重症心力衰竭（心衰）患者常合并电解质紊乱，其中以血钠异常最为常见。本文报道一例重症心衰患者入院时存在低钠血症，住院治疗期间出现急性高钠血症，给予床旁血滤等治疗后血钠浓度恢复正常的病例，其治疗过程出现的问题值得临床重视。
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患者男性，45岁，因"反复胸闷、气短3年余，再发加重2日"于2020年4月2日入院。现病史：患者3年前活动时出现胸闷、气短，夜间睡眠时偶有憋气，外院超声心动图提示扩张型心肌病（DCM）。间断口服美托洛尔、螺内酯等药物治疗。因患者饮食不规律，时常暴饮暴食、酗酒，2018年末，患者胸闷、气短较前明显加重，2018年11月26日于阜外医院门诊查超声心动图提示左心房前后径（LAD）44 mm，左心室舒张末期内经（LVEDD）66 mm，左心室射血分数（LVEF）36%，室间隔厚度7 mm，左心室后壁厚度7 mm，估测肺动脉收缩压(ePASP)46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流。给予比索洛尔、螺内酯、地高辛及呋塞米等药物治疗，病情控制可。2019年12月患者受凉后胸闷、气短加重，夜间平卧有胸闷、憋气，尿量较前减少。当地医院查N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）3 465 pg/mL，超声心动图提示LAD 48 mm，LVEDD 65 mm，LVEF 26%，二尖瓣中量返流，三尖瓣少中量返流，中度肺动脉高压。当地医院治疗无好转，转来我院。我院行Swan-Ganz漂浮导管检查：中心静脉压（CVP）5 mmHg，肺动脉收缩压/舒张压（平均压）分别为37/14（23）mmHg，肺毛细血管楔压14 mmHg，心输出量5.1 L/min，心脏指数2.8 L·min-1·m-2，肺血管阻力143 dynes·sec-1·cm-5。调整药物治疗后好转出院。此后因心衰加重多次于当地住院。此次因着凉后出现喘息加重再次入我院，收入移植病房等待心脏移植。既往史：乙肝病毒携带病史多年。个人史：无吸烟史，既往长期酗酒，现已戒酒1年余。饮食不规律，喜暴饮暴食。家族史：姐姐患DCM，2019年行心脏移植,弟弟患DCM，现活动耐力可，母亲患DCM于40岁时死亡，父亲早年因胃癌去世。
入院情况：体温36.4℃，脉搏94次/分，呼吸频率33次/分，血压96/76 mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软，双下肢轻度凹陷性水肿。血常规：白细胞计数8.15*109 L-1，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.56×1012 L-1，血红蛋白浓度137 g/L，红细胞压积40.5%，血小板计数260×109 L-1。尿常规：尿比重1.003，尿酸碱度（pH）5.0，余大致正常。动脉血气分析（鼻导管吸氧，氧流量3L/min，体温37℃）示：pH 7.489，二氧化碳分压（PCO2）19.3 mmHg，氧分压（PO2）158.2 mmHg，碱剩余（BE）-9 mmol/L，实际碳酸氢根14.3 mmol/l。血生化：白蛋白32.1 g/L，钾4.35 mmol/L，钠126.7 mmol/L，肌酐131.54 μmol/L，血尿素氮19.42 mmol/L，尿酸1 013.68 μmol/L，谷草转氨酶169 IU/L，谷丙转氨酶177 IU/L。超声心动图：LAD 50 mm，LVEDD 62 mm，LVEF 20%，室间隔厚度9 mm，左心室后壁厚度7 mm，ePASP 37 mmHg，二尖瓣中量返流，三尖瓣中量返流。肺CT：右下肺片状渗出影，双侧胸腔积液。入院诊断：扩张型心肌病，心脏扩大，二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压，心力衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级），肝功能异常，低蛋白血症，肾功能不全，高尿酸血症，低钠血症，肺部感染，双侧胸腔积液，代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒。
