陈润真; 刘臣; 周鹏; 盛兆雪; 李健楠; 周金英; 王莹; 赵霄潇; 陈艺; 宋莉; 赵汉军; 颜红兵

doi:10.3760/cma.j.cn101460-20200415-00037

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• 临床研究 •

急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后心功能与长期预后的关系

中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020,04(3) : 159-167. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20200415-00037

摘要

目的

本研究旨在探讨急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心功能与长期预后的关系。

方法

连续入选2010年1月至2017年6月期间因AMI在阜外医院接受急诊PCI的患者，依据临床症状和（或）体征分为无心力衰竭（心衰）组和心衰组，心衰组按照PCI术后首次超声心动图检查的射血分数（EF）值分为射血分数保留的心衰（HFpEF，EF≥50%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，EF 40%~49%）和射血分数降低的心衰（HFrEF，EF<40%）。研究的主要终点为全因死亡。采用多因素Cox回归分析有无心衰及不同类型心衰与长期预后之间的关系。

结果

本研究共纳入3 614例患者，年龄为（59.2±12.0）岁，合并心衰患者1 390例（占38.5%），包括HFpEF患者672例（18.6%）、HFmrEF患者549例（15.2%）和HFrEF患者169例（4.7%）。中位随访652 d，全因死亡194例（5.4%）。AMI合并心衰的发生率从2010年的47.8%降至2017年的31.2%，呈逐年下降趋势（趋势比较P<0.001）。多因素校正后，HFpEF（风险比HR 1.73，95%可信区间CI 1.16~2.59，P=0.007）、HFmrEF（HR 2.24，95% CI 1.45~3.44，P<0.001）和HFrEF（HR 4.53，95% CI 2.71~7.56，P<0.001）患者的全因死亡风险均显著高于无心衰患者，呈递增趋势（趋势比较P<0.001），其中，HFrEF患者的死亡风险高于HFpEF（HR 2.58，P<0.001）和HFmrEF患者（HR 1.99，P=0.007），但HFmrEF与HFpEF患者的死亡风险差异无统计学意义（P>0.05）。梗死相关血管为左主干或桥血管、合并高血压、年龄大、血肌酐及高敏C反应蛋白水平升高是AMI患者PCI术后全因死亡的危险因素，而男性、院内完全血运重建、使用阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻断剂（ARB）和β受体阻滞剂为保护因素。不同类型心衰患者全因死亡的影响因素不同，其中，糖尿病增加HFrEF患者死亡风险（HR 2.62，P=0.01），接受完全血运重建降低HFrEF患者死亡风险（HR 0.13，P<0.001），P2Y12受体抑制剂降低HFpEF患者死亡风险（HR 0.19，P=0.005），ACEI或ARB降低HFmrEF（HR 0.44，P=0.007）和HFrEF（HR 0.13，P<0.001）患者死亡风险，β受体阻滞剂降低HFmrEF患者死亡风险（HR 0.27，P<0.001）。

结论

近年来AMI患者PCI术后心衰的发生率有所下降，但心衰仍是不良预后的重要危险因素。合并心衰患者的长期预后明显比不合并心衰患者差，其中HFrEF患者预后最差，HFmrEF和HFpEF患者预后相当。不同心功能患者长期预后的影响因素有所差异。

引用本文: 陈润真, 刘臣, 周鹏, 等. 急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后心功能与长期预后的关系 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020, 04(3) : 159-167. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20200415-00037.

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急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）患者的心功能是其预后的重要影响因素之一，而心力衰竭（心衰）是AMI的常见并发症之一。近年来，随着再灌注和优化药物治疗的广泛使用，AMI合并心衰的发生率由46%降至28%，但其仍为重要的危险因素，合并心衰患者的远期死亡风险是非心衰患者的2.09倍^[1]。研究显示，具有不同射血分数（ejection fraction，EF）的心衰患者在临床特征、病理生理机制和远期预后上均存在显著差异^[2,3]。据此，2016年欧洲心力衰竭指南将慢性心衰分为射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）、射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF）和射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）^[4]。AMI患者的心功能也依据临床表现及EF值来评价^[5]。然而，尚不清楚上述心功能分类是否适用于因AMI接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）患者，其与预后的关系也少有文献报道。因此，本研究旨在探讨AMI患者接受PCI术后心功能对长期预后的影响，以此为AMI合并心衰患者的危险分层和治疗提供更多证据。

