高血压是导致心力衰竭（心衰）最常见的病因及合并症，我国132家医院参与的多中心注册研究（China-HF）^［1］显示，住院心衰患者合并高血压病的比例达50.9%。《2020中国心力衰竭医疗质量控制报告》^［2］显示，我国住院心衰患者中合并高血压的比例为56.3%。目前国内外指南推荐合并高血压的心衰患者将血压控制在<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以延缓心室重构，改善远期预后^{［3, 4, 5］}。然而，血压水平与心衰预后存在悖论^［6］，未控制的高血压可以诱发或加重心衰，而血压水平偏低又是心衰患者预后不良的危险因素。此外，血压作为一种可控的心血管病的危险因素，其变异程度也是血压管理中值得关注的问题。因此，在心衰管理中，确定合理的血压管理目标，动态观察血压变化，优化血压管理策略是目前研究的热点^{［7, 8］}。本文通过对血压控制目标及策略与心衰预后的最新研究进行文献综述，探讨如何通过优化血压管理来改善心衰预后，改进心衰诊疗质量。

最新心衰定义和分类根据射血分数（ejection fraction，EF）将慢性心衰分为射血分数减低的心力衰竭（heart faiure with reduced ejection fraction，HFrEF），射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）以及射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）^［9］。对于不同类型的心衰患者，均推荐将血压控制在<130/80 mmHg以降低心衰不良事件的发生风险，但指南推荐的控制目标尚缺乏循证医学证据，并且这一目标与最新的观察性研究的结果存在矛盾。既往加拿大7 448例住院心衰队列研究显示，心衰患者出院时的血压水平与死亡风险呈U型曲线，出院时血压过低或过高都与远期预后不良有关^［10］。最近韩国的KorAHF注册研究^［11］结果显示，心衰患者在出院后随访期间的平均血压水平与远期死亡率的相关性呈反J型曲线，曲线的最低点位于收缩压120~140 mmHg范围，说明在随访期间血压过高或过低也与远期死亡风险增加有关，血压<130/70 mmHg并不是合理的降压目标^［11］。

然而，不同类型的心衰患者血压控制水平与心衰预后的相关性存在一定差异。对于HFrEF患者，血压控制过低与心衰恶化的相关性更为明显。最新的PARADIGM-HF试验的事后分析证实，HFrEF患者收缩压水平越低，患者的全因死亡及心血管死亡风险越高，而收缩压水平与再入院风险则呈U型曲线^［12］。Arundel等^［13］则以130 mmHg为分界点，应用倾向性得分匹配的方法，对OPTIMIZE-HF注册研究中10 535例病情稳定的HFrEF患者分析后发现，出院时收缩压<130 mmHg与出院后全因死亡、心衰再入院等不良结局风险有相关性，而且在排除了收缩压<110 mmHg人群后，这种相关性依然存在。这些研究结果说明，过度降压可能会引起HFrEF患者临床结局恶化。

而对于HFpEF患者，血压控制水平与心衰临床结局的风险的相关性呈U型曲线。最新PARAGON-HF试验的事后分析则发现，临床结局风险最低的收缩压水平控制范围是120~129 mmHg，过高和过低的收缩压都会引起临床结局风险的增加^［14］。Tsimploulis等^［15］应用倾向性得分匹配的统计学方法对OPTIMIZE-HF注册研究中8 873例HFpEF患者进行分析，以出院时收缩压是否小于120 mmHg为分界进行匹配后发现，收缩压<120 mmHg是心衰患者30天及1年全因死亡或再入院发生风险的独立危险因素。对于合并高血压的老年HFpEF患者，有研究通过匹配分析后发现，与收缩压≥130 mmHg的患者相比，收缩压<130 mmHg未见明显的临床获益，而进一步研究则发现，收缩压<120 mmHg则与死亡风险的增加有关^［16］。此外，在保证收缩压在合适范围后，也要兼顾舒张压水平。TOPCAT试验的事后分析发现，对于收缩压≥120 mmHg的HFpEF患者，舒张压<70 mmHg与不良结局风险增加独立相关^［17］。对于合并高血压的HFpEF患者，舒张压水平与不良结局的风险呈U型曲线，低于60 mmHg或高于90 mmHg都与临床结局风险的增加具有显著相关性^［18］。因此，将血压水平控制在合理的范围可能是降低HFpEF不良结局风险的新靶点。

