2019年心力衰竭（心衰）领域出现了一些新的研究结果，产生了新的指南和共识，本文将从心衰的流行病学和危险因素、心衰的病因和合并症、国内外发表的心衰指南和共识、急性心衰的治疗、心衰治疗新药的研究证据和评点、慢性心衰的器械治疗及恢复后撤除心衰治疗七个方面介绍2019年心衰领域的进展和思考。
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过去的一年，在心力衰竭（心衰）领域，许多新研究、新证据和新认识已经出现，心衰的治疗取得巨大进步，挑战了一些传统观念，有的被欣然接受，产生了新的指南和共识；有的引起新的争议，尚需进一步证实。
晚近报告的几个大规模流行病学观察[1,2]和大样本研究分析[3,4]，有可能比较各国心衰地域、病因和治疗的差异，由此使各国的心衰指南和共识有大同，也有差异。迄今尚未有公认和成功的全球指南。
心衰的患病率，总体而言全球呈上升趋势，主要由于人群老龄化和心血管疾病治疗上的巨大进步。美国心衰患病率约为3.5%，现有约650万例心衰患者；至2023年将增加45%；发病率男性50~59岁为8/1 000，80岁以上增至约66/1 000。英国心衰中位数发病年龄已上升至约80岁[5]。
我国最新流行病学研究显示，在≥35岁居民中加权后心衰患病率为1.3%，即大约有1370万患者，城市与农村，男性与女性无显著差异[6]。患病率在过去15年间增加44%。
B型利钠肽（B type natriuretic peptide, BNP）或N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP）公认为心衰最重要的生物标志物，在疾病诊断、危险分层、预后评估，可能还有指导治疗上的作用不可取代。近几年其作为心衰的早期"吹哨者"也受到高度重视。心血管疾病的预后很大程度上取决于能否延缓或预防心衰的出现与进展[7]。因此，关注点转向心衰危险人群更早诊断和干预。有心血管危险因素、2型糖尿病或冠心病患者，若不伴有心衰，预后相对良好；但若伴BNP/NT-proBNP浓度增高，提示存在心功能障碍[8,9]。NT-proBNP应常规用作心衰危险人群的筛查分类，以发现高危人群，并排除从预防性治疗中不能获益的低危患者。
高血压是心衰发生和发展最主要的危险因素，在校正年龄后高血压较之正常血压人群心衰发生率增加2~3倍。各种抗高血压药物治疗均证实可以降低心衰包括射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）或射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）的发生和进展。
英国的一个队列中肥胖倾向的基因特性和心衰发生的风险相关[10]。进一步分析这一人群发现，心肺健康与握力和未来心衰发生率也有很强的相关性。瑞典对4 403例肥胖患者随访22年发现，手术减体重组（减重25~35 kg，术后体质量指数为32kg/m2）的心衰发生率为9%，未手术组（体质量指数为40kg/m2）为13%[11]。这些资料提示肥胖和心衰发生风险之间有关联，但也可能肥胖只是诱发了心衰。一旦心衰发生，肥胖却是与较低死亡率相关，尚不清楚如何解释这个悖论[12]。减重是否改善了心衰症状或临床结局则尚不确定。
针对2项共纳入15 415例（男性12 058例，女性3 357例）HFrEF患者临床试验分析显示，女性与男性左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）及NT-proBNP水平类似，但女性患者心衰症状和体征更多，生活质量更差，但校正关键预后指标如病因、NT-proBNP后，女性患者的预后（心衰病死率和心衰住院率）要优于男性[13]。对DPARAGON-HF和PARADIGM-HF研究比较分析发现，女性患者生活质量比男性患者差，在HFrEF和HFpEF患者中相似[14]。