探讨急性心肌梗死（AMI）合并心原性休克（CS）患者来诊时间（工作时段或非工作时段）对短期预后的影响。
本研究纳入2012年6月至2021年10期间收入中国医学科学院阜外医院冠心病中心的AMI合并CS患者258例，其中147例入院时间为工作时段，111例入院时间为非工作时段，回顾性分析其来诊时段对患者28天转归的影响。
与工作时段入院患者相比，非工作时段入院患者中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）比例更高（66.0%比80.2%，P=0.012），入院时CS更多（41.5%比59.5%，P=0.004），肌钙蛋白I水平更高［11.91（1.62，30.05）ng/mL比17.00（2.86，64.46），P<0.001］，接受急诊冠脉造影比例更高（61.2%比80.2%，P=0.001），而在28天病死率方面，两组差异无统计学意义（61.9%比62.1%，P=0.837）。多因素Cox回归分析显示，CS在入院后发生［比值比（OR）0.620，95%可信区间（CI）0.412~0.934，P=0.022］、较低的收缩压收缩压（OR 0.961，95%CI 0.947~0.975，P<0.001）及血乳酸增高（OR 1.058，95%CI 1.025~1.091，P<0.001）是28天病死的独立危险因素。
对于AMI合并CS患者，非工作时段就诊对短期预后并不会产生影响。
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心原性休克（cardiogenic shock，CS）是一种低心排状态，一般表现为左心室充盈压升高和全身血管阻力高，导致外周组织灌注不良、细胞缺血和终末器官功能障碍，在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中发生率为3%~13%，是AMI首位的致死原因［1, 2］，尽管早期血运重建及机械辅助手段已得到广泛应用，但病死率始终保持在40%~50%［3, 4］。研究显示，AMI合并CS发生后及时进行血运重建可以改善心功能及疾病预后［5, 6］。相反，CS患者的救治延迟，可能导致休克恶化、多系统器官衰竭和死亡的级联反应［7, 8］。然而，由于医院资源分配的异质性，工作日和周末的服务提供和人员配备水平的差异，可能导致医疗护理效果的差异，即所谓的“周末效应”［9］。多项研究表明，周末入院的患者，不同疾病患者的转归更差，与疾病严重程度无关［10, 11］。目前关于“周末效应”对于AMI合并CS患者影响的数据有限。因此，本研究拟通过回顾性分析探讨这一效应对这一类人群短期预后的影响。
1. 研究对象：本研究纳入2012年6月至2021年10月期间收入中国医学科学院阜外医院冠心病中心的AMI合并CS患者。（1）AMI的诊断标准为血肌钙蛋白水平超过99%参考值上限，伴下列标准中的至少一项：①心肌缺血症状；②新出现的ST-T改变或新发左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④新出现的存活心肌丢失，或新的节段性室壁运动异常的影像证据；⑤血管造影或解剖发现的冠状动脉内血栓。（2）CS的诊断标准：排除低容量因素后，收缩压<90 mmHg或血管活性药物维持下收缩压可达90 mmHg，持续30分钟以上，并伴有至少一项体循环低灌注表现：神志改变、四周肢端湿冷、最初6小时内尿量<0.5mL·kg-1·h-1、动脉血乳酸水平>2 mmol/L等。（3）排除标准：①年龄小于18岁；②低血压由恶性心律失常所致；③心脏或非心脏外科手术后出现的休克；④病例或随访资料不全者。
2. 研究方法：（1）研究对象根据入院时间分为工作时段和非工作时段两组。工作时段定义为工作日的工作时段（8点至20点）；非工作时段定义为周末、节假日全天以及工作日20点至次晨8点。患者接受急诊冠状动脉造影、介入治疗的适应症、禁忌症由当日值班术者或三级医师评估，并结合患者及家属意愿综合决定。（2）临床资料的收集：收集患者临床特征、既往史、出院诊断及CS明确诊断后的生命体征、血常规、血生化、凝血、血气分析、心肌标志物等（上述指标均以CS诊断明确后第一个24小时内最差值计），同时计算急性生理及慢性健康评价Ⅱ（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II，APACHE II）、简化急性生理学评分Ⅱ（Simplified Acute Physiology Score II，SAPS II），并采集患者冠状动脉造影特征、介入处理方式、循环支持等，并通过病例资料记载或对患者或家属进行电话随访，了解患者28天的全因死亡情况。
3. 统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。对计量资料首先通过Shapiro-Wilk（W检验）进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，两组间的比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（Q1，Q3）表示，两组间的比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，两组间的比较采用卡方检验。生存分析采用Kaplan-Meier法，组间的生存率比较采用log rank检验。采用Cox回归分析患者28天病死的危险因素。所有检验均有双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1. 基线资料比较：本研究共纳入AMI合并CS患者共计258例，其中，147例（57.0%）于工作时段入院，111例（43.0%）于非工作时段入院，两组患者基线资料比较见表1。与工作时段入院者相比，非工作时段入院者ST段抬高型心肌梗死比例更高（P=0.012），入院时休克更多（P=0.004），肌钙蛋白I水平更高（P<0.001），而在年龄、性别、前壁受累、休克-入院时间、既往病史（高血压、糖尿病、脑卒中、慢性肾功能不全、冠状动脉支架术、冠状动脉旁路移植术等）、新发心房颤动（房颤）、室性心律失常、神志改变、消化道出血、生命体征（收缩压、舒张压、心率）、血常规、生化、血气分析、N末端B型利钠肽原（N terminal-pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）、机械通气、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、APACHEII评分、SAPS II评分等指标方面，两组差异无统计学意义（P均>0.05）（表1）。
