国外最新一项荟萃分析结果显示，慢性或稳定性心衰患者的5年生存率已经从1970~1979年的29.1%上升至2000~2009年的59.7%^［1］，但仍高于大多数恶性肿瘤。

挪威学者研究显示，2000~2014年期间男性和女性的年龄标化的新发心衰住院率平均每年分别下降1.9%和1.8%（趋势比较P<0.001）；但是无论男性还是女性，总的心衰住院率并没有显著改变；相反，在男性新发心衰存活患者中，30天及3年的心衰再发事件发生率平均每年分别增加1.7%和1.2%（趋势比较P<0.001），30天及3年的心血管疾病相关的住院率平均每年分别增加1.5%和1.0%（趋势比较P<0.001）；在女性患者中，心衰再发事件及心血管疾病相关的住院率无显著改变^［2］。

一项针对PARADIGM-HF研究^［3］和ATMOSPHERE研究^［4］入选的HFrEF患者数据进行的汇总分析结果显示，亚洲HFrEF患者年龄为55.0~63.9岁，比西欧（67.9岁）和北美（66.6岁）患者年龄小。以西欧人群作为参照，亚洲国家中的中国、印度、泰国、韩国及日本人群校正的心血管死亡的风险比（95%可信区间）分别为1.89（1.58~2.27）、1.76（1.49~2.09）、1.87（1.18~2.96）、1.27（0.92~1.78）和0.77（0.53~1.12），由此可见，亚洲国家中（日本除外）HFrEF患者的心血管死亡风险较高^［3］。

最新一项研究显示，中国急性心衰住院患者合并高血压、冠心病和代谢病分别为48%、29%和20%。患者住院期间或出院后3天病死率为3.2%，出院后第4天至首次随访的死亡和再住院为22.4%^［22］。另一项研究显示，急性心衰住院后起初30天中，2%患者发生心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD）或室性心动过速/心室颤动^［23］。意大利系列研究中急性心衰患者1年病死率为20%，在住院期间死亡风险最高^［24］。

住院期间和出院前动态评估是必要的。

（1）治疗HFrEF有效：DAPA-HF试验^［36］首次证实达格列净有效，在伴或不伴糖尿病的HFrEF患者中，显著降低心血管原因死亡或心衰恶化的复合终点风险［风险比（hazard ratio， HR）0.74，95%可信区间（confidence interval， CI）0.65~0.85］，且其每个组分的发生率均降低。患者基线特征与近几年HFrEF注册研究和临床试验的患者十分相似。

EMPEROR-Reduced试验^［37］与DAPA-HF试验比较，包括有较严重收缩功能障碍，利钠肽水平较高，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）较低的患者；与安慰剂组比较，恩格列净显著降低心血管原因死亡或心衰住院的复合终点（HR 0.75，95%CI 0.65~0.86，P<0.001），差异主要与心衰住院减少相关。实际上，心血管原因死亡并未显著降低，多半因为该试验在统计学上的把握度低于DAPA-HF：试验样本量较小，事件数量较少和随访时间较短。恩格列净的有益作用在亚组分析中（有或无糖尿病，有或未用沙库巴曲缬沙坦）是一致的。因此，该试验将SGLT 2抑制剂的获益扩大到稳定的、较晚期心衰人群。

这两项研究提示，无论是否伴糖尿病，起始应用SGLT2抑制剂在改善血糖控制同时可改善HFrEF心衰患者预后。降糖药物完美转身为抗心衰良药，让人大感兴趣。

（2）改善肾功能有效：在EMPEROR-Reduced试验^［37］中恩格列净应用与eGFR降低率减缓及严重肾结局风险降低相关。新发表的DAPA-CKD试验^［38］表明，主要复合终点（肾功能显著降低、进展至终末期肾病，以及因心肾原因的死亡）达格列净组均显著低于安慰剂对照组。这些研究表明SGLT 2抑制剂具有心肾双重保护作用。

SGLT2抑制剂有益作用的机制还不清楚。除了葡萄糖和钠的作用外，似乎对心肌细胞具多效性作用，改善了三磷酸腺苷（adenosine triphosphate， ATP）生成和心肌代谢，并对舒张功能和心脏重构发挥有益影响。

VICTORIA研究^{［39, 40］}是一项随机盲法对照的临床试验，旨在评价维立西胍对近期恶化的HFrEF患者的安全性和疗效。在降低心血管原因死亡或因心衰住院的复合终点上，维立西胍优于安慰剂（HR 0.90，95%CI 0.82~0.98， P = 0.02）。维立西胍组纳入患者的基线特征与PARADIM-HF试验^［41］相比，均为高危的心衰人群，MAGGIC（全球慢性心衰人群荟萃分析）中位数风险记分，分别为23（四分位数18~27）和 20（四分位数16~24）。

