初步探讨序贯单纯超滤和血液透析治疗对于尿毒症合并急性失代偿性心力衰竭（ADHF）伴低血压患者的有效性和安全性。
入选2018年8月至2021年12月于扬州友好医院住院因尿毒症合并ADHF伴低血压行序贯单纯超滤和血液透析治疗的患者。有效性评价包括续贯治疗前后纽约心脏协会（NYHA）心功能分级及呼吸困难评分改善情况，以及一些指标如体质量、呼吸频率、心率、心输出量、左心室射血分数（LVEF）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及血肌酐水平在治疗前后的变化。安全性评价包括血压、血钾、血钠及血红蛋白等指标在治疗前后的变化，以及续贯治疗期间安全性终点事件的发生情况。
研究共入选了25例患者，年龄为（71.9±4.5）岁，男性18例（72.0%），续贯治疗前的NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级分别为3例（12.0%）、18例（72.0%）和4例（16.0%），收缩压为（82.2±6.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率为（110.1±9.7）次/分。续贯治疗后患者的NYHA心功能分级及呼吸困难评分均较治疗前明显改善，总有效率均为100%。与续贯治疗前比较，续贯治疗后患者体质量下降［（72.98±6.29）kg比（64.99±8.32）kg］，呼吸频率降低［（32.2±4.7）次/min比（20.2±4.4）次/min］，心率降低［（110.1±9.7）次/min比（84.11±10.13）次/min］，心输出量提高［（3.03±1.24）L/min比（5.09±1.14）L/min］，LVEF水平提高［（28.92±7.35）%比（43.91±8.31）%］，NT-proBNP水平下降［（6988.34±488.85）pg/mL比（2986.32±598.93）pg/mL］，血肌酐水平下降［（717.22±13.7）μmol/L比（289.38±13.9）μmol/L］，差异均有统计学意义（P均<0.01）。治疗前后患者的收缩压、舒张压、血钾、血钠及血红蛋白水平无显著变化（P均>0.05）。所有患者在续贯治疗期间期间未发生严重心律失常或出血、血栓栓塞、猝死等不良事件。
对尿毒症合并ADHF伴低血压患者施行序贯单纯超滤和血液透析治疗有效且安全，值得进一步开展更大规模研究。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
临床上尿毒症合并急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）的情况并不少见，一般采用血液透析治疗。但是如果合并低血压等血流动力学不稳定状态，患者通常不能耐受传统血液透析治疗，会导致血压进一步下降。新近研究显示，单纯超滤治疗可以有效清除心衰患者的容量超负荷，而且对血压无明显影响。目前，尚没有研究评价对尿毒症合并ADHF伴有低血压的患者续贯应用单纯超滤治疗及血液透析治疗的疗效。本研究进行了初步探索。
1. 研究对象：选取2018年8月至2021年12月于扬州友好医院住院的尿毒症合并ADHF伴有低血压等血流动力学不稳定的患者。入选标准：（1）ADHF诊断依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］：即具有典型的心力衰竭（心衰）症状或（和）体征，X线胸片提示有肺淤血、肺水肿或胸腔积液等，超声心动图检查心脏结构或功能异常；（2）尿毒症：已经诊断尿毒症并接受规律透析治疗的患者；（3）低血压：收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压<60 mmHg。（4）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级。排除标准包括：（1）急性右心室心肌梗死；（2）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。本研究经过扬州友好医院伦理委员会批准（伦理批件号2018-021），所有患者均签署了书面知情同意书。
2. 研究方法：所有患者都经过传统的血液透析治疗，但因血压进一步下降而不能耐受而停止治疗。与家属和患者充分沟通，经知情同意后进行单纯超滤治疗序贯血液透析治疗方案，减轻容量负荷，清除体内毒素。其中，单纯超滤治疗方案是按照《中国心力衰竭超滤治疗建议》［2］进行，主要步骤如下：选取股静脉或颈内静脉置8F双腔中心静脉导管作为通路，利用心衰专用超滤脱水装置（FQ-16，北京哈特凯尔医疗科技有限公司提供）进行单纯超滤治疗，将超滤速度控制在100~200 mL/h，血泵运转速度控制在 20~30 mL/min，单次超滤持续时间为 6-8 h。常规血液透析治疗方案：使用威高血透机，采用聚砜膜透析器和碳酸氢盐透析液，血流量控制在150~250 mL/min，透析液流量控制在500 mL/min，透析时间2~4 h/次。单纯超滤治疗与血液透析治疗的间隔时间为6-12小时。
