心房颤动患者若长期心率控制不佳可引起心脏扩大或心功能受损，甚至心力衰竭，称为心房颤动性心肌病。当心房颤动恢复窦性心律或者严格控制心率，心房颤动性心肌病患者的心脏重构可以逆转。与原发性或其他继发性心肌病合并心房颤动的临床表现容易混淆，因此，及早识别与合理治疗具有重要临床意义。本文就心房颤动性心肌病的定义与分类、流行病学、发生机制、诊断和治疗研究进展进行综述。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
心房颤动（房颤）是21世纪心血管疾病领域中尚未被攻克的最后两个"堡垒"之一[1]。房颤患者长期心率控制不佳可引起心房或心室扩张，收缩或舒张功能受损，产生心肌病变，导致心力衰竭（心衰）。早在1913年，Gossage和Braxton[2]首次报道了1例年轻男性房颤伴快速心室率患者出现难以解释的左心室扩大和心衰。1937年Brill[3]报道了类似病例，一例房颤患者因其心室率长期控制不佳导致了充血性心衰，患者恢复窦律后，其心脏结构异常及心衰迅速逆转。1985年Gallagher[4]首次提出了"心动过速性心肌病"的定义，但当时人们对快速性心律失常与心衰之间的因果关系尚不清楚。2016年北京大学人民医院郭继鸿[5]提出了"房颤性心肌病"的概念，认为房颤性心肌病是一种独立存在的、并非少见的继发性心肌病，与其他继发性或原发性扩张型心肌病（扩心病）合并房颤的临床表现类似，患者常被漏诊而影响了治疗与预后，故临床医生应给予充分重视。本文对近年来房颤性心肌病的相关研究进展进行综述。
房颤性心肌病是指阵发性或持续性的特发房颤患者，长期存在快而不齐的心房或心室率（≥120次/min，负荷量≥10%~15%），引起心房或心室的扩张、收缩或舒张功能受损，产生心肌病变，导致心功能不全或心衰。一旦患者恢复为窦性心律或心室率得到严格控制后，心脏扩大和心衰能够逆转[5]。
Fenelon等[6]将心律失常性心肌病分为单纯型和不纯型两种。单纯型是指患者原来心脏正常，随后发生的心律失常后导致心脏增大和心衰。不纯型是指患者原有心脏疾病，随后发生的心律失常使原有心脏病加重。两类患者发生心肌病的时间可从数周至数年不等。心动过速持续时间长短不一，心肌细胞的电、机械重构的程度也不同，心动过速控制或终止后心脏大小和功能逆转程度可分为完全性、部分性或不能逆转[7,8]。
根据受累心脏的腔室不同，郭继鸿[5]将房颤性心肌病分成房颤性心房心肌病和房颤性扩心病两种类型，前者以心房扩大为主要表现，后者则以心室扩大为主要特点。上述两型是否存在先后关系，即房颤性心房心肌病患者是否一定发展为房颤性扩心病，或房颤性扩心病患者是否要先出现心房扩大，进而发生心室扩大和心衰，目前尚不清楚[9,10]。
有文献指出，房颤患者中房颤性心肌病的发生率为10%~50%，做了环肺静脉电隔离的房颤患者中，有18%左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，这些房颤患者多数不伴有器质性心脏病或仅有心脏的轻度改变。在扩心病患者中，房颤性心肌病约占10%[5]。由此可见，房颤性心肌病的发生率并不低。
房颤和心衰的关系密切，Framingham心脏研究[11]结果显示，房颤患者心衰的年发病率为33‰，心衰患者房颤的年发病率为54‰。
1962年Whipple等[12]对正常绵羊心脏给予快速心房起搏建立阵发性房颤与持续性房颤的动物模型，又用快速心室起搏建立房颤性扩心病的动物模型。近年来，在房颤和心脏病动物模型中进行了整体心脏和心肌细胞病变的对照研究发现，快速心室起搏1周时，受试动物就会出现左心室扩大。当心室快速起搏超过2周时，除左心室扩大外，LVEF开始下降，中心静脉压和肺动脉压升高，全身血管阻力增加，从而导致心力衰竭[13]。