此前PARADIGM-HF试验^［41］证实，沙库巴曲缬沙坦在降低死亡和因心衰住院风险上优于依那普利，心衰患者生活质量改善，还减少了袢利尿剂用量。随后开展的急性心衰随机试验（PIONEER）^［42］，评估在住院期起始应用该药的影响。主要终点8周的NT-proBNP水平，次要结局如心衰住院和复合不良事件均显著降低。半数患者之前未用过血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin coverting enzyme inhibitor， ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blocker， ARB），2/3（65%）患者入院前无心衰史，使该药的获益扩展至这些重要的亚组。在仅耐受低剂量ACEI/ARB患者中，该药在急性心衰出院前起始应用，6周中较缓慢递增剂量，证实患者可良好耐受，且NT-proBNP和高敏肌鈣蛋白T均有较快和较大幅度降低，心衰住院和全因住院也较低（TRANSITION）^{［43, 44］}。这些研究提示应考虑更广泛地应用沙库巴曲缬沙坦，可替代ACEI作为心衰的起始和全程应用。许多因素包括老龄、低血压和肾功能受损都会导致GDMT应用率低。缓慢滴定沙库巴曲缬沙坦，与较好的应用成功率相关，亦包括那些收缩压偏低的患者^［45］。

铁缺乏在心衰患者常见，也与生活质量降低和预后差相关。口服铁剂治疗，未能证实改善HFrEF的运动能力，可能由于慢性炎症所致的铁调素水平增高，使铁剂吸收受损。因此，静脉铁剂仍是伴铁缺乏的HFrEF患者的标准治疗方法。静注新型铁剂羧基麦芽糖铁（FCM），已显示可改善慢性心衰患者的功能状态、症状和生活质量^［46］。晚近的荟萃分析结果表明，铁缺乏患者用FCM可降低心衰住院和心血管原因病死率^［47］。因急性心衰住院患者应用FCM也是安全的，并可降低因心衰住院风险（AFFIRM-AHF）^{［48, 49］}。

肾功能不影响获益，但肾功能受损患者可能遭受较多不良事件（如高血钾和肾功能衰竭）和停药，应予注意^［50］。

高血钾限制了肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system， RAS）阻滞剂的应用。新药口服钾结合剂如patiromer和锆环状硅酸钠（sodium zirconium cyclosilicate， ZS-9） 均有助于降低血钾，使之维持在理想范围^{［51, 52］}。

这是一种空间异构的心脏肌球蛋白激动剂，通过增加与肌动蛋白相结合的有活性肌球蛋白头部的数量和时程而发挥作用；在功能上其增加收缩期射血的时程，而不改变收缩的频率，因此与既往正性肌力药物不同，不增加心肌氧耗和心率，不增加胞浆内钙浓度，故不引起心律失常。GALACTIC-HF研究^［53］是一项Ⅲ期临床试验，包括35个国家共8 256例纽约心脏协会（New York Heart Association， NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者，结果证实该药可以降低首次心衰事件和心血管原因死亡的主要复合终点，但次要终点死亡率却无改变。

该药应该是可用的，因为研究结果为阳性，但未来存在不确定性。降低心血管原因死亡率毕竟是关键，有必要进一步研究。进展至低心输出量的患者现有的选择有限，辅助性药物仍只有正性肌力药，且未证实对生存有益和安全。因此，仍需要新型正性肌力药。

基础研究证实炎症可促使心衰的进展，但以炎症为靶点的临床试验均告失败，包括肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）拮抗剂，降低尿酸的别嘌呤醇和氧嘌呤醇，他汀类（CORONA研究和GISSI-HF研究），以及甲氨喋呤^［54］等。晚近发现，应激相关的β-刺激和结果所产生的的白介素（interleukin-18， IL-18）之间存在联结机制，后者的靶点为心脏炎症与细胞因子级联效应（cytokine cascades）。因此，IL-18刺激剂可能有意义。最新引入的抗炎治疗IL-2β单克隆抗体康纳单抗（canakinumab）可降低不良的心血管结局，在炎症标志物C-反应蛋白显著升高患者中尤为显著（CANTOS试验）^［55］。