一项针对HFrEF患者的观察性分析（BIOSTAT）亦发现，女性患者虽然应用较小剂量的β受体阻滞剂和血管紧张素转換酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI），预后仍较男性为好[15]。在TOPCAT试验中[16]，HFpEF患者应用螺内酯治疗使病死率降低，且女性患者更多。PARAGON-HF试验[17]亚组分析中，沙库巴曲缬沙坦在LVEF各个水平上对主要终点的影响，女性均大于男性，且主要降低因心衰住院率而非病死率。该药对生活质量的有益影响似仅见于男性，女性则无。在PARADIGM-HF中未曾观察到治疗影响的性别差异。
男女之间的明显差异是平均的个头。心脏同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）用于女性心衰患者效果好于男性，但一旦校正了身高，这种差异便消失[18]。许多药物从肾脏清除，小个患者较之大个，往往仅需要较低剂量就可以达到同样的血浆治疗浓度和临床获益。
英国大样本初级保健资料提示，在2002~2014年之间新发心衰的心血管病死率降低[率比值（rate ratio,RR）0.73, 95%可信区间（confidence interval,CI）0.68~0.80]，但非心血管病死率增加（RR 1.22, 95%CI 1.11~1.33），导致全因病死率仅轻度降低（RR 0.94, 95%CI 0.88~1.00），尤其在80岁以上患者中，其心血管病死率的降低被非心血管病死率的增加所抵消（RR 0.97, 95%CI 0.90~1.06）。换言之，现代治疗改变了老年患者死亡模式，全因病死率并未改变[5]。但该研究并无LVEF信息，许多患者可能是HFpEF。系统性评价亦提示，心衰临床结局改善的决定因素是年龄和治疗[19]。衰弱在老年人中很常见，现被认为并非仅为年龄增加的表现，可能也是心衰的一种生物学指标，甚至可以是致残和死亡很强的预测指标[20]。
指南对HFrEF治疗的推荐并不依据年龄。ACEI或β受体阻滞剂用于年龄大于80岁患者仍可降低病死率[21,22]。针对盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）个体患者资料的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）的荟萃分析（包括RALES，EMPHASIS和TOPCAT-American试验）提示，MRA对年龄75岁以上和以下的HFrEF患者可发挥类似的降低病死率（约25%）作用，但对HFpEF尚不能确定[23]。
冠心病是心衰主要病因之一，也是心衰反复失代偿的常见诱因。一般而言，在上述情况下患者充分的冠脉血运重建十分必要。但对冠心病预防心衰，或稳定性冠心病伴心衰是否需要尽早血运重建，则一直存在争议。
ISCHEMIA试验比较稳定性冠心病患者早期冠脉血运重建方案（主要为冠脉介入治疗）和保守（主要为药物）治疗方案，其中有的患者有症状轻微的心衰（伴或不伴有LVEF降低），其结果在2019美国心脏学会（American Heart Association, AHA）会上发表。结果显示，在4年多随访中，血运重建方案并未降低心肌梗死或死亡的风险，也没有减少新发心衰，但是脑卒中风险几乎增加4倍。
在HFpEF中DM的患病率约45%，在新发HFpEF人群中增加最显著。几项HFpEF临床治疗试验的资料和大样本队列研究（GWTG-HF）的资料，两者结合提示DM和HFpEF并发症及长期病死率增加相关。《2019ESC/EASD指南：糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病》对降低糖尿病患者发生心衰风险提出建议：（1）使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2（sodium-glucose cotransporter-2, SGLT-2）抑制剂，以降低心衰的住院风险（Ⅰ类推荐）。