为了促进心力衰竭（心衰）的发展和交流，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）—心力衰竭协会（Heart Failure Association, HFA）于1999年首先创办了《欧洲心力衰竭杂志》（European Journal of Heart Failure）。《欧洲心力衰竭杂志》（下文简称杂志）目前出版周期是月刊。本刊特组织专家通读《欧洲心力衰竭杂志》2020年第1~6期发表的文章，从中选取亮点进行解读，方便国内读者及时了解国际心衰领域的最新研究进展。

根据ESC最新指南提出的急性心衰护理时间线，针对急性心衰患者发病的不同时间点分别给予不同影像学检查推荐。杂志第2期《疑似急性心力衰竭患者采用时间线方法进行影像学检查的立场声明》^[1]具体建议如下：1、在发病的紧急时期（通常指就诊后1h内），推荐采用心衰导向的集中（FoCUS）心脏超声检查，这是一种在急诊环境下快速实施的以问题为导向的床旁检查方法，可采用移动或手提设备，采用二维超声和多普勒超声技术，通常只测量肋下长轴、下腔静脉、胸骨旁长轴和短轴以及心尖四腔心界面。2、在发病的早期阶段（通常指就诊后1~2h），需要评估肺充血和其他肺部病变，与X线胸片比较，肺部超声检查是一种快速、可靠、易学的方法来发现肺部病变。当需要鉴别急性冠脉综合征、主动脉综合征和急性肺栓塞时，需要采用CT血管成像或有创的血管造影检查。3、在疾病的稳定阶段（通常指就诊后24~48h），要进行全面的超声心动图检查，评估心腔大小、心室和瓣膜功能以及血流动力学等。4、在出院前阶段，应该考虑其他先进的成像方式来辅助患者的管理，包括心脏磁共振成像、CT、核素检查和冠状动脉造影等，有助于明确心衰病因、评估心肌血流和危险分层。

2型糖尿病常见于心衰患者，并与较高的心衰发病率和死亡率有关。杂志第2期《关于新型降糖药在心力衰竭患者中作用和安全性的立场文件》^[2]指出，近期2型糖尿病治疗的重要进展是发现一些新型降糖药物具有中性或有益的心血管效应，如：二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受体激动剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（sodium-glucose co-transporter type 2, SGLT-2）抑制剂。但是，DPP-4抑制剂中的沙格列汀由于具有更高的心衰住院风险，故不推荐心衰患者使用，其它DPP-4抑制剂则没有确凿证据证明会增加心衰风险。GLP-1受体激动剂对心衰结局整体表现为中性效应，但两项小型临床试验提示利拉鲁肽在心衰患者可能有害，因此，GLP-1受体激动剂在心衰患者应用尚需进一步评价。SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）已有证据显示可持续减少心衰住院的风险，这无关于基线心血管病风险和心衰病史。故SGLT-2抑制剂推荐用于2型糖尿病合并心血管病或多种危险因素患者，有助于减少心衰住院。这个立场文件旨在总结新型降糖药物对心衰患者的作用和安全性相关临床试验证据。

在急性心衰和慢性心衰的诊治过程中，准确评估肾功能并且恰当解释肾功能指标的变化是非常重要的。杂志第4期《在心力衰竭的整个周期评估肾功能的立场声明》^[3]首先介绍了肾功能变化在心衰患者中的预后价值及相关术语，包括慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、肾功能恶化（worsening of renal function, WRF）或急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）等术语及定义。在肾功能评估部分，声明指出，反映肾功能的指标除了传统的血清肌酐及估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）外，还有其他一些反映肾小球功能和肾小管功能的血指标和尿指标。此外，还有肾脏影像学检查。声明还分别介绍了肾功能变化在急性心衰和慢性心衰患者中的时机、病理生理机制及预后价值。声明还强调，在心衰患者，尤其是射血分数降低的心衰患者（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）中应用改善预后的神经内分泌系统拮抗剂时可能会导致肾功能恶化，称为"假性WRF"，需要注意避免不恰当解读肾功能变化导致不恰当停用减容治疗或过早停用改善预后的神经内分泌拮抗剂治疗。