无论是单纯超滤还是血液透析，病情评估和评价方案为：（1）治疗前常规检测血压和心率，常规查血常规、电解质和肾功能等实验室指标。（2）治疗过程中第1小时内每20分钟检测血压和心率，之后每小时检测1次。每2小时测量体温1次。定时观察呼吸困难、肺部啰音、水肿程度等临床表现的变化，（3）治疗结束后2小时、4小时再次检测血压和心率，6小时复查血常规、电解质和肾功能等实验室指标。一次单纯超滤+一次血液透析治疗定义为“一次序贯”治疗，本研究患者都进行了“二次序贯”治疗。
3. 评价指标：（1）心功能疗效判定：采用NYHA心功能分级标准进行分级。显效：心功能分级改善至Ⅱ级或Ⅱ级以下；有效：心功能分级改善至Ⅲ级；无效：心功能分级无改善或恶化。总有效率=显效率+有效率。（2）呼吸困难评分疗效判定：呼吸困难评分参考欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）急性心力衰竭综合征国际工作组建议制定的标准［3］，采用Likert五点计分法。经过治疗，呼吸困难评分提高>8分为显效，呼吸困难评分提高4~8分有效，呼吸困难评分提高<4分或降低为无效［4］。（3）主要有效性指标包括续贯治疗前后体质量（kg）、呼吸频率（次/min）、心率（次/min）、心输出量（L/min）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）（%）、N末端B型利钠肽原（N terminal-pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）（pg/mL）和血肌酐（μmol/L）的变化；主要安全性指标包括续贯治疗前后收缩压（mmHg）、舒张压（mmHg）、血钾（mmol/L）、血钠（mmol/L）和血红蛋白（g/L）水平的变化。安全性终点事件包括续贯治疗期间发生严重心律失常、出血、血栓栓塞及猝死等。
4. 统计分析：应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，计量资料不符合正态分布采用中位数（四分位数）表示，计数资料以例数和百分比（%）表示。计量资料组内差异性比较采用配对t检验。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1. 基线特征（表1）：本研究共纳入25例患者，年龄为（71.9±4.5）岁，男性18例（占72.0%），NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级分别为3例（12.0%）、18例（72.0%）和4例（16.0%）。续贯治疗前收缩压为（82.2±6.4）mmHg，心率为（110.1±9.7）次/min。
研究对象续贯治疗前的基线特征（n=25）
研究对象续贯治疗前的基线特征（n=25）
| 指标 | 数值 |
|---|---|
| 性别：男性［例（%）］ | 18（72.0） |
| 年龄（岁） | 71.9±4.5 |
| 心力衰竭病程（年） | 9.8±3.1 |
| 入院时NYHA心功能分级［例（%）］ | |
心功能Ⅱ级 | 3（12.0） |
心功能Ⅲ级 | 18（72.0） |
心功能Ⅳ级 | 4（16.0） |
| 治疗前生命体征 | |
收缩压（mmHg） | 82.2±6.4 |
舒张压（mmHg） | 55.1±4.3 |
心率（次/min） | 110.1±9.7 |
呼吸频率（次/min） | 32.2±4.7 |
| 心力衰竭病因［例（%）］ | |
冠心病 | 10（40.0） |
高血压心脏病 | 11（44.0） |
瓣膜性心脏病 | 2（8.0） |
扩张型心脏病 | 2（8.0） |
| 合并药物治疗情况［例（%）］ | |
促红细胞生成素 | 23（92.0） |
骨化三醇 | 9（36.0） |
琥珀酸亚铁片 | 11（44.0） |
司维拉姆片 | 13（52.0） |
罗沙司他 | 3（12.0） |
注：NYHA为纽约心脏协会；1 mmHg=0.133 kPa
2. 续贯治疗前后心功能分级疗效及呼吸困难评分疗效评价（表2）：患者接受续贯治疗后，无论是心功能分级还是呼吸困难评分的总有效率均为100.0%。
续贯治疗前后疗效评价（n=25）
续贯治疗前后疗效评价（n=25）
| 疗效评价 | NYHA心功能分级疗效 | 呼吸困难评分疗效 |
|---|---|---|
| 显效［例（%）］ | 23（92.0） | 24（96.0） |
| 有效［例（%）］ | 2（8.0） | 1（4.0） |
| 无效［例（%）］ | 0（0.0） | 0（0.0） |
| 总有效率（%） | 100.0 | 100.0 |
注：NYHA为纽约心脏协会
3. 续贯治疗前后主要有效性指标及安全性指标变化（表3）：患者接受续贯治疗后体质量下降，心率和呼吸频率降低，心输出量和LVEF水平提高，NT-proBNP水平和血肌酐水平下降，差异均有统计学意义（P均<0.01）。治疗前后患者的收缩压、舒张压、血钾、血钠及血红蛋白水平无显著变化（P均>0.05）。
续贯治疗前后主要有效性和安全性指标变化
续贯治疗前后主要有效性和安全性指标变化
| 指标 | 续贯治疗前 | 续贯治疗后 | P值 |
|---|---|---|---|
| 有效性指标 | |||
| 体质量（kg） | 72.98±6.29 | 64.99±8.32 | <0.01 |
