心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能障碍，从而引起呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等临床表现的一组复杂的临床综合征^［1］。中国高血压调查研究（China Hypertension Survey，CHS）（2012~2015年）结果显示，我国年龄≥35岁居民中，加权的心衰患病率为1.3%，估计我国约有890万心衰患者^{［2, 3］}。我国心衰的患病率持续增长，且心血管病死亡率占居民疾病死亡构成的40%以上，高于肿瘤及其他疾病，位居首位^［4］。尽管近年来心衰的诊治已经取得很大进步，但是心衰的发病率及死亡率仍居高不下，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。

中成药在干预CHF方面有显著疗效，既往临床研究已经证实，芪苈强心胶囊^［5］、芪参益气滴丸^{［6, 7］}、心脉隆注射液^{［8, 9］}、稳心颗粒^{［10, 11］}等干预CHF疗效确切。大量临床研究表明，西医常规治疗联合应用中成药治疗，能够显著减轻CHF患者心衰症状、提高生活质量、改善远期预后、减少住院率。但临床实践中中成药干预CHF的应用也受到一定的限制，例如中成药干预CHF的研究在疗效指标方面欠清晰，在证型方面较模糊。以整体观念和辨证论治理论为指导的中医药临床实践如何与基于循证医学证据的临床研究结果达到统一，进而更好地提高临床疗效，是中西医结合工作者思考的重点。本文以CHF的病因病机为指导，将已证实具有改善CHF症状/体征及客观指标的中成药根据中医辨证要点及临床功效的不同进行分类，以功效主治指导临床，辨证使用中成药，能充分发挥中医辨证论治理论在干预CHF中的优势。

古代中医学没有CHF的病名，张仲景《伤寒论》中曾论述了“心水”“支饮”：“心水为病，其身重而少气，不得卧”“水停膈下，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，为支饮”等，说明“心水”“支饮”都会导致身重气短、不能平卧，张仲景对于心水的阐述被现代医家认为是传统医学典籍中最接近CHF的论述^［12］，不仅为后世医家对CHF病机中“水”的认识奠定了基础，也为CHF病机中“气虚”的认识提供了明确的思路。王清任认为气虚必致血瘀，血瘀而致水肿，他的“瘀血理论”给予后世医家CHF的中医病因病机认识极大启发，现代医家认识CHF的病因病机离不开瘀血理论。中国中医科学院陈可冀院士将CHF的病因病机大致概括为本虚标实之证，本虚以气虚为主，常见的兼证有气阴两虚证和阳气亏虚证；而标实是由本虚所致，标实包括血瘀、水饮、痰浊证^［13］。陈可冀院士将其精炼地概括为“虚”“瘀”“水”，以这三点指导CHF的辨证论治，疗效显著。现代医家对CHF的辨证分型大都围绕虚、瘀、水三种病因病机展开。

从临床表现看，CHF患者早期症见气短、乏力、不能耐受体力活动、动则喘促，兼见语声低微或懒言、自汗、面白少华^［13］。以气虚为主要表现，而CHF病变主要在“心”，故心气虚是早期症状。心脏本身的生理功能决定了心与血的关系，气血密不可分，气行则血行，心气虚（滞）则血脉瘀滞，因此，在CHF发生发展的过程中，血脉瘀滞是贯穿始终的。从中医整体观念出发，心病必然累积他脏，累积肺脾肾，会导致水失通调、水饮泛滥^［14］。故可见胸腹水、双下肢水肿、喘憋不得卧、咳粉红色泡沫痰等痰瘀饮停于内的表现^［13］。因此，疾病中后期病机主要表现是“痰瘀饮停”。此外，西医理化检查如血黏度增加、血小板聚集性增高、血液动力学障碍等可作为血瘀证辨证的参考指标^［15］，下肢水肿及尿量减少等可作为“痰饮证”的辨证依据。因此，“虚”“瘀”“水”理论不仅可以作为辨证CHF的依据，也能为临床上治疗CHF提供思路。