除了N末端B型利钠肽前体（N terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）等经典心衰标志物，研究人员也在不断努力寻找新的生物标志物。杂志第4期发表了两篇关于肾上腺髓质素（adrenomedullin, ADM）不同片段临床应用的文章。其中一项研究入选了PROTECT试验中1 236例因心衰恶化住院患者，在住院第7天或出院前检测血浆生物肾上腺素（Bio-ADM）水平，评价其能否提供关于残余充血状态及心衰再入院风险的额外信息。结果显示，在住院的急性心衰患者中，出院前高Bio-ADM水平与较高的泮利尿剂剂量相关，反映残余充血状态，增加了心衰再入院的风险^[4]。另一项研究入选了1 107例因急性呼吸困难于急诊就诊的患者，旨在比较NT-proBNP和肾上腺髓质素前体中段肽（Mid-regional pro-adrenomedullin, MR-proADM）在合并心房颤动（房颤）的急性呼吸困难患者中诊断急性心衰的价值，结果发现，在全体人群中诊断急性心衰时NT-proBNP的曲线下面积（area under curve, AUC）为0.90，高于MR-proADM（0.84），NT-proBNP诊断急性心衰的准确性（70.9%，界值为>300pg/mL）与MR-proADM（70.5%，界值为>0.81nmol/L）相当。但在合并房颤的患者中，MR-proADM诊断急性心衰的AUC值为0.76，高于NT-proBNP的0.71，而且MR-proADM的准确性（73.3%）明显高于NT-proBNP（61.6%）^[5]。

其它反映心衰并发症的生物标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL）是一种新的肾小管损伤标志物。肾损害与急性心衰患者预后差相关。杂志第2期一篇关于血NGAL和尿NGAL在急性心衰中短期（30~60d）预后意义的研究，入选了972例急性心衰患者，结果显示，在预测不良事件方面，血NGAL优于尿NGAL，但均不优于入院时或峰值血肌酐水平^[6]。降钙素原（procalcitonin, PCT）水平在肺炎和泌尿生殖系统感染等常见细菌感染中升高，通过PCT值测定可协助判断患者有无合并感染。杂志第2期发表一项在欧洲16个中心进行的多中心临床试验（IMPACT EU研究），旨在评估急性心衰时由PCT值来决定使用抗生素治疗是否优于常规的临床决策，结果显示，PCT指导下启动抗生素治疗与常规治疗相比，并未改善急性心衰患者的预后^[7]。

关于心衰生物标志物性别差异方面，杂志第5期发表综述指出，男性和女性之间在生物标志物特征方面存在显著差异^[8]。例如，在一般人群中，反映心脏牵拉（利钠肽）和纤维化（半乳凝集素-3）的标志物水平女性高于男性，而反映心肌损伤（心肌肌钙蛋白）和炎症（可溶性人基质裂解素-2）的标志物水平男性高于女性。这种差异可能反映了与心衰风险相关的性别特异性致病过程，但也可能是由于性激素和脂肪分布的差异造成的。但是，性别相关效应与肥胖相关效应之间可能存在重叠。众所周知，肥胖会导致利钠肽相对缺乏。但在一般人群中与性别（男性）相关的NT-proBNP降低比肥胖相关的NT-proBNP水平降低更为显著；相反，在心衰患者中，肥胖可能比性别起更大作用——肥胖HF患者的NT-proBNP水平比偏瘦患者低60%。这表明，在一般人群中，应考虑采用性别特异的界值（男性较低）来除外心衰；而在心衰患者中，肥胖者应考虑使用较低的界值来估计疾病的严重程度，而不需要考虑性别差异。此外，利钠肽除了在诊断心衰方面存在性别差异，在预测新发心衰以及心衰结局方面也存在性别差异。荟萃分析结果显示，男性新发心衰的相对危险度或心衰结局的风险比均高于女性。

为探讨心衰患者中研究房颤遗传危险评分与患者患病率及全因病死率的关系，杂志第3期发表《心力衰竭患者遗传风险和心房颤动》研究^[9]，从BIOSTAT-CHF研究中筛选了3 759例具有欧洲血统的心衰患者，通过汇总97个单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism, SNP）等位基因来计算房颤的遗产危险评分（范围0~2分）（由来自最新的AF基因组关联研究的相对SNP危险自然对数进行加权）。结果发现，在校正多变量后，遗传危险评分与房颤发生有关。在全体心衰、射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）患者中，遗传危险评分每增加1个单位，房颤患病的比值比分别为2.12、2.08和2.02。房颤相关的位点可以解释整体房颤发生SNP遗传可能性的22.9%。单独房颤危险评分预测房颤的AUC值为0.606，CHARGE-AF临床危险评分模型预测房颤发生的AUC值为0.699，二者联合可以将AUC值提高2.2%至0.721。无论是在全体心衰患者，还是HFrEF或HFpEF患者，在校正多变变量后，房颤遗传危险评分均与全因病死风险无关。因此，仍需要进一步研究心衰患者中房颤遗传易感性的作用和机制。