对象与方法

1．研究对象：

采用回顾性队列研究方法，连续纳入阜外医院2010年1月至2017年6月所有临床诊断AMI并接受急诊PCI的患者4 151例，排除基线EF值、实验室检查缺失及无随访记录的患者共357例，最终纳入分析患者共3 614例。AMI的诊断标准为：心肌损伤标志物（首选肌钙蛋白）升高和/或下降，至少1次超过正常值上限第99分位数，同时至少合并下列一项：（1）心肌缺血症状；（2）新发缺血性心电图改变；（3）新出现的病理性Q波；（4）影像学提示新发的存活心肌缺失或节段性室壁运动障碍^[6]。急诊PCI包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）患者接受的直接PCI和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）患者采取侵入治疗策略所接受的PCI。患者入院时均签署知情同意书，知晓并允许住院期间病历及检验资料用于科学研究。

2．研究方法：

本研究以患者临床表现和EF值评价PCI术后心功能。所有患者首先根据症状和体征分为两组：（1）无心衰组：Killip分级Ⅰ级且无需利尿剂干预；（2）心衰组：Killip分级Ⅱ级及以上或者临床心衰症状需要利尿剂干预。在此基础上，心衰组患者按PCI术后首次超声心动图检查的EF值分为三类：（1）HFpEF：EF≥50%；（2）HFmrEF：40%≤EF≤49%；（3）HFrEF：EF<40%。

本研究的主要观察终点为全因死亡，次要终点包括心原性死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）。其中，MACE事件包括全因死亡、再发心肌梗死和缺血性卒中。所有患者出院后1个月、6个月和12个月进行门诊或电话随访，存活时限超过12个月的患者其后每年随访一次。

3．统计方法：

计量资料以均值±标准差或中位数（四分位数间距）表示，组间差异性比较采用方差分析或秩和检验。计数资料采用例数（百分比）表示，组间差异性比较采用卡方检验。应用单因素和多因素Cox回归分析各类心衰与不良事件之间的关系，其中多因素模型的协变量包括：年龄、性别、高血压、糖尿病、既往血运重建病史[PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft, CABG）]、STEMI、心率、收缩压、心脏骤停史、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、高敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）、D-二聚体、心肌酶升高、梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）、多支病变、术前及术后TIMI血流分级、门-球时间≥120 min、机械并发症（包括心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂/功能障碍和室壁瘤）、院内完全血运重建、阿司匹林、P2Y12抑制剂、他汀、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管紧张素II受体阻断剂（angiotensin II receptor blocker, ARB）和β受体阻滞剂。采用逐步向后方法（协变量保留界值为P<0.05）筛选各类心衰人群特有的危险因素。采用Stata 15.0进行统计分析和作图。采用P<0.05作为判定差异具有统计学意义的界值。

结果

1．基线资料与临床特征：

在最终纳入分析的3 614例患者中，年龄为（59.2±12.0）岁，男性共2 845例（占78.7%）。无心衰患者共2 224例（占61.5%），合并心衰者共1 390例（38.5%），包括HFpEF患者672例（18.6%）、HFmrEF患者549例（15.2%）和HFrEF患者169例（4.7%）。患者随访时间的中位数（四分位数）为652（414，1 880）d。随访期间，共发生死亡194例（5.4%），其中，心原性死亡130例（3.6%），MACE发生346例（9.6%）。

与无心衰患者相比（表1），心衰组患者年龄更大，女性、合并糖尿病和高血压的比例更高（P均<0.05）。心衰组患者STEMI和机械并发症的发生率增加，随EF下降呈递增趋势（趋势比较P<0.001）。心衰组患者的生命体征更不稳定，入院心率和收缩压与EF呈线性趋势（趋势比较P<0.001）。