诊疗经过：深静脉置管，测CVP 16 mmHg，给予呋塞米60 mg、托拉塞米120 mg静脉泵入，托伐普坦15 mg口服、多巴胺2 μg·kg-1·min-1泵入，重组人脑利钠肽及米力农静脉泵入，喘定0.25g静推，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g静点，吗啡3mg肌注，共排出尿量400ml。患者仍有喘憋，心电监护示外周血氧饱和度92%，血压88/70 mmHg，为进一步诊治，转入心衰重症监护室。转入后当晚予以无创呼吸机辅助通气，继续重组人脑利钠肽0.01 μg·kg-1·min-1泵入、米力农0.25 μg·kg-1·min-1泵入，调多巴胺至3 μg·kg-1·min-1泵入，补充10%氯化钠3 g泵入，患者尿量逐渐增至1 100 mL，喘憋症状逐渐缓解，半卧位安静入睡。此后继续予以利尿剂（托伐普坦15 mg/d口服+呋塞米40 mg/d静脉泵入）、重组人脑利钠肽（用法同前）治疗。入院第2日夜间患者出现发热，体温37.8℃，复查血常规：白细胞计数7.82×109 L-1，中性粒细胞比例81.6%，红细胞计数4.90×1012 L-1，血红蛋白浓度147 g/L，血小板计数299×109 L-1。C反应蛋白38.7 mg/L，降钙素原0.48 ng/mL。调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g联合替考拉宁200 mg抗感染治疗，体温降至36.8℃。拟行原位心脏移植，术前植入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，多巴胺、米力农及重组人脑利钠肽继续原剂量维持。提前24小时禁食水，但因供体原因取消手术，嘱患者正常进食。入院第4日（4月5日）晨起化验回报血钠升高（173.2 mmol/L），立即更换含钠溶液，停用所有利尿剂，给予间断口服清水补液。中午患者突发意识不清，脉搏96次/分，血压100/74 mmHg，神经查体阴性。经复苏后恢复意识，对答切题，轻度嗜睡，生命体征平稳，查颅脑CT提示右侧软化灶，未见出血及栓塞征像。继续静脉联合口服低渗液补液治疗。夜间患者出现凝视、意识模糊，急查血钠再次升高（180 mmol/L），给予持续床旁血滤+透析治疗。治疗期间患者出现血压下降至76/64 mmHg，逐渐上调多巴胺至15μg·kg-1·min-1泵入，联合去甲肾上腺素0.25 μg·kg-1·min-1泵入。入院第5日患者出现四肢不自主抽动，凝视，继而一过性意识丧失，查体双侧巴氏征阴性，请神经科会诊考虑肌阵挛，代谢性脑病。给予甘露醇125 mL，2次/d，静点降颅压治疗。患者病情逐渐好转，多巴胺及去加肾上腺素逐渐减量。4月10日患者血钠恢复正常（139.7 mmol/L）。神志恢复，问答合理，智能正常，反应正常，但情绪易怒，无明显喘息及呼吸困难，查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸频率18次/分，血压96/68 mmHg，皮肤弹性可，双肺呼吸音清，双肺偶及少量湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软，双下肢无明显浮肿。4月13日转入外科拟行原位心脏移植。患者住院期间血钠水平变化情况见图1，生命体征、出入量及实验室化验结果变化情况见表1。
患者住院期间生命体征、出入量、实验室化验结果变化情况
患者住院期间生命体征、出入量、实验室化验结果变化情况