（2）二甲双胍适用于心衰伴糖尿病，且估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）>30 mL·min-1·1.73 m-2（Ⅱa类推荐）。（3）胰高血糖素样肽受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists,GLP-1RAs）和二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂西他列汀和利格列汀对心衰风险的影响为中性，可考虑使用（Ⅱb）。（4）严重HFrEF伴糖尿病还可考虑使用胰岛素（Ⅱb推荐）。（5）不推荐心衰患者使用DPP-4抑制剂沙格列汀及噻唑烷二酮类（吡格列酮和罗格列酮）[26]。
AF可见于约1/3的门诊心衰患者，HFpEF中占比更高，住院患者中高于半数。在校正年龄和其他危险因素后，AF仍与心衰预后恶劣相关。药物治疗究竟应着重于心室率控制还是恢复窦律，争议仍在持续。实际上，采用何种方案应为患者量身定制。如果AF引起症状和使心功能恶化，恢复窦律更为恰当；但如果AF反映的是基础心功能障碍的进展，则不然[27]。对于新发的或阵发性AF，伴有症状明显加重，恢复窦律是急迫需要的，以改善患者的症状。对于长期的AF和心衰伴心房显著扩大患者，持续恢复窦性节律和心房收缩的可能性很小。理想的药物治疗包括抗凝剂、避免抗心律失常药的毒性作用和"宽容"的心室率控制。β受体阻滞剂可用于心率控制，使白天静息心室率70~90次/分[28]，可能只需较小剂量。地高辛的应用剂量不宜大。
一项分层汇总分析纳入11项RCT数据，旨在比较节律控制与心率控制对于AF合并心衰患者的疗效差异，分为2个子集：子集A纳入4项研究共计2 486例患者，旨在比较应用抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs, AADs）控制节律与药物控制心率的疗效差异，结果发现，虽然各项研究未能获得上述要求的心率控制目标，但两组患者全因病死率相似[比值比（odds ratio,OR）0.96,P=0.65]，卒中和血栓栓塞事件发生率也相似（OR 0.91,P=0.76），与药物控制心率组比较，应用AADs控制节律组患者因AF复发再入院率显著增加（OR 1.25,P=0.01）。子集B纳入7项研究共计1 112例患者，旨在比较应用导管消融术控制节律与药物控制心率的疗效差异，结果发现，与药物治疗组比较，导管消融节律控制组显著降低全因病死率（OR 0.51,P<0.01），降低再入院率（OR 0.44,P<0.01），提高LVEF[加权均值差（weighted mean difference,WMD）6.8%,P<0.01]和生活质量（明尼苏达心衰生活质量评分：WMD -9.1,P<0.01），两组卒中事件发生率相似（OR 0.59,P=0.27）[29]。不过，并无单独一项试验为强阳性结果，且患者为高度选择性，心率控制方案并末达到理想程度。因此，该荟萃分析结果尚不能作为结论。未来仍需要试验，并应有更多的心衰医师参与。
癌症治疗后生存的增加，各种抗癌药（传统或新的）心血管毒性得到广泛了解和重视，加强了患者化疗前个体化的危险分析等，催生和促进了肿瘤心脏病学的发展。
Garcia-Pavia等[30]研究发现，携带心肌病相关基因未识别的罕见变异，尤其是肌联蛋白基因截断突变（titin-truncating variants, TTNtvs），增加了儿童和成年人发生癌症治疗诱导的心肌病（cancer therapy-induced cardiomyopathy, CCM）以及成年人发生不良心脏事件的风险。其中CCM发生风险在携带TTNtvs突变的患者为7.5%，无基因突变者为1.1%。早期扩散性人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor feceptor-2,HER-2）阳性乳腺癌女性中，抗HER-2的单克隆抗体曲妥珠单抗（trastuzumab）的中断应用与癌症复发的高危性相关联，中断治疗的原因约60%是由于曲妥珠单抗的心脏毒性[31]。