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表1

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后不同心功能患者的临床特征。

表1

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后不同心功能患者的临床特征。

	所有患者(n=3 614)	无心衰(n=2 224)	HFpEF(n=672)	HFmrEF(n=549)	HFrEF(n=169)	P值	趋势P值	HFmrEF比HFpEF	HFrEF比HFpEF	HFmrEF比HFrEF
年龄（岁）	59.2±12.0	58.1±11.8	61.3±61.3 ^c	60.4±11.9 ^c	61.5±10.9 ^c	<0.001	<0.001	0.246	0.801	0.294
男性	2 845(78.7)	1 803(81.1)	499(74.3)^c	418(76.1)^a	125(74.0)^a	<0.001	0.002	0.449	0.938	0.565
糖尿病	1 184(32.8)	706(31.7)	219(32.6)	185(33.7)	74(43.8)^c	0.014	0.012	0.682	0.006	0.017
高血压	2 203(61.0)	1 309(58.9)	443(65.9)^c	344(62.7)	107(63.3)	0.007	0.016	0.236	0.524	0.878
CABG或PCI史	539(14.9)	317(14.3)	104(15.5)	83(15.1)	35(20.7)^a	0.143	0.068	0.863	0.102	0.086
STEMI	3 161(87.5)	1 901(85.5)	596(88.7)^a	502(91.4)^c	162(95.9)^c	<0.001	<0.001	0.112	0.005	0.057
心脏骤停	131(3.6)	57(2.6)	26(3.9)	38(6.9)^c	10(5.9)^a	<0.001	<0.001	0.017	0.240	0.648
生命体征
心率（次/分）	77.4±15.4	74.8±13.6	78.6±15.5 ^b	82.3±16.7 ^c	91.0±19.7 ^c	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
收缩压(mmHg)	124.4±18.1	124.7±17.2	126.9±20.1 ^b	121.6±18.2 ^c	119.6±18.4 ^c	<0.001	0.002	<0.001	<0.001	0.197
实验室检查
血肌酐(μmoI/L)	82.0±24.4	80.5±22.4	83.4±27.7 ^b	82.7±24.6 ^b	94.4±31.6 ^c	<0.001	<0.001	0.667	<0.001	<0.001
LDL-C(mmol/L)	2.7±0.9	2.7±0.9	2.8±0.9	2.8±0.9	2.8±1.0	0.136	0.032	0.922	0.678	0.637
hsCRP(mg/L)	2.74(1.39,7.18)	5.45(2.4,11.3)	9.12(3.13,12.48)^c	11.13(4.41,12.96)^c	11.27(5.85,13.23)^c	<0.001	<0.001	0.001	<0.001	0.172
D-二聚体(ng/mL)	330(220,580)	300(220,480)	360(240,680)^c	400(250,760)^c	610(320,1640)^c	<0.001	<0.001	0.060	<0.001	<0.001
cTnI峰值(ng/mL)^d	2.793(0.450,11.190)	2.448(0.374,9.669)	3.340(0.583,3.482)^c	3.825(0.696,5.066)^c	3.145(0.412,19.400)	<0.001	<0.001	0.415	0.635	0.400
CK-MB峰值(IU/L)	152(67,298)	122(54,203)	179.5(70,358)^b	240(117,403)^c	378.5(128,530)^c	<0.001	<0.001	0.024	<0.001	0.024
心肌酶升高	3 385(93.7)	2 056(92.5)	641(95.4)^b	527(96.0)^b	161(95.3)	0.002	<0.001	0.605	0.947	0.680
左心室射血分数(%)	55(50,60)	58(55,60)	55(52,58)^c	45(42,46)^c	36(34,38)^c	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
GRACE评分	111.5±27.3	104.9±23.0	119.6±30.0 ^c	121.4±30.0 ^c	133.9±28.9 ^c	<0.001	<0.001	0.314	<0.001	<0.001
冠状动脉造影结果
梗死相关动脉						<0.001
左主干	92(2.5)	37(1.7)	23(3.4)^b	21(3.8)^b	11(6.5)^c	-	<0.001	0.707	0.069	0.139
左冠状动脉前降支	1 585(43.9)	678(30.5)	371(55.2)^c	413(75.2)^c	123(72.8)^c	-	<0.001	<0.001	<0.001	0.523
左冠状动脉回旋支	549(15.2)	466(20.1)	59(8.8)^c	3.6(6.6)^c	8(4.7)^c	-	<0.001	0.149	0.082	0.387
右冠状动脉	1 371(37.9)	1 056(47.5)	212(31.6)^c	76(13.8)^c	27(16.0)^c	-	<0.001	<0.001	<0.001	0.489
桥血管	17(0.5)	7(0.3)	7(1.0)^b	3(0.6)	0(0)	-	0.538	0.340	0.183	0.336
病变数目
单支病变	915(25.3)	553(24.9)	172(25.6)	158(28.8)	32(18.9)	0.061	0.751	-	-	-
双支病变	1 142(31.6)	718(32.3)	192(28.6)	176(32.1)	56(33.1)	-	-	-	-	-
三支病变	1 557(43.1)	953(42.9)	308(45.8)	215(39.2)	81(47.9)	-	-	-	-	-
PCI术前TIMI0级血流	2 386(66.0)	1 392(62.6)	469(69.8)^c	399(72.7)^c	126(74.6)^c	<0.001	<0.001	0.268	0.224	0.630
PCI术后TIMI3级血流	3 478(96.2)	2 165(97.4)	626(93.2)^c	531(96.7)	156(92.3)^c	<0.001	<0.001	0.005	0.700	0.014
机械并发症	128(3.5)	9(0.4)	27(4.0)^c	61(11.1)^c	31(18.3)^c	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	0.014
门-球时间≥120 min	2 021(55.9)	1 274(57.3)	352(52.4)^a	295(53.7)	100(59.2)	0.076	0.246	0.637	0.113	0.214
院内完全血运重建药物治疗	1 572(43.5)	1 007(45.3)	288(42.9)	230(41.9)	47(27.8)^c	<0.001	<0.001	0.735	<0.001	0.001
阿司匹林	3 575(98.9)	2 210(99.4)	658(97.9)^b	542(98.7)	163(96.5)^c	<0.001	<0.001	0.280	0.263	0.052
P2Y₁₂抑制剂	3 585(99.2)	2 213(99.5)	662(98.5)^b	542(98.7)^b	167(98.8)	0.043	0.024	0.752	0.765	0.925
他汀	3 395(93.9)	2 101(94.5)	627(93.3)	518(94.4)	148(87.6)^c	0.003	0.016	0.450	0.013	0.003
ACEI/ARB	2 563(70.9)	1 659(74.5)	470(69.9)^a	337(61.4)^c	97(57.4)^c	<0.001	<0.001	0.002	0.002	0.354
β受体阻滞剂	3 163(87.5)	1 911(85.9)	595(88.5)	504(91.8)^b	153(90.5)	0.001	<0.001	0.059	0.461	0.604