长期快速心室率可引起细胞外基质重构及心肌细胞重构，心肌细胞的收缩性减弱甚至消失，心肌细胞静息长度增加，心肌细胞膜功能障碍，细胞膜β受体的数量下调，对刺激的敏感性下降，钙调控异常。
长期快速心室率可引起神经体液系统过度激活，包括利钠肽、血管紧张素-醛固酮水平增加、交感神经系统活性被激活，从而引起心脏结构和功能的改变，包括心室扩张、心功能下降和全身血管阻力增加。
心肌的大部分血流灌注发生在心室舒张期。房颤心室率快而不整齐时，心室舒张期明显缩短，使心肌的血流灌注明显减少，发生心肌缺血，损害心脏的收缩和舒张功能。
正常时心脏泵功能保持着房室同步，心室承担60%~80%的主泵功能，心房承担20%~40%的辅助泵功能，两者配合，共同完成心脏的泵功能。心房辅助泵作用主要体现在心室舒张晚期。心室的主动舒张（包括快速和缓慢充盈期）已使大量血液从心房回流到心室，形成跨二尖瓣血流的E峰，完成心室舒张期充盈的2/3。在E峰结束时，心房除极的P波出现，之后心房开始收缩使心房压力增高，形成了跨二尖瓣血流的A峰，占心室舒张期充盈的1/3。而房颤时，窦性P波被杂乱无章、快而不齐的房颤波代替，使A峰完全消失，导致心房辅助泵功能丧失，使心室舒张期充盈量明显减少，导致心脏的每搏量明显减少，使心功能严重受损。研究显示，在房室同步性丢失的基础上，心室率的快和不规则可使LVEF降低8%~10%。
目前房颤相关的基因错综复杂，尚未完全明确，而SCAN5A是目前发现的房颤相关基因之一。Oslon等[14]研究发现，SCNA5可导致心脏电活动异常，出现房颤，也可引起心脏扩大、心功能不全，引起心脏收缩舒张功能异常。房颤患者的不完全显型表达促发左心室功能不全，而且会加快其他因素导致左心室功能不全的发生发展。在非缺血性心肌病患者中发现了大量的基因突变，其中包括编码心肌收缩、细胞骨架及细胞膜蛋白的基因[15]。与健康人群或者与患有心动过速但LVEF正常患者相比，在心动过速心肌病患者中发现大部分均存在血管紧张素转化酶基因的多态性有显著性差异[16]。
有研究表明不同的房颤类型与心衰发生的相关性亦不同，Miyasaka等[17]随访观察了3 288例新发房颤，平均随访6.1年，结果显示慢性房颤患者1年的心衰发生率是阵发性房颤的11倍、孤立性房颤的28倍。表明房颤患者的心衰发生率与房颤负荷量呈正相关。
目前尚无房颤性心肌病明确的诊断标准，但和其他继发性或原发性扩心病合并房颤的临床表现容易混淆，患者常被漏诊而严重影响了治疗与预后。
诊断时需要注意两点：（1）病史：房颤性心肌病患者先有特发性房颤病史，然后出现心脏扩大、心功能不全和心衰表现，且除外其他可引起心脏扩大和心衰的病因。（2）治疗后反应：房颤性心肌病的诊断严格来说是一种回顾性诊断，当房颤转复窦律或严格控制心室率后，心脏扩大和心衰能够完全或几乎完全逆转，提示房颤性心肌病可能性大。
房颤性心肌病是一种继发性心肌病，首先，应针对病因即房颤进行治疗，包括转复窦律或严格控制心室率，依据房颤相关指南进行。其次，房颤性扩心病心衰与一般心衰患者的治疗理念和方法相同，按照心衰相关指南进行。房颤和心衰可互相加重，形成恶性循环，二者治疗应齐头并进。
（1）药物转复治疗：对于房颤性扩心病患者的房颤药物转复治疗，抗心律失常药物选择有限。因有致心律失常的不良反应，ⅠA和ⅠC类药物禁忌使用。Ⅳ类钙离子拮抗剂因有负性肌力作用也禁用。有些Ⅲ类抗心律失常药物如索他洛尔对于射血分数减低的心衰患者，有增加恶性心律失常发生的风险而不宜使用。因此，目前胺碘酮是最佳选择，不仅转复房颤成功率高，而且维持窦律作用强。但长期应用需要密切观察药物不良反应。（2）直流电转复治疗：与药物转复相比，直流电转复房颤的优势包括成功率高，所需时间短，无抗心律失常药物的负性频率、负性传导及负性肌力等副作用，但电转复时患者需要镇静，且术后复发率高。