利钠肽指导的药物递增剂量，一直受到重视和提倡，但晚近研究表明，其与通常方法相比，并无优势，且耗费增加（GUIDE-IT）^［56］。

亚洲国家HFpEF患者相对年轻，但共存疾病的患病率高，最常见为高血压、贫血、CKD、糖尿病、冠心病和AF^［57］。导致情况恶化的新危险因素还有营养不良和衰弱。衰弱在HFpEF患者，较之HrFEF更为常见，对临床结局有独立的不良影响，主要由于心脏和非心脏共存疾病作为继发疾病的负荷更大。晚近，欧洲心力衰竭协会（Heart Failure Association， HFA）提出了新的衰弱评分，考虑4个方面：临床、体能、认知-精神病学和社交，可鉴别高危患者^［58］。

HFpEF是一种有不同临床表现的异质性综合征。采用大数据分析TOPCAT试验^［59］，显示有较高共存疾病负荷、利钠肽水平升高和左心室受损患者，预后最差，并提示HFpEF总体上预后不良，风险增加还与肺动脉疾病相关。迄今临床试验未证实对HFpEF有效的治疗，至少部分可归结于异质性。某种治疗可能对有些患者反应良好，而对其他患者有害，所有患者一并治疗时，有益作用被抵消。因此，有必要区分HpFEF患者的亚型。如何分型？目前尚未有共识。

HFpEF的病理生理学不清楚。冠脉微血管障碍可能是关键，内皮功能为基础的或其他机制均发挥了作用。如微血管功能障碍与内皮作用不相关，则患者表现为不良的舒张功能和预后^［60］。另一种可能机制是系统性和心肌内炎症。肥胖和2型糖尿病在HFpEF中常见，常合并存在。两者引起炎症和心尖脂肪组织扩张，导致心房损伤和左心室纤维化和僵硬^［61］。AF常为HFpEF的最早表现，并可能是心房心肌病的结果。CMR可测定心肌内脂肪堆积，与HFrEF比较，HFpEF患者心肌内脂肪沉积更明显，导致心肌损伤和舒张功能受损及AF，尤多见于肥胖和代谢综合征患者。

HFpEF的诊断仍具挑战性。两个独立的HFpEF诊断路径：美国梅奥医院H₂FPEF记分法^［62］和欧洲心力衰竭协会HFA-PEFF 4步路径^［63］。

美国H₂FPEF记分基于临床、超声心动图特征和侵入性血液动力学测定。分为6个预测指标：肥胖［体质量指数（body mass mdex， BMI）>30 kg/m²］、AF、年龄>60岁、应用≥2种降压药、E/e′>9，肺动脉收缩压>35 mmHg。所得总分范围0~9分，HFpEF可能性：<2分为低度，≥6分为高度。

HFA-PEFF诊断路径起始于验前评估（根据体征、症状、心电图改变和实验室检查）作危险分层。评分来自功能、形态和生物学标志物的分值总和，主要标准为2分，次要标准为1分。总分≥5分可诊断HFpEF，<1分则可能性很低。中间分值需进一步采用应变超声心动图和侵入性血流动力学检查，最后做病因检查。迄今这两方法的实际价值仍有待证据，但可用作临床试验的诊断依据。

迄今药物临床试验均为阴性结果。不过，消除充血已证实可降低住院率，生活方式干预如运动训练能改善心功能和生活质量。因此，HFpEF现在的治疗方法是用利尿剂控制容量超负荷，在选择性患者中应用螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、运动训练，以及处理共存疾病。

荟萃分析显示，QRS波宽度是心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy， CRT）病死率获益唯一的独立预测因素。与QRS波宽度一起，个子较矮对全因病死率或心衰住院的复合终点起作用。BMI与结局相关，超重或肥胖患者与低体重者比较，应用CRT伴除颤器的死亡风险较低。从ICD或起搏器升级至CRT，获益和合并症均与重新CRT相同。因此，起搏所致的心肌病患者必须密切监测^［72］，而且，要考虑升级至CRT或希氏朿起搏（ESC CRT注册研究Ⅱ）。CRT主要问题是约1/3患者无反应，需植入多个电极及技术上有时无法插入冠状窦电极。AF患者的CRT效果较差，可考虑做房室交界区消融，也有证据支持用单一电极做右心室希氏束起搏。

非缺血性心肌病伴优化药物尤其>70岁人群，预防性植入ICD缺少获益（DANISH试验）^［73］。随着心衰中沙库巴曲缬沙坦、SGLT2抑制制的应用和猝死率降低，如何选择可从ICD获益的患者，具有挑战性。存在SCD高风险患者如LVEF<35%、伴糖尿病和/肾功能障碍的心肌梗死存活者， SCD事件风险并非必定更高，提示ICD扩大用于这些患者可能不值得^［74］。SCD试验的汇总分析表明，非糖尿病患者中ICD与病死率降低相关，但糖尿病患者则无此种关联^［75］。非缺血性心肌病中，CMR上延迟钆增强提示心肌纤维化，为SCD危险分层的重要依据^［76］。