药物预防疗效如何？观察性研究发现，30名接受HER2-靶向治疗并伴有LVEF 40%~49%患者，前瞻性应用β受体阻滞剂和ACEI，只有3例发生严重心衰或LVEF<35%[32]。靶向治疗后心功能恢复正常很罕见。既往认为，曲妥珠单抗相关的左心室功能障碍通常是可逆转的。晚近报告，多发性骨髓瘤接受强有力蛋白酶体抑制剂卡菲偌米布（carfilzomib）和硼替佐米（bortezomib）治疗的患者，心血管事件尤其心衰发生率高，且与严重生存不良相关[33]。心血管事件的危险因素包括治疗前NT-proBNP升高或治疗中增加。一项预防性应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-alderonone system, RAAS）阻滞剂和β受体阻滞剂的系统性评价，纳入22项RCT，其中样本量最大的仅206例，未发现药物预防产生疗效的可信服证据[34,35]。
2019发表的国外心衰指南包括欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）心力衰竭协会（Heart Failure Association, HFA）专家共识报告[36]（简称ESC-HFA共识）、美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）专家共识心衰决策路径[37]（简称ACC共识）。中国发表的心衰指南有慢性心力衰竭基层诊疗指南[38]和急性心力衰竭基层诊疗指南[39]（简称中国心衰指南）。
SGLT-2抑制剂：2型糖尿病（T2DM）和有心血管疾病或心血管疾病高风险的患者，可考虑使用卡格列净和达格列净，以预防或延缓心衰发生和因心衰的住院。但现阶段，尚不建议心衰患者使用SGLT-2抑制剂。
沙库巴曲缬沙坦：推荐如下：（1）在HFrEF患者中应用该药安全有效。（2）未用过ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB），以及非稳定性心衰（如急性心衰出院前后）患者，己证实应用该药也是安全有效。
钾结合剂：心衰伴或不伴慢性肾病（chronic kidney disease,CKD）患者可考虑应用Patiromer和ZS-9来管理高钾血症。在这类人群中该药能使更多患者应用或上调MRA和RASS阻滞剂，但不清楚对预后的影响。
氯苯唑酸：适用于转甲状腺素蛋白性淀粉样变（transthyretin amyloidosis, ATTR）心肌病所致症状性心衰，以提高生活质量、减少心血管住院和死亡风险。
利伐沙班：建议纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级Ⅰ~Ⅱ级、LVEF>30%的冠心病伴慢性心衰，在阿司匹林基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg, 2次/d），以减少脑卒中和心血管死亡风险。不推荐用于近期因心衰住院的慢性心衰，或持续性心功能Ⅲ~Ⅳ级患者。其依据为COMPASS（N=27 395）研究的进一步分析：有冠心病和窦性心律的心衰（主要为HFpEF）患者，利伐沙班降低全因病死率[风险比（hazard ratio,HR）0.75, 95%CI 0.53~1.06]，估计2年的绝对风险降低4%，与沙库巴曲缬沙坦[40]或达格列净[41]对HFrEF的疗效程度相似。这提示冠脉事件可能是HFpEF死亡的重要驱动因素。
中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnoea, CSA）：疑有睡眠呼吸暂停并考虑应用正压通气面罩治疗的心衰患者，需先作睡眠呼吸监测，确定是阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome, OSAHS）或CSA。以CSA为主者，应避免使用正压通气面罩治疗，可考虑使用膈神经刺激治疗。