| 住院日期 | 4月2日 | 3日 | 4日 | 5日 | 6日 | 7日 | 8日 | 9日 | 10日 | 11日 | 12日 | 13日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 体温（℃） | 36.4 | 37.8 | 37.6 | 37.7 | 38.4 | 37.0 | 37.7 | 37.8 | 36.5 | 36.2 | 36.2 | 36.3 |
| 心率（次/分） | 101 | 120 | 113 | 90 | 140 | 95 | 86 | 90 | 90 | 91 | 89 | 88 |
| 收缩压（mmHg） | 95 | 96 | 90 | 108 | 84 | 120 | 120 | 138 | 123 | 105 | 99 | 98 |
| 舒张压（mmHg） | 70 | 75 | 60 | 68 | 51 | 82 | 83 | 85 | 75 | 74 | 70 | 67 |
| 24 h入量（mL） | - | 3328 | 2708 | 3819 | 4788 | 3174 | 3324 | 3621 | 5226 | 2518 | 1996 | 2189 |
| 24 h尿量（mL） | 1100 | 5700 | 5510 | 3670/420（脱水） | 700/1050（脱水） | 2800 | 2000 | 1500 | 2270 | 1530 | 1180 | 430 |
| 血钾（mmol/L） | 4.35 | 4.92 | 4.32 | 3.96 | 4.21 | 4.91 | 4.67 | 4.69 | 4.46 | 3.76 | 4.36 | 4.57 |
| 血钠（mmol/L） | 126.7 | 140.0 | 150.2 | 173.2 | 178.9 | 154.0 | 155.6 | 152.0 | 139.7 | 141.0 | 137.8 | 139.3 |
| 血肌酐（μmol/L） | 137.00 | 136.00 | 136.66 | 124.46 | 164.32 | 254.30 | 173.00 | 123.00 | 101.89 | 79.00 | 78.35 | 67.00 |
| 血尿素氮（mmol/L） | 19.42 | 18.80 | 11.87 | 9.88 | 10.43 | 11.80 | 11.90 | 9.87 | 8.32 | 7.27 | 7.31 | 7.87 |
| 血尿素氮/肌酐比值 | 35.1 | 34.2 | 21.5 | 19.6 | 15.7 | 11.5 | 17.0 | 19.9 | 20.2 | 22.8 | 23.1 | 29.1 |
| 红细胞压积（%） | 40.5 | 42.6 | 41.6 | 48.0 | 50.3 | 46.4 | 46.9 | 44.3 | 38.9 | 35.5 | 36.2 | 35.0 |
| NT-proBNP（pg/mL） | 8 513 | - | 17 231 | 9 629 | 7 343 | - | 3 999 | 3 569 | 4 268 | 5 912 | 6 814 | 6 834 |
| 动脉血气分析pH | 7.489 | 7.490 | 7.480 | 7.500 | 7.350 | 7.430 | 7.470 | 7.440 | 7.490 | - | - | - |
| 血乳酸（mmol/L） | 4.4 | 5.8 | 7.7 | 3.5 | 3.3 | 1.9 | 1.9 | 2.3 | 1.6 | - | - | - |
| CVP（mmHg） | 16 | 12 | 9 | 4 | 10 | 3 | 3 | 6 | 5 | 2 | 3 | 6 |
注：NT-proBNP为N末端B型利钠肽前体，pH为酸碱度，CVP为中心静脉压