虽然目前尚无循证医学证据证明血压控制目标对慢性心衰预后的影响，但从血压水平与心衰预后的相关性趋势可以看出，慢性心衰的血压管理目标要控制在合理的范围，过高和过低的血压控制水平都与不良结局风险增加有关。因此，确定合理的血压控制范围对优化心衰管理至关重要。

血压是一种可控的心血管危险因素，具有昼夜节律以及动态变化的特点。研究表明，危险因素的变异与心血管临床结局有关^［19］，因此，血压管理除了保证其控制水平达标，其动态变化过程中的血压变异程度也值得关注。

正常血压是具有昼夜节律性，24小时动态血压监测具有明显的“夜间低谷”以及“血压晨峰”等现象。研究表明，对于不同类型的心衰患者，血压的昼夜节律异常与临床结局恶化均具有相关性，最新研究发现，夜间血压未下降是HFpEF患者发生全因死亡和心血管事件风险的独立预测因子^［20］。而清晨血压急剧升高则是HFrEF患者预后不良的新型预测因子^［21］。这说明，动态观察血压的昼夜节律变化对优化心衰患者血压管理具有重要临床意义，最近也正在开展关于动态血压监测与HFpEF患者预后的注册研究^［22］。

在慢性心衰患者长期随访过程中，血压的变异程度与临床结局的相关性也是近年来关注的热点。对于HFrEF患者，两者的相关性尚存争议。Böhm等^［23］对SHIFT试验的事后分析发现，收缩压变异程度过低与心衰结局恶化独立相关，而Monzo等^［24］对EMPHASIS-HF试验的分析发现，收缩压变异程度与心血管死亡及心衰再入院风险呈U型曲线关系，在平均血压正常人群中，这种相关性尤为明显。Wei等^［25］通过对TOPCAT研究进行事后分析发现，血压变异程度与HFpEF患者预后呈正相关，血压变异越大，HFpEF患者结局越差，这种相关性独立于平均血压水平。

在长期血压变异方面，血压在1年的变化与临床结局之间的相关尚存争议。既往Grigorian-Shamagian等^［26］的西班牙队列研究未能证实血压在随访1年内的变化对不良结局有预测价值，而近年来Schmid等^［27］的纵向回顾性队列研究则发现，血压每年升高或降低超高10 mmHg是心衰预后不良的危险因素。尽管研究结果存在差异，但从临床实践角度，动态观察血压变化，维持血压的正常昼夜节律，保持血压平稳，在血压维持在合理范围基础上，减少血压变异是优化血压管理，改善心衰预后新的干预靶点。

目前指南均推荐HFrEF患者应用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB），β受体阻滞剂，以及盐皮质激素受体拮抗剂（mineralcorticoid recept antagonist，MRA）等神经内分泌拮抗剂，以改善心室重构，减低心血管事件风险，最大程度的改善患者的预后^{［3, 4, 5］}。这些药物虽同时具有降压作用，但对心衰患者血压的影响却不尽相同。心衰患者应用ACEI或ARB等药物，收缩压平均下降3 mmHg，而β受体拮抗剂对于血压的影响则为中性^［28］。而对MRA临床试验的合并分析则显示，HFrEF患者应用MRA对血压的影响很小^［29］。研究显示，新一代改善心衰药物——沙库巴曲缬沙坦则具有明显的降压作用。PARADIGM-HF研究的事后分析表明，应用沙库巴曲/缬沙坦的患者在4个月后收缩压平均下降4~6 mmHg^［12］，而在真实世界的回顾性研究中发现，应用此类药物的HFrEF患者血压平均下降7.1/3.2 mmHg^［30］。最新临床试验证实的能够改善HFrEF患者预后的药物——钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂（包括达格列净、恩格列净等）也具有轻度的降压作用^{［31, 32］}。因此，HFrEF患者的优化血压管理策略主要可以通过应用和调整改善心衰预后的药物剂量，根据血压逐步向上滴定至目标剂量，以最大程度的改善预后。