注：计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数）表示，计数资料以例（百分比）表示HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，CABG为冠状动脉旁路移植术，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，STEMI为ST段抬高型心肌梗死，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，hsCRP为高敏C-反应蛋白，cTnI为心脏肌钙蛋白I，CK-MB为肌酸激酶同工酶MB，GRACE为全球急性冠脉综合征注册登记研究，TIMI为心肌梗死溶栓治疗，ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素II受体阻断剂。1 mmHg=0.133 kPa与无心衰患者相比，^aP<0.05，^bP<0.01，^cP<0.001；cTnI峰值^d：614例（16.9%）患者cTnI结果缺失

实验室结果显示，心脏肌钙蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）等心肌损伤标志物水平随EF降低而增高（趋势比较P均<0.001），血肌酐、hsCRP和D-二聚体等炎症和血栓标志物水平也随EF值降低而升高（趋势比较P均<0.001）。

IRA的分布与有无心衰及心衰类型有关。无心衰组患者的IRA以右冠状动脉（right coronary artery, RCA）为主（占47.5%），心衰组患者的IRA以左冠状动脉前降支（left anterior descending artery, LAD）为主，其中，HFrEF组（72.8%）和HFmrEF组（75.2%）患者LAD受累比例显著高于HFpEF组（55.2%）患者（P均<0.001）。此外，HFrEF组左主干（left main artery, LM）受累的比例最高（6.5%）。

治疗方面，心衰组患者术前及术后的TIMI血流级别均不及无心衰患者（P均<0.001）。各组门-球时间≥120 min的患者比例相当（P>0.05），但HFrEF患者院内完全血运重建的比例显著低于其他各组（P均<0.001）。组间阿司匹林、P2Y₁₂抑制剂和β受体阻滞剂的使用比例有显著差异（P均< 0.001），但绝对值相差较小。此外，HFrEF患者他汀的使用率较低（87.6%）。与无心衰组（74.5%）和HFpEF组（69.9%）相比，HFmrEF组（61.4%）和HFrEF组（57.4%）患者ACEI/ARB的使用率较低。

2．心功能的分布与逐年变化趋势：

由图1可以看出，AMI合并心衰的发生率从2010年的47.8%降至2017年的31.2%（趋势比较P<0.001）。其中，各年度HFmrEF发生率下降趋势较显著（趋势比较P=0.001），而AMI合并HFpEF和HFrEF各年度发生率相似，无显著统计学差异（P均>0.05）。

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图1

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后患者心功能的分布及逐年变化趋势（HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭）