1. 心气虚是始动因素：气与血的关系密不可分，血液的正常运行以及濡养功能的发挥都必须依靠心气的推动，心气虚不仅是始动因素也是CHF发病的关键因素，CHF的本质主要是心气虚衰^［16］，瘀血贯穿始终，治疗应益气活血为主。气虚进一步发展，加之个人体质因素，会导致气阴两虚证和阳气亏虚证。气阴两虚则气短盗汗、五心烦热、口渴喜冷饮、咽干；热郁于内则心烦、虚热蕴于下焦则尿黄便秘^［13］。气阴两虚证治疗以益气养阴活血为主。阳气虚不能温煦推动水液运行，会发展成阳虚水泛证。阳虚则畏寒喜暖、肢冷、脘腹或腰背发凉，次症可见：困倦嗜睡、喜热饮；面色胱白。阳虚水泛证在阳虚证基础上还可见浮肿或胸腹水、小便不利^［13］，治疗以温阳活血利水为主。

2. 瘀血贯穿疾病的始终：心气虚无力推动血行，血液不得正常运行于各脏腑、经脉，就会出现瘀血；气虚日久致心阳虚不能统帅、温煦血液，也会变生瘀血，即阳虚致瘀；若阳损及阴致心阴亏虚，心阴虚则津亏不足以载血而使血行滞涩，导致阴虚致瘀证；寒凝及热结同样也会导致血行不畅而成瘀。中医认为“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻滞日久也会形成血虚。总之，疾病进一步发展就会形成气血阴阳俱虚夹瘀之证，而瘀血贯穿CHF疾病始终，因此，在治疗上活血化瘀法也是贯穿CHF治疗全过程的。CHF夹瘀的病人可见面部、口唇、肢体色暗或青，指（趾）端发绀，眼周瘀黑等。可兼见：口干不欲饮，肝脾肿大，肌肤甲错。舌象可见舌质暗（淡暗/暗红/紫暗/青紫），有瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲青紫。脉涩或结、代^［13］。已经伴瘀血的患者除活血化瘀治疗外，还应固本防变，因此，在活血的基础上加用扶正固本的药物也体现了本虚标实的辨证思路。

3. 痰瘀水停与疾病中后期的进展相关：马晓昌教授^{［17, 18］}认为CHF病机进展的中后期与痰饮、瘀血密不可分。因气虚无力推动血行而成血瘀，阳虚无力蒸化水液而出现水饮证，阴虚炼液为痰形成痰浊证。痰瘀饮停可见胸腹水、喘憋不得卧、咳粉红色泡沫痰、双下肢水肿、眩晕、晨起呕恶；可兼见：形体肥胖、胸闷脘痞、头昏、纳呆或便溏等^［13］。此外，从舌脉上也可辅助诊断。临床上以化痰祛瘀为主要治法。

本文根据临床上主要用于治疗CHF的中成药及从文献中总结出有循证医学证据支持的中成药，以“虚”“瘀”“水”理论为指导，从CHF进展的证候规律如气虚、气阴两虚、阳气亏虚、瘀血阻滞、痰瘀饮停及亡阴亡阳进行辨证分型，并结合药物组成进行功效分类，分为益气活血类、益气养阴活血类、温阳活血利水类、活血化瘀类、化痰祛瘀类、回阳固脱类共6类（表1）。

