心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其发生发展是一个复杂的病理生理过程，血清离子平衡紊乱在这个过程中可能发挥重要作用。常见的血清离子平衡紊乱包括血清钾离子紊乱（低钾血症、高钾血症）、血清钠离子紊乱（低钠血症、高钠血症）、血清镁离子紊乱（低镁血症、高镁血症）及铁离子紊乱（铁缺乏、铁超载）等。血清离子平衡紊乱可能是由多方面相互作用的因素导致，例如神经内分泌系统的激活、肾功能不全以及抗心衰药物的使用等等。血清离子平衡紊乱与心衰患者的不良预后相关，同时影响心衰患者的药物治疗。因此，维持血清离子平衡，在心衰管理中起重要作用，有助于改善心衰患者预后。为了能够加深临床医生对于血清离子在心衰中影响的认识，规范血清离子平衡紊乱时的处理能力，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会、中国医师协会心力衰竭专业委员会组织国内部分专家，经过仔细准备、认真讨论，形成了本期刊出的《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》^[1]。

共识是针对临床常见的血清离子（钾、钠、镁及铁），详细介绍了其生理作用及代谢特点、平衡紊乱的发生情况、病因及机制、对心衰的影响、临床表现及诊断、治疗、预防及监测等。共识是在整理现有的研究资料结果并整合了部分专家的临床经验而形成的建议文件，供临床参考。

钾离子主要存在于细胞内，在维持神经和肌肉组织细胞功能方面发挥重要作用。正常人血清钾离子浓度为3.5~5.5 mmol/L，血钾紊乱主要包括低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）和高钾血症（血钾>5.5 mmol/L）。根据文献报道，心衰患者中低钾血症的发生率为19%~54%^[2,3,4]，高钾血症的发生率为1%~10%^[5,6,7]，在不同的研究人群中存在差异。

低钾血症的病因主要包括摄入不足、丢失过多（如：利尿剂的使用）和吸收障碍等。而高钾血症的病因包括排泄障碍（如：肾功能不全）、保钾药物使用（如：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等）和钾在细胞内外分布异常等。

多项研究表明，血清钾水平与心衰患者病死率之间呈现U型曲线关系，低钾血症或高钾血症均会导致严重甚至致命的心律失常，增加心衰患者的病死率，目前研究认为，心衰患者理想的血钾水平为4.0~5.0 mmol/L^[3]。

关于钾离子紊乱的治疗，应根据钾离子紊乱的程度及临床表现给予相应的治疗。治疗低钾血症包括口服及静脉补钾，补钾药物包括氯化钾、枸橼酸钾、门冬氨酸钾镁等，静脉补钾要注意补钾的浓度和速度。治疗高钾血症包括停用补钾药物、促进钾离子向细胞内转移（如：葡萄糖+胰岛素、碳酸氢钠）、稳定心肌细胞（如：葡萄糖酸钙）、促进钾离子排泄（如：利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾结合剂以及血液净化治疗等）。新型钾结合剂——环硅酸锆钠（ZS-9）和Patiromer，可有效降低心衰患者血钾水平并维持血钾正常，无需调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system,RAAS）拮抗剂^[8,9]。

关于钾离子紊乱的预防和监测，心衰患者病程中随时可能发生钾离子紊乱，因此，所有心衰患者应根据病情严重程度及合并用药情况，定期监测血钾水平，及时调整药物治疗，维持血钾在理想水平，有助于降低心衰患者的病死率、缩短住院时间，改善患者预后。

血清钠离子是细胞外液中主要的阳离子，对保持细胞外液容量、维持正常渗透压、维持细胞生理功能及调节细胞膜电位等具有重要意义。正常血清钠离子浓度参考值范围为135~145 mmol/L，低钠血症定义为血清钠离子浓度<135 mmo/L，高钠血症定义为血清钠离子浓度>145 mmol/L。血钠紊乱是心衰患者最常见的电解质紊乱类型之一，据文献报道，低钠血症的发生率为11%~27%^{[10,11,12,13,14]}，高钠血症的发生率为2%~9%^[10,11,12]。

导致低钠血症的病因包括抗利尿激素异常分泌综合征及神经内分泌系统（交感神经系统和RAAS）的异常激活，二者可导致稀释性（高容量性）低钠血症。此外，医源性因素（如：利尿剂，尤其是噻嗪类利尿剂）也是导致低钠血症（低容量性低钠血症）的常见病因。高钠血症的常见病因是泮利尿剂使用所导致的自由水清除增加，而重症患者不能自主进食水，住院期间容量管理不当（如：输注过多含钠液体）也是常见病因。此外，抗利尿激素（anti-diuretic hormone, ADH），又称精氨酸血管加压素（arginine vasopressin, AVP）受体拮抗剂的不恰当使用也是引起高钠血症的重要病因。

研究表明，低钠血症与心衰患者的不良预后独立相关，包括住院时间延长、病死率增高以及心衰再入院率高等。高钠血症也会显著增加心衰患者的住院时长和病死风险。血钠水平与心衰患者病死率之间呈现非线性或U型曲线关系。心衰患者血钠水平在140~145 mmol/L时预后最佳^[11]。