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图1

3．心功能与PCI术后远期预后的关系：

单因素分析显示，PCI术后心功能与远期预后显著相关（图2）。心衰组患者PCI术后全因死亡、心原性死亡及MACE的发生率均显著高于无心衰组患者（log-rank检验P均<0.001）。

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图2

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后心功能与全因死亡（2A）、心原性死亡（2B）和主要不良心血管事件（2C）的关系（HF为心力衰竭，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭）

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图2

多因素校正后，HFpEF[风险比（hazard ratio,HR）1.73，95%可信区间（confidence interval,CI）1.16~2.59，P=0.007）、HFmrEF（HR 2.24，95% CI

1.45~3.44，P<0.001）和HFrEF（HR 4.53，95% CI 2.71~7.56，P<0.001）患者全因死亡风险均显著高于无心衰患者，呈递增趋势（趋势比较P<0.001）。心功能与心原性死亡和MACE也呈类似关系（表2）。

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表2

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后心功能与预后的关系。

表2

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后心功能与预后的关系。

类型	发病密度（/1000人年）	单因素分析		多因素分析		趋势P值
类型	发病密度（/1000人年）	HR(95%CI)	P值	HR(95%CI)	P值	趋势P值
全因死亡
无心衰	9.28	1（参考项）	-	1（参考项）	-	<0.001
HFpEF	23.98	2.56(1.76~3.73)	<0.001	1.73(1.16~2.59)	0.007
HFmrEF	28.78	3.08(2.12~4.47)	<0.001	2.24(1.45~3.44)	<0.001
HFrEF	69.52	7.33(4.81~11.19)	<0.001	4.53(2.71~7.56)	<0.001
心原性死亡
无心衰	4.94	1（参考项）	-	1（参考项）	-	<0.001
HFpEF	15.66	3.15(1.94~5.12)	<0.001	2.14(1.27~3.59)	0.004
HFmrEF	20.72	4.22(2.63~6.77)	<0.001	3.03(1.77~5.21)	<0.001
HFrEF	61.09	12 17(7.39~20.05)	<0.001	6.44(3.50~11.85)	<0.001
主要不良心血管事件
无心衰	22.59	1（参考项）	-	1（参考项）	-	<0.001
HFpEF	39.15	1.73(1.32~2.26)	<0.001	1.42(1.06~1.89)	0.018
HFmrEF	45.48	2.06(1.57~2.71)	<0.001	1.83(1.34~2.51)	<0.001
HFrEF	75.84	3.24(2.25~4.66)	<0.001	2.50(1.63~3.84)	<0.001

注：HR为风险比，CI为可信区间，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭多因素模型的协变量包括：年龄、性别、高血压、糖尿病、既往血运重建史（经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）、ST段抬高型心肌梗死、心率、收缩压、心脏骤停、肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、高敏C反应蛋白、D-二聚体、心肌酶升高、梗死相关动脉、多支病变、术前TIMI 0级血流、术后TIMI 3级血流、门-球时间≥120 min、机械并发症（包括心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂/功能障碍和室壁瘤）、院内完全血运重建、阿司匹林、P2Y12抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂

进一步分析显示，HFmrEF患者的各项预后指标与HFpEF患者比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。但是，HFrEF患者的各项不良事件风险均高于HFpEF患者（全因死亡：HR 2.58，95%CI 1.54~4.32，P<0.001；心原性死亡：HR 3.03，95%CI 1.68~5.47，P<0.001；MACE：HR 1.75，95%CI 1.11~2.76，P=0.016），差异有统计学意义。与HFmrEF患者相比，HFrEF患者全因死亡风险（HR 1.99，95%CI 1.21~3.27，P=0.007）和心原性死亡风险（HR 2.28，95%CI 1.31~3.99，P=0.004）显著升高，差异有统计学意义，而MACE风险差异无统计学意义（P>0.05）。

4．不同心功能患者预后的影响因素比较（图3）：

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图3

不同心功能患者不同预后的影响因素（HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，CABG为冠状动脉旁路移植术，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，STEMI为ST段抬高型心肌梗死，hsCRP为高敏C反应蛋白，LM为左主干，RCA为右冠状动脉，TIMI为心肌梗死溶栓治疗，ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素II受体阻滞剂）。多因素Cox回归采取逐步向后回归方法（协变量保留界值为P<0.05），进入逐步回归的协变量同表2脚注。