心脏收缩力调制术（cardiac contractility modulation, CCM）：适用于LVEF 25%~45%伴窄QRS波（<130 ms）患者，以提高运动耐量、改善生活质量、减轻心衰症状。
共识基于系统性评价的证据，建议HFrEF患者参与心脏运动康复计划，以降低心衰住院风险；还建议心衰患者考虑使用类似于TIM-HF2试验中的家庭远程监测方法，以降低心血管疾病复发,心衰住院，及心血管死亡的风险。
编委会的工作完全由美国ACC基金会支持，无商业资助。涉及的范围广泛，包括心衰住院患者的风险评估、管理和临床趋势，提出了决策路径（Expert Consensus Decision Pathway, ECDPs）。住院心衰的临床病程，大致可划分为入院、临床趋势检查评估、向口服疗法过渡、出院和首次随访5个节点。住院期间的早期临床趋势评估包括患者状况改善、先改善后停滞和未改善或恶化三种。要求酌情制订短期、出院前过渡期、出院后和长期治疗方案。
在全球各国的心衰指南中首先推荐应用SGLT-2抑制剂达格列净（Ⅰ类推荐），适用对象为已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和MRA（主要为螺内酯），并达目标剂量或耐受剂量后仍有症状的HFrEF、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级患者。推荐依据是2019年公布的DAPA-HF试验[41]。
舒缓素（serelaxin）的两项大样本RCT未能证实早先RELAX-AHF试验[42]的结果。RELAX-AHF-EU试验[43]为开放的RCT试验（N=2 688），尽管在5天时舒缓素组和安慰剂组比较，心衰恶化发生率显著降低（P<0.01），但在14天时两组均有类似的低病死率（≤2%）和低的因心衰再住院率（<1%）。RELAX-AHF-2试验[44]为双盲RCT试验（N=6 545），两组在起初5天的心衰恶化率（7%）和180天的病死率（约11%）均相似。
AHF多项短期干预研究失败，不得不承认是治疗理念的失败，干预方法无效，或设计上有问题。但也得承认，AHF的RCT研究很难实施，尤其双盲试验。实际上，GALACTIC试验[45]是一项个体为基础的试验，早期和持续应用血管扩张剂如硝普钠和肼屈嗪，均未能显示获益，这就质疑了AHF常规应用血管扩张剂治疗的理念。许多患者半夜出现急性呼吸困难，此时很难有全天候待命的研究人员，以及如同冠心病监护室（coronary care unit, CCU）或导管实验室一样的快速通道。有同情心的研究者亦不愿入选衰弱的老年患者，这些人大多数属于不良临床结局的危险人群。而且，呼吸困难通常在数小时内就会对吸氧和利尿剂产生反应，尤其那些收缩压≥125mmHg的患者，后者正是舒缓素试验所需要的人群。另一方面，严重外周水肿、肾功能障碍和低血压患者，并不构成急性危症，但正是这些人预后不良，且未能获有效的药物或器械治疗[46,47]。未来AHF临床试验如何设计和实验，需要有新的构思和指导原则。
该药的良好疗效是毫无争议的，但是否如同ACEI或ARB一样可作为HFrEF治疗的一线应用，却一直争论激烈。晚近在PIONEER-HF研究[48]中881例LVEF≤40%、因心衰恶化住院患者（大约1/3为新发心衰），出院前随机（无洗脱期）至该药或依那普利组，随访8周。该药显著降低主要疗效终点——血浆NT-proBNP浓度，心肌损伤标志物高敏肌鈣蛋白-T和可溶性ST2水平也显著降低，均在随机后早期（4周内）出现，起初8周中不良事件也较少。TRANSITION研究[49]随机1002例至出院前或出院后起始应用沙库巴曲缬沙坦的患者，结果表明早期应用并无严重不良事件。
根据这两项临床研究，沙库巴曲缬沙坦在HFrEF中应用的地位己与ACEI、ARB相当，即可用于起始治疗（一线治疗），或出院前和出院后早期。2019 ESC心衰药物更新声明中也作了类似推荐[36]。不过，这两项研究样本量较小、观察时间较短，主要疗效终点是替代指标而非临床结局，争论并未平息。而且，无中国患者入选，不能确定研究结果是否也适用于中国心衰人群。
