以下婴儿可通过母乳喂养获得来自母亲的特异性抗体，水痘发病率低，新生儿水痘更少见。新生儿水痘易被误诊为其他疾病而延误治疗，重症病例可能出现播散性水痘，病死率高。本研究回顾性分析我院收治的新生儿水痘患儿临床特征，以提高临床医生对本病的认识。
选择2008年9月至2019年12月于北京地坛医院儿科住院、入院日龄<28 d的新生儿水痘患儿进行回顾性研究。排除标准：（1）先天性水痘综合征；（2）合并风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等可引起皮疹、肝功能异常的患儿。本研究通过我院伦理委员会审批（DTEC-KY2021-058-01）。根据母亲是否在分娩前5 d至分娩后2 d内发生水痘，将纳入患儿分为先天性组和获得性组。
1.资料收集：通过查阅电子病历收集患儿资料，包括性别、胎龄、出生体重、分娩方式、发病日龄、诊断日龄、发病季节、发热时间、住院时间、水痘接触史、临床表现、实验室检查、并发症、治疗及预后。
2.新生儿水痘诊断标准［5, 6］：（1）新生儿皮肤病损符合斑丘疹、水疱疹、结痂疹共存且呈头皮、面部、躯干为主，四肢散在的向心性分布；（2）有水痘或带状疱疹患者接触史；（3）血清抗水痘病毒IgM阳性。符合（1）+（2）或至少符合（3）可临床诊断。先天性水痘指分娩前5 d至分娩后2 d内母亲发生过水痘的患儿，获得性水痘指生后通过呼吸道或接触传播的新生儿水痘。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治新生儿水痘36例，排除合并单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒感染3例，最终纳入33例，其中男18例，女15例，足月儿32例，早产儿（36周）1例。顺产23例，剖宫产10例。胎龄（38.8±1.2）周，出生体重（3 670±247）g，发病日龄14.0（8.0，19.0）d，确诊日龄18.0（11.5，23.0）d。母亲既往均无水痘或接种水痘疫苗史。
33例患儿中诊断先天性水痘13例，获得性水痘20例。有水痘/带状疱疹接触史29例，其中母亲分娩前或分娩后患水痘26例，13例为分娩前5 d至分娩后2 d患水痘，13例为分娩3 d后患水痘；无明确接触史4例，此4例患儿血清抗水痘病毒IgM抗体阳性。1~3月发病11例，4~6月10例，7~9月2例，10~12月10例。住院时间（8.1±3.7）d（2~20 d）。
33例患儿均有典型水痘皮损及分布特征，皮疹首发于颜面、颈部19例，躯干8例，四肢6例。
发热25例，体温（38.3±0.6）℃（37.5~39.6℃），发热持续时间（2.4±1.4）d（0.5~6 d）。25例患儿中仅1例发热同时出皮疹，其余24例均于皮疹后0.5~5 d出现发热，皮疹至发热时间为（2.3±1.4）d。咳嗽5例；有消化道症状9例，其中纳奶欠佳3例、吐奶2例、腹泻5例；精神差3例。
33例患儿白细胞计数正常10例，降低23例；中性粒细胞计数降低6例，血红蛋白降低9例，血小板降低1例，C反应蛋白升高3例，降钙素原升高8例，谷丙转氨酶升高8例（56~265 U/L），肌酸激酶同工酶升高24例（30~108 U/L）。
入院时抗水痘病毒IgM抗体阳性19例，阴性14例，出院时阴性转阳性10例，1例出院时复查仍阴性，3例出院时未复查。7例患儿前囟饱满、精神反应弱、吐奶，查脑脊液正常，颅内压升高1例。血培养阳性4例（3例表皮葡萄球菌，1例粪肠球菌），轮状病毒阳性1例。
33例患儿中，7例为单纯水痘（均为先天性水痘），26例有并发症，其中合并心肌酶异常24例，皮肤感染11例，贫血9例，肝损害8例，粒细胞减少/缺乏6例，肺炎、败血症各4例，病毒性脑炎1例。
33例患儿中先天性水痘13例，获得性水痘20例。两组患儿起病时间差异有统计学意义（P<0.05），两组男婴、顺产、住院时间、皮肤感染等并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
先天性水痘与获得性水痘疾病相关情况比较[例（%）]
先天性水痘与获得性水痘疾病相关情况比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 男性 | 起病时间（d）a | 顺产 | 皮肤感染 | 肝损害 | 心肌酶异常 | 病毒性脑炎b | 肺炎 | 粒细胞减少/缺乏 | 贫血 | 败血症 | 住院时间（d）a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 先天性组 | 13 | 5（38.5） | 4.0（7.0，9.5） | 10（76.9） | 2（15.4） | 2（15.4） | 10（76.9） | 1（7.7） | 2（15.4） | 1（7.7） | 3（23.1） | 0（0.0） | 7.0（5.0，9.5） |