然而，对于基础血压偏低的HFrEF患者应用或者向上滴定神经内分泌拮抗剂是否安全有效一直是临床的常见问题。既往一些临床试验的事后分析表明，即使对于基线血压偏低的患者，应用神经内分泌拮抗剂相比安慰剂仍有心血管事件方面的绝对获益^{［33, 34］}。这与荟萃分析结果是一致的^［28］。而伴随着心功能的改善，血压较基线水平会有所升高^{［33, 34］}。最新的PARADIGM-HF试验的事后分析也发现，对于基础血压偏低的HFrEF患者应用沙库巴曲/缬沙坦相比依那普利也能有效降低不良结局的发生风险^［12］。TITRATION研究也显示，基础血压偏低的心衰患者应用沙库巴曲/缬沙坦有良好的安全性，通过更缓慢的向上滴定方案，约有80%的患者能达到目标剂量或最大耐受剂量^［35］。最新的DAPA-HF试验事后分析则发现，基础血压偏低的患者在应用达格列净后2周后收缩压虽有轻度下降，但之后血压会缓慢回升，这类患者应用达格列净相比安慰剂仍可有效的改善心衰预后^［36］。总之，就目前的研究结果来看，即使对于血压偏低的HFrEF患者，积极应用神经内分泌拮抗剂及新型改善心衰预后的药物，在短期内可能有血压下降的风险，而随着应用时间的延长，心功能得到改善，血压也有所提升，从而降低心衰不良结局的风险。

值得注意的是，药物临床试验出于安全性考虑，会排除低血压状态（收缩压<100 mmHg）的HFrEF患者。而这些患者预后很差，具有极高的死亡和再入院风险。因此，如何处理低血压状态是心衰血压管理中最棘手的问题。心衰诊断和治疗指南及合理用药指南中提出，对于低血压状态，首先是要鉴别低血压的原因是容量不足还是心衰恶化，调整利尿剂剂量以纠正因容量不足引起的低血压。其次是观察低血压是否有症状，对于无症状性低血压，指南中不建议减量或停用改善心衰预后的药物。而对于症状性低血压的患者，特别是收缩压<90 mmHg时要要先调整其他有降压作用的药物，如硝酸酯类药物、钙离子通道阻断剂或其他扩张血管的药物，积极纠正低钠血症。如低血压状态持续不缓解，可适当减少神经内分泌拮抗剂的药物剂量以维持合适的血压水平^［37］。Bozkurt等^［38］也强调，对于收缩压≥85 mmHg的心衰患者，尽可能避免减量或停药改善心衰预后的药物，积极纠正其他引起低血压的病因，如患者可以耐受，还是要积极向上药物剂量。Marti等^［39］也建议临床医师积极遵循指南，平稳地将药物滴定至患者最大耐受的剂量。最近，Cautela等^［40］提出了管理HFrEF患者合并低血压的专家建议，再次强调了积极应用和调整改善心衰预后的药物，以及积极监测低血压相关症状和优化容量管理。

与HFrEF患者不同，HFpEF患者的治疗尚缺乏可靠的循证医学证据，主要的治疗方向是对合并疾病的管理，其中高血压是HFpEF中占比最高的合并疾病，故优化血压管理可能是HFpEF治疗的新方向。Kawano等^［41］的系统综述在汇总10个随机对照试验，纳入13 091例HFpEF患者后发现，应用降压药物可以有效降低HFpEF患者的收缩压水平，虽不能降低全因死亡和心血管死亡风险，但能够降低心衰再入院的风险。由此可见，采用有效的降压治疗可以在一定程度上延缓HFpEF患者疾病的进展。而如何优化HFpEF患者的降压策略，目前尚无统一的认识。有研究发现，螺内酯对合并难治性高血压的HFpEF患者具有潜在的降压作用^［42］。最近，Tsujimoto等^［43］通过对TOPACT试验的事后分析发现，在传统降压药物的基础上加用螺内酯还可以降低患者发生不良事件的风险。此外，新药沙库巴曲缬沙坦比传统降压药物有更强的降压作用，且呈现剂量依赖性^［44］，可以用于HFpEF合并难治性高血压的降压治疗。网状荟萃分析也显示，应用沙库巴曲缬沙坦还可以降低心衰再入院风险^［45］。在非药物治疗方面，Kresoja等^［46］采用肾交感神经消融术可以有效降低血压，同时减轻心室僵硬度和心脏容量负荷，可能成为将来HFpEF优化血压管理新的治疗手段。

血压管理是慢性心衰管理中重要的组成部分以及新兴的干预靶点，确立合理的血压控制目标，减少血压变异，优化血压管理策略是血压管理的关键。目前关于心衰患者血压控制目标水平的确立尚缺乏足够的循证医学证据，血压动态变化与心衰预后的相关性尚存争议，如何优化血压管理策略还有诸多空白，希望未来的多中心\前瞻性临床研究能进一步深入分析血压管理靶点对心衰远期预后的影响，通过研究结果来指导临床实践，更大程度改善心衰患者的死亡及再入院率，从而减轻心血管疾病的社会经济学负担。