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表1

不同功效分类的中成药临床研究结果

表1

不同功效分类的中成药临床研究结果

功效分类	中成药	纳入人数	治疗时间	NT-ProBNP/BNP	6MWD	MLHFQ评分	LVEF	NYHA心功能分级
益气活血类	芪参益气滴丸［7］	治疗组319例 安慰剂组319例	6个月	无统计学意义（P=0.643）	QSYQ组改善明（P<0.001）	QSYQ组改善更明显（P=0.004）	无统计学意义（P=0.643）	QSYQ组改善更明显（P=0.001）
益气养阴类	参松养心胶囊［23］	SSYX组232例 安慰剂组233例	12周	SSYX组的下降幅度明显（P<0.05）	SSYX组增加幅度更大（P<0.05）	两组均P<0.05	SSYX组改善更明显（P<0.05）	SSYX组改善更明显（P<0.05）
温阳活血利水类	芪苈强心胶囊［5］	治疗组256例 安慰剂组256例	12周	QLQX组改善更明显（P<0.001）	QLQX组改善更明显（P=0.006）	QLQX组效果显著（P<0.001）	QLQX组改善明显（P=0.001）	QLQX组改善更明显（P<0.001）
活血化瘀类	丹红注射液［19］	治疗组171例 对照组169例	6个月	无统计学意义（P>0.05）	治疗组出院时较对照组改善更明显（P=0.046）	治疗组下降速度快于观察组	两组均无明显增加	无
化痰祛瘀类	丹蒌片［34］	共96例	3个月	治疗组BNP下降更明显（P<0.05）	治疗组改善明显（P<0.05）	无	治疗组改善明显（P<0.001）	无
回阳固脱类	参附注射液［37］	共160例	（7±1）天	无	SFI组改善明显（P=0.0281）	无	无统计学意义	SFI组比安慰剂组改善更明显（78.4%比61.4%）

注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；BNP：B型利钠肽；6MWD：6分钟步行距离；MLHFQ：明尼苏达州心力衰竭生活问卷；LVEF：左心室射血分数；NYHA：纽约心脏病协会；QSYQ：芪参益气滴丸；SSYX：参松养心胶囊；QLQX：芪苈强心胶囊；SFI：参附注射液

1. 益气活血类中成药：具有益气活血功效的中成药有芪参益气滴丸、补益强心片^{［19, 20］}、养心氏片^［20］、通心络胶囊^［20］、益心舒胶囊、诺迪康胶囊、心悦胶囊、参草通脉颗粒、黄芪注射液、心脉隆注射液、参芪扶正注射液^［21］等。芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七、降香油组成，具有益气活血止痛的功效，临床应用广泛。一项临床研究得出，在常规治疗的基础上加用芪参益气滴丸，可明显改善6分钟步行距离（6 minutes walking distance，6MWD），从而提高缺血性心衰患者的运动耐量，且耐受性良好^［7］。另一项研究得出，心脉隆注射液能缓解CHF患者的症状，提高运动耐量，改善心功能，使用安全^［8］。

2. 益气养阴活血类中成药：临床上具有益气养阴功效的中成药有稳心颗粒^［22］、参松养心胶囊^［23］、益气复脉胶囊（颗粒、口服液）、心元胶囊、振源胶囊、益气复脉（冻干）注射液^［24］、生脉注射液（胶囊）^［25］、参麦注射液^［26］等。稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成，其联合西药治疗心衰伴心律失常的患者疗效显著^{［10, 11，22］}。参松养心胶囊由人参、甘松、麦冬、山茱萸、炒酸枣仁、桑寄生、赤芍、土鳖虫等组成，尚具有活血的功效。研究显示参松养心胶囊具有抑制频发室性早搏和改善心功能的好处，并具有良好的依从性，值得进一步应用与研究^［23］。一项网状meta分析结果得出，西医治疗联合生脉注射液或参麦注射液治疗CHF是更优方案^［27］。

3. 温阳活血利水类中成药：具有温阳活血利水功效的中成药包括芪苈强心胶囊、参附强心丸、金匮肾气丸、通补心宝胶囊、强心通脉颗粒、参附益心颗粒等。芪苈强心胶囊是由黄芪、人参、附子、丹参、红花、葶苈子、泽泻、香加皮、桂枝、玉竹、陈皮组成，可达益气温阳，活血利水的作用。芪苈强心胶囊能进一步降低N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，显著改善CHF患者的心功能^［5］。参附强心丸由人参、附子、大黄、白桑皮、猪苓、葶苈子组成，具有益气温阳，强心利尿的功效。一项纳入352例CHF心肾阳虚证患者的临床研究设计评价参附强心丸治疗CHF的疗效，对参附强心丸的临床应用具有指导意义^［28］。