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图3

在全人群中，逐步回归显示，IRA为LM（HR 2.19，95%CI 1.22~3.91，P=0.008）或桥血管（HR 3.61，95%CI 1.40~9.34，P=0.008）、高血压（HR 1.54，95%CI 1.10~2.14，P=0.013）是AMI患者PCI术后全因死亡最显著的危险因素，而男性（HR 0.71，95%CI 0.51~0.99，P=0.004）、院内完全血运重建（HR 0.71，95%CI 0.51~0.99，P=0.041）、使用阿司匹林（HR 0.36，95%CI 0.19~0.69，P=0.002）、ACEI/ARB（HR 0.56，95%CI 0.41~ 0.76，P<0.001）和β受体阻滞剂（HR 0.51，95%CI 0.35~0.75，P<0.001）为保护因素，其他影响因素还包括年龄、肌酐和hsCRP水平等。此外，入院心率、心脏骤停史和术后TIMI血流分级与心原性死亡相关，多支病变对MACE有显著影响。

不同类型心衰患者预后的影响因素也有所差异。糖尿病对HFrEF患者影响最显著，显著增加全因死亡（HR 2.62，95%CI 1.26~5.44，P=0.01）和心原性死亡（HR 2.77，95%CI 1.27~6.02，P=0.01）。机械并发症显著增加无心衰（HR 11.46，95%CI 1.54~85.17，P=0.017）和HFpEF（HR 6.57，95%CI 1.84~23.43，P=0.004）患者心原性死亡。此外，RCA受累是HFrEF患者的危险因素，显著增加全因死亡（HR 5.89，95%CI 1.88~18.50，P=0.002）和心原性死亡（HR 3.31，95%CI 1.28~8.54，P=0.014）风险。

从治疗角度看，HFrEF患者接受完全血运重建的获益最显著，全因死亡（HR 0.13，95%CI 0.06~0.30，P<0.001）和心原性死亡（HR 0.14，95%CI 0.06~0.33，P<0.001）风险均显著降低。P2Y12受体抑制剂可全面改善HFpEF患者预后（全因死亡：HR 0.19，95%CI 0.06~0.60，P=0.005；心原性死亡：HR 0.12，95%CI 0.04~0.38，P<0.001；MACE：HR 0.32，95%CI 0.12~0.86，P=0.023）。HFmrEF和HFrEF患者使用ACEI/ARB获益最显著，全因死亡（HFmrEF：HR 0.44，95%CI 0.24~0.80，P=0.007；HFrEF：HR 0.13，95%CI 0.06~0.30，P<0.001）和心原性死亡（HFmrEF：HR 0.34，95%CI 0.16~0.74，P=0.007；HFrEF：HR 0.14，95%CI 0.06~0.33，P<0.001）风险均显著降低；而β受体阻滞剂对HFmrEF患者预后改善最显著，显著降低全因死亡（HR 0.27，95%CI 0.13~0.56，P<0.001），心原性死亡（HR 0.28，95%CI 0.12~0.65，P=0.003）和MACE（HR 0.39，95%CI 0.21~0.73，P=0.003）风险。

讨论

本研究的主要发现如下：首先，AMI合并心衰的发生率近年来呈下降趋势，不同心功能患者的临床特征有所不同；其次，AMI患者PCI术后心功能与远期预后密切相关，且不同心功能患者预后的影响因素存在显著差异。

近年来AMI患者的救治水平不断提高，一项纳入199 851例患者的回顾性研究显示，AMI合并心衰发生率自1996年46%降至2008年28%，其中，HFpEF患者比例上升显著^[1]。本研究也显示心衰发生率7年内下降了16.6%，尤其HFmrEF患者比例显著下降，说明近年来AMI患者的救治得到明显改善。但是，AMI合并心衰患者的总体比例仍超过30%，改善PCI术后心功能仍是亟待解决的难题。

既往已有研究证实，EF减低程度与AMI接受再灌注治疗患者的预后相关^[7]。而本研究进一步指出，EF正常但已出现临床心衰表现的HFpEF患者同样是高危人群。与无心衰患者相比，AMI合并HFpEF患者中高龄、女性、高血压等传统危险因素更为常见^[1,2,8]，且过半患者的IRA为LAD，发生左心室重构的风险增高^[9]。此外，HFpEF患者较高的炎症和血栓风险可能进一步诱发缺血事件^[10,11,12]。EF与预后并非简单的线性相关，仅当EF<45%时心衰患者的死亡率才会随EF变动^[13]。本研究也显示HFmrEF和HFpEF患者预后无显著差别，且均优于HFrEF患者。和既往报道相似，本研究中HFmrEF患者的许多临床特征与HFpEF患者较为相似^[14,15]，但炎症和血栓标志物水平有增高的趋势。因此，AMI合并HFmrEF和HFpEF的危险因素控制和治疗策略可能是相通的，而强化抗炎和抗栓治疗或可进一步改善HFmrEF患者的预后。