PARAGON-HF研究[50]比较了沙库巴曲缬沙坦和单用缬沙坦对HFpEF（LVEF>45%）患者发病率和病死率的影响。入选患者需有反映HFpEF强有力和广泛适用的预后标志物血浆BNP浓度升高。研究设计用以对照的是缬沙坦而非安慰剂，似有些奇怪，缬沙坦并无改善HFpEF预后的证据。可能因为有的入选患者有应用ACEI或ARB的指征如高血压和冠心病。研究设计要求患者随机前依次耐受这两种药达计划的目标剂量之半。研究主要终点（心血管原因死亡或因心衰再住院总数量）是中性的。
有人争辩，P值已非常接近于0.05，几乎就是阳性呀。这就误解了。试验显示，不管P值如何，沙库巴曲缬沙坦对HFpEF可能的获益（如有可能的话），其程度也很微小，总体上治疗不可能具有良好耗-效比。
该研究中位数随访35个月后，有主要事件的患者为23%，但每年心血管和全因病死率分别仅为3%和5%，与既往HFpEF试验相似，也与高血压试验HYVET安慰剂组的老年患者相似[51]。虽然HYVET中报告<3%患者有心衰，但吲达帕胺和培哚普利合用降低了全因病死率，降低心衰发生率>50%。这些患者中许多人可能随机之前有未诊断的HFpEF。HFpEF试验较之高血压试验心衰住院患者更多，反映了测量偏倚，因为临床医生对心衰治疗有兴趣，就较喜欢诊断或报告心衰事件。总之，这些试验提示，如果有相似的并发症负荷，那么无论有或无诊断HFpEF患者，病死率、心血管与全因住院率可能相似，也提示许多高血压、冠心病和T2DM患者也可能有未诊断的心衰。
亚组分析表明，沙库巴曲缬沙坦对主要终点的影响，在LVEF低于中位数（57%）患者中较大；这些影响上的差异几乎完全由心衰住院而非由心血管死亡所决定。晚近有心衰住院的患者获益更多。NT-proBNP降低在不同性别类似。
EMPA-REG试验[52]入选7 020例T2DM，结果证实恩格列净显著降低心衰住院和病死率风险。其他SGLT-2抑制剂的RCT研究呈现相类似的结果，提示此类药是最有可能降低心衰发病率的降糖药物。一项关于恩格列净、卡格列净和达格列净治疗T2DM的荟萃分析包括3万例以上患者，结果显示对确诊心血管疾病患者有效[53]。因心衰住院或心血管死亡临床结局的每年发生率，伴有多种危险因素但未确诊心血管疾病患者为0.6%，确诊粥样硬化性疾病患者为3%，基线时即有心衰的患者为6%，在这些人群中应用SGLT-2抑制剂可降低的相对风险分别为16%、24%和29%，不同药物之间无异质性证据。这些试验中样本量最大的DECLAR试验[54]的亚组分析中，达格列净显著降低了HFrEF患者因心衰住院和心血管病死率。
DAPA-HF试验[41]入选4 744例，随访中位数时间为18.3个月。结果证实在HFrEF患者中，按指南治疗的基础上加用达格列净，可降低因心衰住院30%和病死率（主要为心血管死亡）18%，每100例治疗1年可预防3~5次住院和1~2次死亡。与安慰剂组比较，达格列净组严重不良事件尤其肾脏不良事件较少。所有亚组均获益。不过，NYHA心功能分级较差或NT-proBNP水平较高，提示病情重、充血显著的患者获益较少。重要的是，无论有或无T2DM，不论年龄大小，获益是肯定和相似的。达格列净使生活质量改善，也在DEFINE试验[55]中得到证实：在12周中约6例中1例明显获益，预防了症状恶化或改善症状。
在DAPA-HF试验[41]中基线和8个月之间的体重，经安慰剂校正的降低为0.87 kg,且与NT-proBNP和收缩压的小幅度降低，以及红细胞压积和血清肌酐的小幅度增加相关联。这些均和SGLT-2抑制剂的有益作用，如糖尿的渗透压作用、干预钠-氢交換加强利尿作用完全一致。作用早期即出现，与即刻的血流动力学作用相一致。
未来的研究将证实在DAPA-HF中观察到的获益是否具有类效应？其对HFpEF是否确有作用？对伴严重充血患者是否仍有作用？
器械治疗心衰作用的争议仍在继续。