4. 活血化瘀类中成药：具有活血化瘀作用的口服中成药包括丹参片、银杏酮脂滴丸、血塞通滴丸、复方丹参滴丸^［20］、银杏叶胶囊、灯盏生脉胶囊、灯盏花颗粒、丹参注射液^［29］、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、注射用丹参多酚酸盐、复方丹参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液等，临床疗效确切。丹红注射液以丹参、红花为主要成分，在临床上应用于CHF的治疗，疗效显著^{［19，30, 31］}。一项前瞻性、单盲、随机对照和多中心临床试验显示，丹红注射液联合参附注射液或参麦注射液治疗，治疗组生存率优于对照组^［19］，值得进一步推广应用。

此外，还有一些具有行气活血功效的中成药，如麝香保心丸、心宝丸、速效救心丸等，有研究指出可与西药联合应用治疗CHF^{［32, 33］}。若CHF患者活动后胸闷喘憋、心慌（辅助检查除外心肌梗死），可予此类中成药缓解症状。

5. 化痰祛瘀类中成药：具有化痰祛瘀功效的中成药包括丹蒌片、宁心通痹胶囊、瓜蒌皮注射液。此外橘红丸、复方鲜竹沥口服液、祛痰灵口服液等可化热痰，应用时应该考虑“先安未受邪之地”，顾护正气，不可伤正。丹蒌片以瓜蒌皮、薤白、丹参、川芎、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补、葛根、郁金共10味药组成。有研究提示，丹蒌片能明显改善CHF患者的症状，提高生活质量^［34］。宁心通痹胶囊以当归、丹参、红花、川芎、檀香、瓜蒌、薤白、厚朴、桔梗为主要成分，可达理气活血化痰功效。宁心通痹胶囊可减轻CHF患者相关症状，改善心功能和生活质量，提高患者实际生活能力^［35］。

6. 回阳固脱类中成药：心衰患者随着病情进展心功能分级由轻到重，证型也逐渐由虚到实，再到虚实并重，甚则亡阴、亡阳的特点。因此，具有回阳固脱功效的中成药在CHF危重阶段应用广泛，包括参附注射液。参附注射液主要由红参、附子组成，具有益气固脱、回阳救逆的功效。一项meta分析指出，参附注射液联合常规西药治疗心衰能提高患者临床有效率，且安全性较好^［36］。另一临床研究表明，参附注射液联合常规疗法治疗CHF急性加重期可明显改善心功能不全和临床症状，提高患者的生活质量，且无明显不良反应^［37］。

综上所述，中成药干预CHF的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）大都以NT-proBNP水平、左心室射血分数、6MWD、NYHA心功能分级及明尼苏达州心衰生活问卷等西医客观指标为研究的终点，尚缺少以心血管主要终点事件（如心血管死亡、全因死亡、因心衰住院等）为研究终点的临床研究，可能与临床试验所需样本量大、研究耗时较长、样本脱落率高、试验难度大有关。但这些指标能直接反映患者是否受益，近年来逐渐受到医学研究者的重视。如芪苈强心胶囊降低死亡率评估的研究^［38］，更加重视样本量、随访时间及终点事件评估，是值得借鉴与期待的。另一方面，中成药本身是建立在中医辨证论治理论基础上的中药复方制剂，在临床研究中，应兼顾中医辨证论治的证候学研究及主观评价指标，如中医证候积分、主观症状的改善等。如一项评价芪参益气滴丸治疗CHF的多中心、前瞻性、观察性队列研究的设计，既关注西医客观指标的终点结局，还重视中医症状和体征^［39］。另一项研究关于参附强心丸治疗CHF（心肾阳虚证）疗效和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照试验，在西医疗效评价的基础上，更重视以中医辨证论治为基础的中医证候学评价^［28］，值得借鉴与思考。

总之，以循证医学证据为方法，以病证结合理论为指导，进一步评价中成药治疗CHF的有效性及安全性，深入挖掘中成药治疗CHF的作用机制，为中成药治疗CHF提供更多高质量、更可靠的循证医学证据是中医药研究者追求的方向和目标。