此外，同一因素对不同心功能患者的影响也存在差异。从临床特征看，RCA受累在大多数患者中并非危险因素，而在HFrEF患者中则提示预后不良。RCA直径较宽，AMI时形成的血栓往往负荷较重且富含红细胞，松软的血栓极易导致PCI术后出现远端栓塞、无复流及微循环障碍^[16,17]，加剧左心室功能障碍，从而使HFrEF患者死亡率进一步上升。另外，糖尿病在HFrEF患者中的影响非常显著，这提示HFrEF患者可能需要优化药物治疗，而钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等新型口服降糖药有望进一步降低这些患者的死亡率^[18]。HFmrEF患者的IRA多为LAD，心室重构风险较大；而高血压既是HFmrEF患者的显著危险因素，又会加剧左心室重构^[9,19]。因此，更严格的血压控制对于HFmrEF患者是必要的。其他与AMI患者PCI术后结局相关的危险因素还包括年龄、性别、血流动力学不稳定、肾功能不全、炎症水平、高凝状态、IRA为LM或桥血管、多支病变以及术后前向血流等，这些结果与既往报道基本一致。

治疗策略在不同心功能患者中的影响也有所不同。完全血运重建对于一般AMI人群仅降低复合终点事件，但对于合并心原性休克的患者则可有效降低远期死亡率^[20,21,22]，本研究也显示HFrEF患者接受院内完全血运重建获益最显著，其死亡风险降低。因此，对于心功能极差者的血运重建策略应更加积极。药物治疗方面，现有指南推荐所有AMI患者均应尽可能接受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗，但目前的证据认为传统抗心衰药物对HFpEF疗效不佳^[4]。本研究也显示使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂与HFpEF患者预后无显著关联，但P2Y₁2抑制剂却使其死亡风险下降81%。基线分析显示HFpEF患者的传统危险因素更多，hsCRP和D-二聚体水平均高于无心衰人群，提示炎症和血栓风险增高；而强化抗血小板治疗则可以有效降低炎症因子及相关标志物水平，同时抑制凝血通路，从而降低缺血风险^[23,24]。因此，强化抗栓和抗炎治疗同样是改善HFpEF患者预后的可能途径。由于HFmrEF的病理生理特征尚不明确，目前没有公认有效的治疗手段，但一些观察性研究显示，ACEI/ARB和β受体阻滞剂有助于降低死亡率和改善射血分数^[25,26]，本研究也显示上述药物可有效降低HFmrEF患者的不良事件。既往大量研究已经证实，HFrEF患者早期使用ACEI/ARB即可显著获益^[27,28]，本研究结果也说明HFrEF患者使用ACEI/ARB可显著改善预后，但应注意到HFrEF患者ACEI/ARB的使用率并不理想（57.4%）。尽管临床指南对急性心衰患者应用ACEI/ARB的推荐等级逐步上升，但临床实践对新证据的采纳有一定的延迟^[29,30,31]，例如本研究中HFrEF患者ACEI/ARB使用率从2010年的44.4%上升至2017年的71.4%。因此，诊治观念的更新有助于进一步提高AMI患者ACEI/ARB使用率。

然而，本研究仍存在一些不足。首先，本研究是一项单中心回顾性研究，因资料不全排除患者或可造成选择偏倚，结论的外推性仍需通过前瞻性研究证实。其次，研究并未对心衰生物标志物（如：N末端B型利钠肽前体、可溶性ST2等）进行校正，进一步分析上述标志物水平及其与预后的关系将有助于认识不同心衰类型的病理生理学特征。

总之，近年来AMI患者PCI术后心衰的发生率虽然有所下降，但心梗后心衰仍显著影响预后，HFpEF患者预后优于HFmrEF患者，HFrEF患者预后最差，不同类型心衰预后的影响因素有所差异。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

陈润真

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

刘臣

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

周鹏

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

盛兆雪

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

李健楠

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

周金英

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

王莹

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

赵霄潇

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

陈艺

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

宋莉

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037

赵汉军

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037；中国医学科学院阜外医院深圳医院，深圳　518000