| 呼吸频率（次/min） | 32.2±4.7 | 20.2±4.4 | <0.01 |
| 心率（次/min） | 110.1±9.7 | 84.11±10.13 | <0.01 |
| 心输出量（L/min） | 3.03±1.24 | 5.09±1.14 | <0.01 |
| 左心室射血分数（%） | 28.92±7.35 | 43.91±8.31 | <0.01 |
| NT-proBNP（pg/mL） | 6988.34±488.85 | 2986.32±598.93 | <0.01 |
| 血清肌酐（μmol/L） | 717.22±13.7 | 289.38±13.9 | <0.01 |
| 安全性指标 | |||
| 收缩压（mmHg） | 82.2±6.4 | 85.2±9.2 | 0.18 |
| 舒张压（mmHg） | 55.1±4.3 | 57.1±3.6 | 0.08 |
| 血钾（mmol/L） | 4.4±0.5 | 4.2±0.4 | 0.12 |
| 血钠（mmol/L） | 132.1±7.1 | 135.6±7.2 | 0.09 |
| 血红蛋白（g/L） | 92.6±7.8 | 94.2±6.5 | 0.43 |
注：NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；1 mmHg=0.133 kPa
4. 安全性终点事件：25例患者在序贯治疗过程中及序贯间歇期没有一例发生严重心律失常或出血或血栓栓塞或猝死等事件。
尿毒症是指缓慢出现的肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征，为各种慢性肾脏疾病的最后归宿，病情严重［5, 6］。透析时低血压是尿毒症病人维持透析最常见的并发症［7, 8, 9］。其发生与多种因素有关，主要包括以下几点：一是传统的透析设备体外循环血量大，脱水速度快，导致血容量下降过快；二是尿素氮、肌酐等毒素溶质清除，血浆渗透压梯度随之下降，影响了组织间隙的液体向血管内快速回流；三是合并严重心功能不全的情况存在，导致透析时发生低血压的比例会更多，低血压反过来又会使心肌血流灌注进一步减少，加重心功能损害，如此反复而陷入一个恶性循环。既往研究提示，透析时低血压不仅会影响血液透析的顺利实施，同时也可引发残余肾功能下降、心律失常及心绞痛症状，严重时可危及患者生命［10, 11］。Santos等认为［12］，超滤所致细胞外液的减少是透析时低血压发生的病理生理机制，如果脱水较多、较快，导致循环血量不足，心输出量也随之下降，再加之心脏代偿功能不能满足心脏灌注，从而引发了低血压。而心衰专用超滤脱水装置FQ-16采取的是连续缓慢的超滤脱水方案，采用很低的体外循环容量（33~65 mL）和很低的血流速度（20~30 mL/min），且超滤速度≤血浆再充盈率（plasma refill rate，PRR），这是预防低血压事件发生的理论基础，这个速度既能满足心衰的超滤治疗需求，也能最大限度降低心脏负担。
在一次传统的血液净化中先采用单纯超滤，再应用血液透析，且将两者分开序贯进行，称之为序贯单纯超滤和血液透析。针对序贯超滤透析，麦林发等［13］指出了它的优势：先行单纯超滤清除体内过多的水分，后行血液透析清除尿毒氮、肌酐等溶质，将两者结合起来，可以使患者在透析前后血浆毒素浓度变化小，体重变化小，渗透压变化小，心血管系统影响小，使透析更具生理性。因为患者的血浆渗透压梯度下降缓慢，使机体内环境有一个适应过程，减少了对血流动力学的影响和水的异常分布，从而减少了低血压等失衡综合征的发生。本研究所采取的序贯单纯超滤和血液透析治疗方法是建立在心衰专用超滤脱水装置FQ-16和传统的血液透析设备之上，是两者完美的结合。它既克服了传统的透析的许多不足，又兼顾了两者的优势。所研究的对象又是一群特殊的患者，即尿毒症合并ADHF伴低血压患者，既要脱水又要去除毒素且又不能使血压继续下降。然而，传统的血液透析对该类患者来说有许多不足之处。另外，常规透析治疗尿毒症合并心衰时，难以对抗患者体内高激活的肾素-血管紧张素系统。
而本研究结果显示，针对尿毒症合并ADHF伴低血压，不能耐受常规血透治疗的患者，采用序贯超滤透析疗法，即使用心衰专用超滤脱水装置FQ-16单纯缓慢脱水，然后用常规血透机再单纯清除毒素，这两个过程完全分开，间隔6~12小时进行。结果显示，治疗前后患者在NYHA心功能分级、呼吸困难评分、体质量、呼吸频率、心率、心输出量、LVEF、NT-proBNP水平及血肌酐水平等相关临床指标均得到显著改善，而血压、血红蛋白、血钾及血钠等均未见明显影响。说明采用序贯超滤透析的方法治疗尿毒症合并ADHF伴低血压患者，既可在一定程度上克服传统血液透析治疗可能加重低血压的缺陷，又能达到预期的临床血液净化的效果，且整个治疗过程安全。
本研究不足之处在于为单中心研究，入选患者例数较少，存在偏倚可能。而且，本研究为单组研究，即治疗前后比较，未设置对照组，一定程度上影响研究结果的评价。今后需要进一步开展研究评价其有效性和安全性。
总之，基于心衰专用超滤脱水装置FQ-16和传统的血液透析设备之上的序贯超滤透析技术对尿毒症合并ADHF伴低血压不能耐受传统透析这一棘手的难题开辟了一个新的思路和途径，疗效显著且安全，临床有推广应用价值。
所有作者均声明不存在利益冲突