为了解维持窦性心律（窦律）对HFrEF结局影响，杂志第3期还发表一篇在HFrEF患者中比较窦性心律和房颤患者中，控制心率与心衰结局的关系^[10]。该研究从两项HFrEF临床试验中入选了13 562例患者，其中10 113例为窦律，3 449例为房颤，主要终点为心血管原因死亡或心衰住院的复合终点，心率作为分类变量（三分类）和连续变量（每增加10次/分），分别在窦律和房颤患者中分析。结果显示，在校正包括NT-proBNP等变量后，在窦律患者中，心率增快与主要终点发生风险增加相关（心率为分类变量：上三分位比下三分位的风险比为1.50；心率为连续变量：每增加10次/分的风险比为1.12）。在心衰死因方面，在窦律患者中，心率加快发生泵功能衰竭的危险高于发生心脏猝死的风险（风险比分别为1.17和1.07）。在房颤患者中，心率与任何结局事件无关。总之，只有在窦律的HFrEF患者中，心率增快才是不良心血管结局的独立预测因素，而在房颤患者中，心率与结局无关。

ATTR是一种罕见且诊断不足的疾病，是肝脏来源的转甲状腺素蛋白（transthyretin, TTR）前体（生理情况下主要以四聚体形式存在）错误折叠、沉积，导致神经和心脏功能损害，是临床上最常见的两种心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis, CA）类型之一。杂志第1期发表关于转甲状腺素蛋白淀粉样变性（transthyretin amyloidosis, ATTR）的新型治疗方法的综述^[11]。按照有无基因突变，ATTR分为野生型（wild-type, ATTRwt）和突变型（mutant, ATTRm）两种亚型。既往由于缺乏特异性治疗手段，ATTR患者预后较差。近年来，一些有应用前景药物的使用，逐渐改变了ATTR患者不可治的状态。综述首先介绍了目前可用于治疗ATTR的药物，根据作用机制可分为3类：1、作用于肝细胞翻译水平以阻断TTR合成，包括小干扰RNA（small interfering RNA, siRNA）-Patisiran和治疗性反义寡核苷酸（antisense oligonucleotides, ASO）-Inotersen；2、稳定TTR四聚体抑制淀粉样蛋白形成，包括tafamidis、diflunisal和表没食子儿茶素-3-没食子酸酯（epigallocatechin-3-gallate, EGCG）等；3、破坏并清除ATTR淀粉样蛋白原纤维，包括多西环素联合牛磺熊去氧胆酸及单克隆抗体，后者又包括抗TTR抗体和抗血清淀粉样P物质（serum amyloid P component, SAP）抗体-Dezamizumab。综述还介绍了上述药物在ATTR相关的多神经病和心肌病中应用的疗效及安全性。最后探讨了未来研究需要考虑的问题，包括关于药物临床可及性的思考。

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是目前最常见的单基因遗传性心脏疾病，以常染色体肌小节基因突变为主要病因，以左心室肥厚、纤维化、心肌顺应性降低为主要特点。现有治疗措施虽能降低HCM患者的病残率，但仍未显著降低疾病负担。杂志第2期发表关于HCM治疗进展的综述^[12]。首先介绍了一些治疗HCM的新药。Mavacamten通过可逆性抑制肌动-肌球蛋白藕联，降低心脏收缩力，改善收缩期二尖瓣前向移动，减轻左心室流出道梗阻。多项临床研究表明，Mavacamten均可显著降低左心室流出道压差、血清NT-proBNP水平，提高患者运动能力及改善患者NYHA心功能分级。改善心肌能量代谢的药物——哌克昔林（perhexiline）和曲美他嗪，心肌晚钠电流（late sodium current, INaL）抑制剂——雷诺嗪和eleclazine，以及具有抑制或延缓心肌心室重构及心肌纤维化作用的药物——ARB、醛固酮受体拮抗剂、N-乙酰半胱氨酸及他汀等，均未显示改善非梗阻性HCM患者预后。综述还介绍了治疗梗阻性HCM（oHCM）的一些新技术。外科治疗由传统的有创开胸室间隔切除术逐步转变为微创导管治疗。MitraClip可用于治疗一些不能手术的oHCM患者合并的二尖瓣关闭不全。室间隔射频消融术一定程度上解决了传统酒精消融术后完全性房室传导阻滞及瘢痕性心律失常的难题。新近出现的高功率聚焦超声（high-intensity focused ultrasound, HIFU）技术则越过了传统解剖学限制，为oHCM患者的治疗提供新思路。最后，综述介绍了基因编辑和基因沉默技术在HCM患者中的应用前景。随着基因分子学技术的不断发展，在不远的未来，我们有望通过CRISPR/Cas9等基因编辑技术解决HCM基因突变的问题，并防止其传给下一代。