针对低钠血症的治疗，应根据低钠血症发生的速度、严重程度及类型，给予相应的治疗措施，包括限制液体入量、口服或静脉补充钠盐、利尿剂、AVP受体拮抗剂、血液净化治疗等。但应避免血钠纠正过快，血浆渗透压迅速升高，造成脑组织脱水继而脱髓鞘，导致渗透性脱髓鞘综合征。此外，AVP受体拮抗剂可促进自由水排出，起到利尿保钠的作用，适用于不同原因引起的正常或高容量性低钠血症的治疗，使用时建议从小剂量开始滴定，不要严格限液，但需定期监测血钠水平，避免发生高钠血症^[15,16]。日本学者提出一个危险评分公式来判断心衰患者应用托伐普坦后发生高钠血症的风险，公式为：0.125*血钠浓度（mmol/L）+0.032*（血尿素氮/血肌酐，单位均为mg/dL）-0.436*血钾浓度（mmol/L）+0.014*年龄（岁），评分≥17.80的患者定义为高危人群，其起始剂量建议为3.75 mg/d^[17]。关于高钠血症的治疗，主要是停用AVP受体拮抗剂等药物，及时补液治疗，但需要注意补液速度不宜过快，并密切监测血钠，避免血钠浓度下降过快会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。我国的一项针对心原性水肿的托伐普坦Ⅲ期研究提示，对于正常血钠水平的心原性水肿患者，应用托伐普坦15 mg/d，在减低容量负荷的同时，只有2例患者（2/124）出现了高钠血症，停药后恢复正常，提示这类患者在监测血钠的同时应用托伐普坦，安全性良好^[18]。

正常血镁离子浓度为0.75~1.25 mmol/L。低镁血症指血清镁浓度<0.75 mmol/L，高镁血症指血清镁浓度>1.25 mmmol/L。心衰合并镁离子异常，有发生潜在的致命性心律失常（如：尖端扭转型室性心动过速）等风险，因此，积极有效的纠正镁离子紊乱，对心衰患者有益。

基于人群的队列研究表明，低镁血症增加新发心衰的发生风险^[19,20]。关于血清镁离子水平与心衰患者预后的关系，目前研究结论不一致。在射血分数降低的心衰住院患者中，血清镁水平与患者出院后全因死亡风险以及心血管原因死亡或心衰再住院的复合终点的发生无关^[21]。而在射血分数保留的心衰患者中，血清镁水平降低与患者发生心衰相关事件的风险增加独立相关，可以增加预后判断信息^[22]。一项系统评价和荟萃分析结果显示，高镁血症增加心衰患者心血管原因死亡或全因死亡风险，而低镁血症无关^[23]。

共识指出，纠正心衰患者的低镁血症能否带来良好预后，结论尚不明确，因此，心衰或重症患者的镁剂补充应持相对谨慎态度。但心衰患者发生尖端扭转型室性心动过速时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法，建议血镁维持在≥2.0mmol/L，血钾维持在4.5~5.0mmol/L^[24]。而心衰患者一旦出现高镁血症，应立即停用含镁的药物，有明显心血管症状者或严重高镁血症推荐使用钙剂以拮抗镁离子的神经肌肉和心血管作用。

铁是人体重要的必需微量元素之一，是多种结构蛋白（如：血红蛋白、肌红蛋白）和功能酶（如：参与细胞呼吸、氧化磷酸化、三羧酸循环等的多种酶）的重要成分，参与多种生理学机能，如促进红细胞生成，氧输送和利用，维持心肌和骨骼肌细胞结构完整，参与细胞代谢和功能等。

慢性心衰患者最常发生的铁离子代谢异常为铁缺乏，不同研究的铁缺乏定义不一致，其发生率为32%~73%，与是否合并贫血相关^{[25,26,27,28,29,30]}。血清铁增高（铁超载）多见于血液病、急性肝损伤、反复输血和接受铁剂治疗的患者，在心衰中较为罕见。

铁缺乏的病因包括铁摄入不足或丢失过多，可导致全身总铁含量和铁储存量降低，称为绝对铁缺乏；此外，铁利用障碍，主要是铁调素表达上调，导致存储区不能释放足够的铁以满足组织需求，称为功能性铁缺乏，二者可单独发生，也可以并存。

血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（transferin saturation, TAST,=血清铁/总铁结合力*100%）是诊断铁缺乏的重要指标，也是绝对铁缺乏和功能性铁缺乏分类的重要依据。当血清铁蛋白<100 μg/L时称为绝对铁缺乏，血清铁蛋白介于100~300 μg/L且TSAT<20%时，称为功能性铁缺乏^[25,29]。

共识指出，目前有循证医学证据的补铁治疗基本是在慢性射血分数降低的心衰患者中进行的，在急性心衰和射血分数保留的心衰患者中尚缺乏证据^[31,32,33]。铁剂选择方面，优先推荐静脉铁剂纠正心衰患者的铁缺乏。其中，羧麦芽糖铁（ferric carboxymaltose, FCM）证据最多^[32,33]，较其他类型静脉铁剂更稳定，不易引起氧化应激反应。目前，尚无确凿证据显示，口服铁剂在心衰患者中具有临床获益，但鉴于口服铁剂的便利性，其在实际临床工作中应用更广泛。

关于铁缺乏的筛查和监测，共识指出，所有新诊断的心衰患者，无论是否合并贫血，均应评估铁代谢状态，并定期监测。在给予指南指导的药物治疗或器械治疗3个月后如果仍有活动耐力下降或疲乏等症状，也应筛查铁代谢状态。及时给予补铁治疗，就诊铁缺乏。

总之，心衰发生发展中可能合并多种不同类型的血清离子平衡紊乱，与心衰患者的预后密切相关。因此，在心衰患者综合管理过程中，应密切监测血清离子水平的变化，及时纠正血清离子平衡紊乱。然而，要明确的是本共识涉及的是一些常见离子，还有许多离子我们尚不清楚，还需要进一步探索。本共识的发布，将有助于指导和规范我国心衰患者临床上常见的血清离子平衡管理，以期广大临床医师一个参考，有助于改善心衰患者预后。