（3）导管消融治疗：Calvo等[18]研究显示，房颤继发的心动过速性心肌病患者行导管消融治疗后6个月，LVEF明显提高，左心室舒张末期内径和左房内径缩小，其预后与不合并心肌病房颤患者的预后无显著差别。Ling等[19]研究也显示，房颤合并收缩性心衰（LVEF<50%）患者行导管消融治疗后6个月，LVEF明显提高，伴有左心室收缩末期容积指数及左心房内径明显缩小。一项纳入3项随机对照试验共145例持续性房颤合并心衰或左心室收缩功能异常患者的荟萃分析结果显示，与药物控制心室率相比，导管消融治疗可以显著提高患者的LVEF和峰值耗氧量，改善心功能、活动耐量及生活质量[20]。最新发表的CASTLE-AF[21]研究纳入了363例阵发性或持续性房颤合并心衰（LVEF≤35%）患者，随机分为导管消融（179例）和药物治疗（184例）两组。中位随访37.8个月后，与药物治疗组相比，导管消融治疗使主要终点（全因死亡或心衰恶化住院）降低了38%，其中，全因死亡风险下降47%，心衰恶化住院风险下降44%，心血管死亡风险下降51%。再次说明了导管消融治疗在房颤合并心衰患者中的疗效明显优于传统药物治疗。
（1）药物治疗：β受体阻滞剂、地高辛和非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，或上述药物的联合应用，均可用于房颤性心肌病患者的心室率控制。既往研究已经证实，β受体阻滞剂是慢性心衰治疗的基石，可以显著降低心衰病死率34%~36%，心衰再住院率28%~36%，心脏性猝死风险41%~44%[22,23,24]，因此是控制房颤性扩心病心室率的一线治疗药物。然而，Kotecha等[25]纳入10项随机对照研究共18 254例（基线时13 946例为窦性心律，3 066例为房颤律）患者比较β受体阻滞剂与安慰剂在心衰中疗效的荟萃分析结果显示，尽管使用β受体阻滞剂可以明显降低窦性心律患者全因病死率，但并不能明显降低房颤患者的全因病死率。该报告对β受体阻滞剂在房颤合并心衰患者心室率控制中的作用提出了质疑。尽管地高辛常被用作房颤合并心衰患者控制心室率的合并用药之一，但地高辛对房颤的作用并没有经过随机对照研究证实。Washam等[26]入选了ROCKETAF研究中的14 171例患者（基线时有5 235例患者使用地高辛），采用Cox比例风险回归模型分析显示，房颤患者使用地高辛治疗可以显著增加全因病死、心血管性死亡和猝死的风险。因此，地高辛在心衰合并房颤患者中的应用价值尚存在争议。（2）房室结消融+希氏束起搏：当房颤的心室率控制或节律治疗无效或失败时，房室结消融+永久性心室起搏治疗可视为最后的选择，可以改善患者的生活质量、活动耐量，减轻其临床症状，还能避免药物治疗的不良反应，但长期心室起搏可能损害心功能。希氏束起搏是近年起搏领域的重大进展，目前研究证实，希氏束起搏可以改善或保护心功能。Huang等[27]研究中共42例心衰合并症状性房颤患者行房室结消融+希氏束起搏治疗，中位随访20个月后发现，房室结消融联合希氏束起搏可以显著提高患者的LVEF，降低左心室舒张末期内径，改善心功能，并减少利尿剂的使用。希氏束起搏作为一种新技术逐渐被人们接受。
有研究表明，心律失常性心肌病在终止心动过速后，心脏大小与功能异常可完全或部分恢复，但逆转程度及时间不一致，可能与其心脏重构的程度不同相关[7]。房颤消融术后左心室功能恢复的预测因素包括：无基础心脏病，无心肌纤维化，房颤负荷高及房颤合并心衰等。
总之，房颤性心肌病在临床上并非少见，由于其与心衰合并房颤的临床表现类似，常被漏诊。但两者的治疗策略及预后却不完全相同，因此作为一线临床医生，我们应详细询问病史，同时密切随访患者治疗前后心脏功能及结构指标（如超声心动图）的变化，尽早识别隐藏的房颤性心肌病患者群。同时期待更多的临床研究及循证医学证据，指导临床选择更合理的治疗策略。
所有患者均声明不存在利益冲突