冠脉微血管炎症在HFpEF的病理生理机制中扮演着重要角色。目前尚没有研究直接在HFpEF患者中评估内皮依赖性和非依赖性冠脉微血管功能。杂志第3期发表3篇关于HFpEF病理生理机制的研究。一项研究连续入选了162例行有创冠脉电生理和超声心动图检查的HFpEF患者，通过冠脉内注射乙酰胆碱后检测冠脉血流量的增加来定量评价内皮功能，通过注射腺苷后冠脉血流储备的增加来评价内皮非依赖的冠脉微血管功能。结果显示，在162个HFpEF患者中，117例（占72%）存在冠脉微循环功能异常，其中，47例（29%）表现为单独的内皮依赖性微循环功能异常，53例（33%）表现为单独的内皮非依赖性微循环功能异常，17例（10%）同时具有两种微血管功能异常。存在冠脉微血管功能异常不能通过合并症和其他临床特点识别。与正常内皮非依赖性冠脉微循环功能的患者相比，存在内皮非依赖性冠脉微循环功能异常的HFpEF患者具有更低的舒张松弛速度和更高的估测充盈压。相反，内皮依赖的冠脉血管扩张与左心室结构、功能和血流动力学之间没有关系。内皮非依赖性微循环功能异常与死亡率增加有关。总之，在HFpEF患者中冠脉微循环功能异常较常见，内皮依赖性与非依赖性两种机制的发生率相当，但合并内皮非依赖性微循环功能异常的HFpEF患者具有较差的舒张功能异常和预后^[13]。

既往研究认为心肌脂肪增多与左心室舒张功能不全有相关性。心肌脂肪变性（包括心外膜脂肪和心肌内脂肪）对HFrEF与HFpEF患者心脏舒张功能的影响尚不清楚。一项研究采用心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging, CMRI）检测305例受试者（34例HFrEF患者、163例HFpEF患者和108例非心衰对照组）的心肌脂肪变性状况，同时采用超声心动图和CMRI评估心脏结构和舒张及收缩功能。结果显示，HFpEF患者心肌内脂肪含量显著高于HFrEF患者和非心衰对照组（分别为1.56%、0.75%和1.0%）。HFpEF患者中女性心肌内脂肪含量高于男性（1.91%比1.22%）。采用CMRI（左心室峰值充盈速率）、超声心动图E/e′或左心房容积指数进行评估时，HFpEF患者的心肌内脂肪与左心室舒张功能不全参数相关，且独立于年龄、合并症、体质量指数、性别和心肌纤维化状况。总之，HFpEF患者心肌内脂肪含量明显高于HFrEF患者或非心衰对照组。在HFpEF患者中，心肌内脂肪与左心室舒张功能不全参数相关，且独立于危险因素和性别^[14]。