继发性二尖瓣返流（mitral regurgitation， MR）的病死率随返流程度而递增。

1.经皮二尖瓣嵌夹术：MITRA-FR研究^［77］和COAPT研究^［78］两项随机试验结果相对立，仍存在不确定性。但试验结果仍富有启示：一是阳性结果与良好药物治疗相关：ACEI剂量较大，β阻滞剂和醛固酮拮抗剂递增剂量较佳，可独立地改善临床结局。二是要仔细选择适合的候选人，无严重心室扩张、经优化药物治疗的HFrEF亚组人群，可能从嵌夹术中获益。三是不能扩大至HFrEF中大量存在的伴继发性MR的患者。四是沙库巴曲缬沙坦与标准药物治疗相比，使重构逆转和MR降低，独立地改善了临床结局^［79］。此外，该技术用于晚期心衰患者，如那些LVEF低和肺动脉高压患者，也是安全和有效的，可改善症状和临床状态。

2.外科血运重建术：对缺血性心肌病有长期生存获益，但如果仅有中度缺血性MR，则不能改善心室重构或临床结局，而围术期的并发症增加。

3.外科瓣膜修补术：对于严重的缺血性MR，其价值劣于置换术：二年的复发率分别为58.8%和3.8%，但左心室重构和病死率无差异。

多项小样本HFrEF试验结果一致支持房颤消融术的作用，尤其心动过速介导的心肌病患者。晚近公布的迄今样本量最大的房颤消融术试验（CABANA）^［80］，结果证实生活质量和房颤复发率显著改善，但病死率未见降低（包括伴心衰的亚组）。需进一步研究如何确定适合消融术的患者和理想的干预时段。

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnoea syndrome， OSAS）和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnoea syndrome，CSAS）在心衰中很常见，治疗效果仍不确定。CSAS应用伺服通气调节和持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）均无效 （CANPAP）^［81］，而晚近的膈神经刺激有可能改善生活质量和减少心衰住院^［82］。OSAS应用CPAP，可改善生活质量和LVEF，但对硬终点包括病死率尚无有益的证据^［83］。

近期，美国品药品监督管理局（Food and Drug Administration， FDA）批准心脏收缩调节器（cardiac contractility modulation，CCM）用于治疗HFrEF。该装置在绝对不应期电刺激右心室间隔，可立即增大心肌收缩做功，而不增加氧耗，并可能慢性逆转心肌重构，还使窄QRS波患者改善症状、运动能力和生活质量，且伴心血管死亡和心衰住院的复合终点降低（FIX-HF 5C和FIX-HF 5C2D研究）^{［84, 85］}。

左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）可用于晚期心衰患者心脏移植前过渡或长期维持生命。在等待心脏移植患者中，LVAD与暂时性双心室辅助装置或体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）相比较，结局良好，有助于恢复左心室功能，尤其与神经内分泌阻滞剂应用相关。LVAD和ICD联用较单用LVAD，患者有较好的生存状况。运动训练可使LVAD获益增加。

新一代的LVAD用于不能移植的晚期心衰患者己有明确获益证据。磁悬浮HeartMate-3消除了泵栓塞症，降低脑卒中及胃肠道出血发生率。但应用后左心室恢复率仍低，且难预测哪些患者属于机械性减负后的左心室功能改善，抑或细胞水平上的真正恢复，最终可撤除装置。加用克仑特罗（可增强肌肉）对心肌恢复有效，但需进一步的评价。

最新一项研究结果显示，与传统外科心室重建手术相比，使用一种相对微创的心室减容系统（BioVentrix Revivent TC System）治疗缺血性心衰患者，可以限制心衰患者的心肌疤痕，有症状、既往前壁心肌梗死患者治疗后12个月，左心室功能、症状和生活质量均改善^［86］。缺血性心衰心肌内注射骨髓的间充质基质细胞，与安慰剂比较，4年随访的心肌功能和心肌重量均获改善（MSC-HF研究）^［87］。缺血性心衰肌内注射健康供体（异基因捐献者）脂肪的间质细胞，其疗效和安全性得到初步肯定，可能改善心功能状态，尤其LVEF轻度降低的患者（SCIENCE研究）^［88］。

家庭远程监测是心衰管理的新工具。远程医疗对心血管原因住院和病死率有正面影响。强化的电话监测，24小时进行，可降低全因病死率和住院天数，但仅为单中心小样本研究，外推的普及性难以确定^［89］。HFA正试用一种能方便观察的工具，有望成为疾病管理的组成部分，衍生的e-健康策略将提升GDMT剂量调整能力^［90］。