颜红兵

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037；中国医学科学院阜外医院深圳医院，深圳　518000

通信作者

颜红兵

国家心血管病中心　北京协和医学院　中国医学科学院阜外医院　冠心病中心，北京　100037；中国医学科学院阜外医院深圳医院，深圳　518000

Email：hbyanfuwai@aliyun.com

关键词

急性心肌梗死; 心力衰竭; 射血分数; 经皮冠状动脉介入治疗;

基金项目

中国医学科学院医学与健康科技创新工程基金（2016-I2M-1-009）

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2020-09-15

收稿日期：2020-04-15

本文编辑

邹长虹王茜

Clinical Research

Associations between cardiac function and long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention

Chen Runzhen, Liu Chen, Zhou Peng, Sheng Zhaoxue, Li Jiannan, Zhou Jinying, Wang Ying, Zhao Xiaoxiao, Chen Yi, Song Li, Zhao Hanjun, Yan Hongbing

Published 2020-09-15

Cite as Chin J Heart Fail & Cardiomyopathy, 2020, 04(3): 159-167. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20200415-00037

Abstract

Objectives

To investigate the association between cardiac function and long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction (AMI) treated by percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods

Patients hospitalized in Fuwai Hospital from January 2010 to June 2017 with AMI and treated by primary PCI were retrospectively recruited. Patients were firstly divided into those without heart failure (HF) and those with HF according to clinical symptoms and/or signs. Based on ejection fraction (EF) detected by the first echocardiogram after PCI, patients with HF were then categoried as HF with presered EF (HFpEF, EF≥50%), HF with mid-range EF (HFmrEF, EF 40%-49%) and HF with reduced EF (HFrEF, EF<40%). The primary endpoint of the study was all-cause death (ACD). Multivariate Cox regression analysis was used to analyze the association between cardiac fucntion and long-term prognosis.

Results

A total of 3 614 patients with AMI treated by PCI were included in the final analysis, with the age of (59.2±12.0) years, of whom, 1 390 (38.5%) patients complicated by HF, including 672 patients (18.6%) with HFpEF, 549 (15.2%) with HFmrEF and 169 (4.7%) with HFrEF. The median follow-up duration was 652 days and 194 (5.4%) patients died. Overall, the rate of HF comlicating AMI significantly decreased from 47.8% in 2010 to 31.2% in 2017, with a remakable decrease trend year by year (P_trend<0.001). Compared with patients without HF, patients with HFpEF [hazard ratio (HR) 1.73, 95% confidence interval (CI) 1.16-2.59, P=0.007], HFmrEF (HR 2.24, 95% CI 1.45-3.44, P<0.001) and HFrEF (HR 4.53, 95% CI 2.71-7.56, P<0.001) showed significantly higher risk of ACD after adjusting multiple covariates, with a remarkable increase trend (P_trend<0.001), of whom, patients with HFrEF had a significantly higher risk of ACD than those with HFpEF (HR 2.58, P<0.001) and HFmrEF (HR 1.99, P=0.007), while there was no significantly difference in the rate of ACD between patients with HFmrEF and HFpEF (P>0.05). Moreover, infarct related arteries of left main or bypass graft, with hypertension, older, higher serum creatinine and high-sensitivity C-reactive protein were independent risk factors of ACD for AMI patients with PCI, while male, complete revascularization during hospitalization, use of aspirin, angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) and beta-blocker were protective factors. Diabetes mellitus significantly increased the risk of ACD in patients with HFrEF (HR 2.62, P=0.01). Complete revascularization decreased the risk of ACD among patients with HFrEF (HR 0.13, P<0.001). Use of P2Y12 receptor inhibitors can reduce the risk of ACD in patients with HFpEF (HR 0.19, P=0.005), ACEI or ARB with HFmrEF (HR 0.44, P=0.007) and HFrEF (HR 0.13, P<0.001), and beta-blocker with HFmrEF (HR 0.27, P<0.001).

Conclusions

Although the incidence of HF has substantially decreased in recent years, HF is still a major risk factor for AMI patients treated by PCI. Long-term prognosis of patients with HF is significantly worse than that without HF, of whom, the prognosis of HFrEF is the worst while HFmrEF and HFpEF had similar prognosis. The prognostic factors may varied among different cardiac function.

Key words:

Acute myocardial infarction; Heart failure; Ejection fraction; Percutaneous coronary intervention

Contributor Information

Chen Runzhen