既往研究提示左心房机械功能可能在HFpEF的发生和发展过程中发挥重要作用。杂志第3期发表了一篇系统评价和荟萃分析，评价左心房功能受损与HFpEF结局的关系^[15]。该文从多个数据库中搜索了测量HFpEF患者左心房功能不同阶段的原始研究，采用合并加权均值差（weighted mean difference,WMD）方法比较HFpEF患者和健康对照组的左心房功能。最终该文纳入22项研究（2项临床试验和20项观察性研究）共计1 974例HFpEF患者和751例健康对照组。结果显示，HFpEF患者左心房储备[WMD=-12.21%（-15.47，-8.95）]、传导[WMD=-12.21%（-15.47，-8.95）]及泵[WMD=-11.07%（-14.81，-7.34）]排空分数均较对照组降低（P均<0.001）。同时，HFpEF患者左心房的储备[WMD=-13.38%（-16.07，-10.68）]、传导[WMD=-4.09%（-6.77，-1.42）]及泵[WMD=-3.53%（-4.47，-2.59）]应变也均较对照组降低（P均<0.01）。此外，左心房储备应变力降低与HFpEF患者的全因病死或心衰住院风险显著相关（风险比1.24，95%可信区间1.02~1.50，P=0.03）。总之，本荟萃分析结果显示，左心房功能受损在HFpEF患者中似乎具有诊断和预后价值，但仍需要开展更大规模研究来评价左心房功能与临床结局的关系，以及左心房功能作为HFpEF新治疗靶点的价值。

虽然中国的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已经得到了控制，但在全球范围内，仍处于COVID-19大流行时期。杂志第6期发表了由中国医师协会心力衰竭专业委员会和国家心力衰竭专家委员会联合ESC-HFA共同撰写的《心力衰竭合并COVID-19感染患者的管理》的联合立场文件^[16]。该文件是基于现有的证据，结合来自亚洲、欧洲和美国专家的个人经验，通过网络会议，共同讨论制定心衰合并COVID-19感染患者的管理原则，旨在帮助全球的医务人员为患者提供更好的健康管理。

关于血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin coverting enzyme inhibitor, ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）应用于COVID-19患者的安全性问题，杂志第6期还发表一篇研究，纳入2020年3月1日至2020年4月13日英国两家医院共1 200例COVID-19住院治疗患者，结果显示，在校正多变量后，长期使用ACEI或ARB并不增加COVID-19患者严重事件发生率。因此，根据目前ESC指南，有服用ACEI或ARB指征的患者，在COVID-19治疗期间，应继续口服ACEI或ARB^[17]。

杂志第6期还发表了一篇题为《大流行高峰时期COVID-19对伦敦一家心力衰竭单元的心力衰竭住院和管理的影响》的文章^[18]，文章指出，与其他入选时期相比，COVID-19流行时期急性心衰住院率显著降低，但该时期患者纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级的比例更高，外周水肿更严重。在住院患者管理，包括住院地点及HFrEF患者的药物管理等方面，COVID-19流行期间与其他入选时期相比无显著差异。关于急性心衰患者住院率降低的原因，需后续进一步开展研究，证实是由于急性心衰发病率降低还是由于患者就诊意愿下降，并从公共卫生的角度证实其影响，确定是否与患者的不良预后相关。

关于COVID-19与心衰作用机制，杂志第6期还发表了综述指出^[19]，患有心血管疾病（例如心衰）患者更易感染COVID-19，且相较于其他患者有更严重的临床病程。在因COVID-19住院的患者中，至少有10%发生心衰和心肌损害（血浆心肌肌钙蛋白水平升高），这一比例在COVID-19病情严重或合并心血管疾病的患者中更高，达到为25%~35%或更高。COVID-19所致的心肌损伤可能由多种机制引起，其一是几乎所有重症感染共有的发热、心动过速、肾上腺素能激活。其二是COVID-19引起的过度炎症反应即"炎症风暴"，具体可表现为内皮炎、心肌炎等。其三是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节：一方面，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）通过与血管紧张素转换酶2（ACE2）结合进而粘附在人体细胞上，后者负责降解血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）生成血管紧张素1-7，从而发挥扩张血管和抗炎作用。SARS-CoV-2感染那些表达ACE2的细胞，下调ACE2，间接上调AT-Ⅱ的作用，进而促进COVID-19的过度炎症反应；另一方面，原本患有心脏病的患者使用ACEI或ARB可能上调ACE2水平，进而可能增加COVID-19的易感性，但与AT-Ⅱ介导的血管收缩和炎症激活相比，ACE2的上调可能又具有保护作用。最近的数据暂时没有发现ACEI或ARB对COVID-19感染和严重程度的不良影响，至于这些药物是否具有心血管和抗炎方面的保护作用，还需要进行前瞻性试验加以明确。

《欧洲心力衰竭杂志》是心衰领域的重要学术期刊，后续我们还将继续对《欧洲心力衰竭杂志》刊登的文章进行亮点解读。