本例患者入院时因心衰胃肠道淤血，导致进食欠佳，存在低钠血症、血容量分配不均，体循环容量不足，而肺循环容量超载情况。患者尿量减少，虽然早期加大利尿剂剂量并增加利尿剂种类，但尿量并未明显增多，患者心衰症状无改善。后经适当补液、补钠、改善氧合后再次利尿、强心等治疗，尿量增加，心衰症状改善。但之后血钠水平快速上升，变化趋势未引起临床上重视，出现急性高钠血症，导致病情转危，停用相关药物并给予血滤等积极处理后，高钠血症得到纠正，血钠水平降至正常，患者病情逐渐稳定。
血清钠离子是血管内影响血浆渗透压的主要阳离子，也是维持内环境稳定的重要因素之一。血清钠离子浓度急剧变化可使血浆渗透压急剧变化，直接影响自由水在血管内与组织间隙间的转运。血清钠离子浓度<135 mmol/L称为低钠血症。低钠血症是慢性心衰患者常见的并发症，其发生机制较复杂[1]。本例患者为慢性心衰急性加重过程，可能存在神经、体液等因素参与，另外，患者入院前一直长期口服利尿剂，均是导致低钠血症发生的原因。根据《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》[2]，患者入院时存在慢性中度低钠血症，除乏力外，无其他低钠相关症状，推荐治疗为静脉输注高渗氯化钠，如3%氯化钠缓慢滴注或静脉泵入（输液速度及液体量不宜过大），每4~6 h复查血钠浓度，直到血钠浓度≥130 mmol/L，同时24 h内血钠上升不应超过8~10 mmol/L。本例患者入院时补充10%氯化钠3 g，22 h后复查血钠升至140 mmol/L（较入院时升高了13.3 mmol/L），上升速度较快。此外，结合患者入院当日血尿素氮/肌酐比值，提示患者存在肾前性因素，考虑有效循环容量不足，应用利尿剂同时未同步补液，为后来的高钠血症埋下隐患。
血清钠离子浓度>145 mmol/L称为高钠血症。常见于各种原因引起的体内自由水丢失过度，其中包括过度应用利尿剂人为排出大量自由水；恶心、呕吐、发热、烧伤等病理状态下的丢失；同时未及时补充适量水，以及输注过多含钠液。临床表现主要为神经精神症状。早期尿量减少、无力、恶心、呕吐。晚期则出现烦躁、易激惹或精神淡漠、癫痫样发作和昏迷;多有肌张力增高和反射亢进等，严重者可死亡。高钠的同时常伴有血红蛋白浓度的升高、尿素氮的升高及尿比重的变化。在治疗上，应积极纠正病因，控制钠盐摄入，及时停用引起高钠血症的药物，补充容量，严重者可给予血液净化治疗。本病例中，患者正是在限水、静脉补钠及应用托伐普坦等综合因素作用下出现了急性高钠血症。
托伐普坦是通过拮抗精氨酸升压素的作用，提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液渗透压，最终促使血清钠浓度提高。临床研究报道托伐普坦引起高钠血症发生率从1.7%~25.6%不等[3,4,5]。基线血钠、血钾、血尿素氮/肌酐比、托伐普坦起始剂量和年龄为高钠血症的危险因素[4]。年龄大于75岁、日均剂量超过7.5 mg为迟发性（>7d）高钠血症的独立危险因素[5]。该患者虽年轻，但托伐普坦日均剂量15mg，低钾、尿素氮/肌酐比持续上升，具有托伐普坦引发高钠血症的高危因素。且起始剂量为15 mg/d，开始启用托伐普坦治疗时静脉补充浓钠3 g，血钠升高后未及时停用，促进了高钠血症发生。引起神经精神症状，立即停用托伐普坦和所有含钠溶液，鼻饲清水及5%葡萄糖液等低渗液静脉补液，联合床旁血滤及透析模式，置换液钠离子浓度较当日化验值下调10 mol/L配比置换液含钠量，结合CVP、血乳酸及红细胞压积等一系列指标，调整每日入量及脱水量，监测并使内环境趋向稳定使其治疗得以改善。托伐普坦在心衰患者中的应用日益广泛，其导致心衰患者高钠血症的风险值得关注。停用托伐普坦后血清钠可继续上升，需要临床医生关注血钠变化，使用期间如患者出现严重口渴，应避免过度限制液体。血清钠上升达到临界值时应考虑减量或停药，如血清钠浓度快速上升，每日增加≥12mmol/L也需要及时停用托伐普坦。并积极纠正高钠血症的危险因素，维持容量平衡，保证重要脏器的有效灌注。
总之，对于重症心衰患者，需要密切监测血清离子水平变化，及时纠正低钠血症，但也要避免出现高钠血症，才能真正改善患者病情。