一项针对植入CRT并且存活超过5年患者的长期随访结果表明，心衰恶化死亡仍是患者的主要死亡病因，相反，无论是否植入除颤器（即CRT-P或CRT-D），心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）在晚期死亡中的发生率均非常低[56]。一项系统性评价报告纳入既往53项涉及CRT治疗心衰的观察性或随机研究（共计22 351例患者）发现，随着时间进展，CRT治疗的心衰患者的SCD发生率进行性降低，接受CRT-P与CRT-D治疗患者之间SCD发生率的差异显著缩小[57]。迄今为止，大量的多点起搏试验均失败了[58]，未能显示临床或超声心动图上的表现对CRT有良好反应。
回顾性分析SCD-HeFT试验[59]发现，伴T2DM患者并不能从ICD中获益。系统性评价采用死后核查ICD信息的方法，确定22项研究（共计23 600例患者），分析表明24%的SCD并非心律失常[60]。ESC-HFA共识建议：对于具有以下特点之一的非缺血性HFrEF患者也许不宜考虑ICD治疗：①年龄>70岁；②有严重心衰症状（NYHA心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级）；③有减少寿命的合并症（如严重的慢性肺部疾病、4期CKD）等[36]。这类患者死亡往往更可能由于其他原因而非SCD。正在研究心脏磁共振检出心肌瘢痕的患者是否可从ICD中更多获益（CMR-GUIDE）。
COAPT研究[61,62]表明，伴有中重度（3+）或重度（4+）继发性（功能性）二尖瓣返流且符合严格超声标准的心衰患者，在指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT）基础上给予经导管二尖瓣修补术（二尖瓣钳夹术）可以降低患者2年的死亡率和心衰住院率，还能延长寿命，改善生活质量。但是，MITRA-FR试验[63]2年随访结果却提示，与药物治疗相比，经皮修复治疗严重二尖瓣返流并不能显著降低患者2年时死亡或心衰住院风险。对于此种矛盾，可能解释是左心室功能障碍严重程度与二尖瓣返流严重程度的比率：当返流与左心室功能障碍严重程度不成比例时，就可促使疾病进展，而矫治返流便可改善临床结局[64]。当返流与左心室功能障碍严重程度成比例时，修复二尖瓣返流的疗效较小，因为此时心肌功能障碍驱动了疾病进展。这一概念很简单，但在临床上如何评估和应用却很难。二尖瓣返流可使左心室减轻负荷，并掩盖了左心室功能障碍。此外，也有可能，原发性和继发性二尖瓣返流均有一个范围，而有些患者呈现混合表现。
笔者以为，使患者的治疗达到优化程度，即利尿剂使患者处"干重"状态，"金三角"达目标剂量和耐受剂量，可以改善或解除继发于左心室和（或）二尖瓣环扩张所致的二尖瓣返流。这种试验性治疗如失败，可考虑做二尖瓣钳夹术。
TRED-HF研究[65]提示，扩张型心肌病患者经过治疗后，即使左心室功能及结构恢复已经正常，停用抗心衰药物后6个月有36%~44%的患者复发，提示撤除抗心衰药物治疗应十分审慎。HFrEF患者如LVEF恢复正常则预后较佳，但撤除治疗并非好的做法[66]。
围生期心肌病和其他类型心肌病的撤除治疗仍需要进一步的研究。巴西稳定性心衰的RCT研究表明，75%患者可撤除襻利尿剂至少90天，症状不会恶化，但此后仍需重建利尿剂治疗，期间如血浆NT-proBNP升高，也需应用利尿剂[67]。但这明显和较小样本的英国研究相对立的，后者撤除利尿剂和其他治疗48小时，导致血浆NT-proBNP浓度倍增，左心室容积和左房容积增加和症状恶化[68]。
根据笔者的经验，酒精性、肥胖性和甲状腺功能亢进或低下所致的心肌病心衰，在消除病因，治疗后心脏大小和心功能完全恢复正常，并维持药物二年后，可考虑减量和停用。原发性扩张型心肌病即使完全恢复，也不能停药，但可酌情减量维持。冠心病和高血压所致心衰，需长期维持病因和心衰两方面的治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