| 获得性组 | 20 | 13（65.0） | 17.0（14.3，23.8） | 13（65.0） | 9（45.0） | 6（30.0） | 14（70.0） | 0（0.0） | 2（10.0） | 5（25.0） | 6（30.0） | 4（20.0） | 8.0（6.0，9.0） |
| χ2值 | 1.296 | -4.762 | 0.116 | 1.920 | 0.293 | 0.001 | - | 0.001 | 0.636 | 0.000 | 1.379 | 1.187 | |
| P值 | 0.255 | <0.001 | 0.733 | 0.166 | 0.588 | 0.971 | 0.394 | 0.971 | 0.425 | 1.000 | 0.240 | 0.235 |
注：a以M（Q1，Q3）表示，统计值为Z值；b采用Fisher确切概率法
患儿入院后均予负压病房单间隔离，皮肤用干扰素凝胶、含碘消毒液护理，予干扰素雾化吸入治疗，伴肝酶、心肌酶升高者予保肝及营养心肌治疗。15例患儿使用丙种球蛋白治疗，20例患儿静脉使用阿昔洛韦抗病毒治疗，其中抗病毒联合丙种球蛋白治疗8例；17例应用抗生素治疗，6例皮下注射重组人粒细胞刺激因子，1例使用甘露醇降颅压。
33例患儿经积极治疗后病情均好转，2例无并发症，皮疹好转后自动出院，经电话随访均痊愈；31例患儿治愈出院，监测谷丙转氨酶、肌酸激酶同工酶明显下降，中性粒细胞计数基本恢复正常。33例患儿出院时均未见明显药物不良反应。
人类是VZV的唯一宿主，对该病毒普遍易感，VZV感染患者从水痘发病前1~2 d至疱疹结痂均有较强的传染性。研究发现，新生儿脐血水痘IgG抗体水平与孕妇血清水痘IgG抗体水平显著正相关［7］，6月龄内婴儿可从母体获得该病毒抗体，较少患病。新生儿水痘的发生主要与妊娠母亲未接种水痘疫苗或未患过水痘，新生儿暴露于VZV时体内保护性抗体不足有关。本研究中33例患儿母亲妊娠前均未接种水痘疫苗或患过水痘，其中29例患儿有明确水痘/带状疱疹患者接触史，4例无明确接触史，但根据典型水痘皮疹及血清学水痘IgM抗体检测诊断明确，不除外新生儿期探访人员中存在潜伏感染者的可能。
不同妊娠时期母亲感染水痘对新生儿的影响不同。母亲妊娠早期和孕20周前感染水痘新生儿先天性水痘综合征的发生率分别为0.8%（5/657）、0.9%（10/1 092）［8］，主要表现为神经系统缺陷、肢体发育不良、皮肤瘢痕、眼部异常及耳聋等［9］。若母亲分娩前5 d至分娩后2 d内患水痘，新生儿易发生水痘［5］，多于生后5~10 d出现症状。本研究33例新生儿水痘患儿中，13例母亲分娩前5 d至分娩后2 d发生水痘，其发病时间为生后4.0（7.0，9.5）d，与既往研究结果一致，随访均未遗留后遗症。
根据流行病学史、典型皮疹可对新生儿水痘作出临床诊断。水痘多首发于头面部，可能误诊为新生儿毒性红斑、荨麻疹或新生儿脓疱疮，合并发热或病情较重时才引起重视，往往延误治疗。临床上对流行病学史不明或高度怀疑水痘的患儿，应查水痘病毒IgM抗体协助诊断。由于病程早期水痘IgM抗体生成不足，即使检测阴性也不能除外VZV感染，需动态观察皮疹变化及监测抗体明确诊断。本研究中33例患儿均先出现皮疹，随后25例患儿出现发热，与儿童水痘患儿先发热或与皮疹同时发热情况不同，可能与新生儿免疫力低下、容易继发皮肤感染有关。本研究样本量少，需要扩大样本量进一步研究新生儿水痘发热与皮疹的关系。
新生儿水痘患儿如果皮疹密集、有皮肤红肿、发热及并发症时应住院治疗。以对症治疗为主，对于有并发症、病情严重的患儿，可静脉应用阿昔洛韦抗病毒治疗［6］。本研究中应用阿昔洛韦抗病毒治疗的20例均预后良好，无明显不良反应发生。因此，阿昔洛韦应用于新生儿水痘抗病毒治疗是安全有效的，与既往研究结果一致［10］。本研究中15例患儿应用丙种球蛋白治疗，其中7例无并发症的患儿单独应用丙种球蛋白，8例皮疹重、并发症较多的患儿应用丙种球蛋白联合阿昔洛韦治疗，均预后良好。病毒性脑炎多发生在皮疹后2~8 d，最常见的症状是发热及精神状态改变，偶有局灶性神经体征和惊厥发作，常见于儿童病例，新生儿病例少见［11, 12］。本研究中诊断水痘合并病毒性脑炎1例，表现为发热、皮疹、精神反应差、呕吐，伴心肌酶异常、贫血、肺炎，予阿昔洛韦、丙种球蛋白、甘露醇等治疗后好转出院。本研究中13例先天性水痘患儿均好转出院，重症及病死情况低于既往报道［13, 14］，并发症较获得性水痘无明显增多，可能与积极使用丙种球蛋白和抗病毒治疗有关。
对于未接种水痘疫苗或未患过水痘的孕妇，在暴露于VZV后均应给予水痘免疫球蛋白治疗［15］。一项针对免疫缺陷人群、孕妇及婴儿的研究表明，水痘免疫球蛋白是安全的，暴露后10 d使用仍能起到有效的保护作用［16］。本院没有水痘免疫球蛋白，未能对有暴露风险的患儿进行预防性用药，但对15例患儿静脉应用丙种球蛋白也取得了良好效果，提示丙种球蛋白虽不能预防新生儿水痘的发生，但能减轻重症及死亡的发生率。
综上，新生儿水痘患儿虽并发症较多，但提高临床医生对本病的认识，避免误诊、漏诊，做到早发现、早诊断，进行抗病毒、丙种球蛋白、对症支持等综合治疗往往能取得良好效果。
所有作者均声明不存在利益冲突