急性心肌梗死合并心原性休克患者基线特征比较
急性心肌梗死合并心原性休克患者基线特征比较
| 指标 | 工作时段入院（n=147） | 非工作时段入院（n=111） | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 65.80±12.69 | 64.54±14.48 | 0.730 | 0.466 |
| 男性［例（%）］ | 105（71.4） | 78（70.3） | 0.041 | 0.839 |
| STEMI［例（%）］ | 97（66.0） | 89（80.2） | 6.333 | 0.012 |
| 前壁受累［例（%）］ | 111（75.5） | 85（76.6） | 0.039 | 0.842 |
| 休克-入院时间（h） | 5.5（1.0，19.37） | 4.5（0.33，12.24） | -1.243 | 0.214 |
| 入院时休克［例（%）］ | 61（41.5） | 66（59.5） | 8.165 | 0.004 |
| 高血压病［例（%）］ | 108（73.5） | 73（65.8） | 1.792 | 0.181 |
| 2型糖尿病［例（%）］ | 51（34.7） | 33（22.4） | 0.710 | 0.399 |
| 脑卒中［例（%）］ | 21（14.3） | 17（11.6） | 0.053 | 0.817 |
| 吸烟［例（%）］ | 74（50.3） | 53（36.0） | 0.170 | 0.680 |
| PCI术后［例（%）］ | 45（30.6） | 23（15.6） | 3.188 | 0.074 |
| CABG术后［例（%）］ | 3（2.0） | 2（1.4） | 0.019 | 0.890 |
| 陈旧心梗［例（%）］ | 47（32.0） | 23（20.7） | 2.501 | 0.114 |
| 慢性肾功能不全［例（%）］ | 30（20.4） | 21（18.9） | 0.088 | 0.766 |
| 左心室射血分数（%） | 36.09±11.26 | 34.25±10.96 | 1.300 | 0.195 |
| 室速，室颤［例（%）］ | 71（48.3） | 59（53.1） | 0.596 | 0.440 |
| 心房颤动［例（%）］ | 40（27.2） | 31（27.9） | 0.016 | 0.898 |
| 神志改变［例（%）］ | 70（47.6） | 63（56.8） | 2.114 | 0.146 |
| 消化道出血［例（%）］ | 44（29.9） | 34（30.6） | 0.015 | 0.903 |
| 收缩压（mmHg） | 68.73±14.73 | 69.35±13.91 | -0.347 | 0.729 |
| 舒张压（mmHg） | 45（36，51） | 45（37，50） | -0.374 | 0.708 |
| 心率（次/分） | 110（85，126） | 110（90，130） | -1.001 | 0.317 |
| 白细胞（*109 L-1） | 17.58±7.41 | 19.39±7.32 | -1.943 | 0.053 |
| 血红蛋白（g/L） | 124.85±25.92 | 128.35±28.22 | -1.018 | 0.310 |
| 血小板（*109 L-1） | 197.11±88.25 | 199.80±97.72 | -0.227 | 0.820 |
| 肌酐（μmol/L） | 173.00（133.70，252.30） | 178（117.40，280.30） | -0.199 | 0.842 |
| 丙氨酸氨基转移酶（IU/L） | 94（40，426） | 93（47，645） | -0.488 | 0.626 |
| 血钾（mmol/L） | 4.40（3.82，5.50） | 4.20（3.46，5.20） | -1.020 | 0.308 |
| 血糖（mmol/L） | 14.80±6.89 | 14.60±6.93 | 0.227 | 0.821 |
| 动脉pH | 7.29±0.18 | 7.22±0.18 | 2.892 | 0.004 |
| 动脉血氧分压（mmHg） | 90.34±58.65 | 96.39±88.45 | -0.643 | 0.521 |
| 乳酸（mmol/L） | 8.96±6.35 | 9.20±5.73 | -0.248 | 0.804 |
| 肌钙蛋白I（ng/mL） | 11.91（1.62，30.05） | 17.00（2.86，64.46） | -3.488 | <0.001 |
| NT-proBNP（pg/mL） | 10436.50（3117.35，20701.30） | 5606.50（2536.90，18103.95） | -1.310 | 0.190 |
| D二聚体（mg/LFEU） | 2.04（0.75，5.38） | 2.68（1.11，7.50） | -1.250 | 0.211 |
| 有创通气［例（%）］ | 59（40.1） | 46（41.4） | 0.044 | 0.833 |
| IABP［例（%）］ | 76（51.7） | 67（60.4） | 1.920 | 0.166 |
| CRRT［例（%）］ | 10（6.80） | 12（10.8） | 1.303 | 0.254 |
| ECMO［例（%）］ | 2（1.36） | 4（3.61） | 0.587 | 0.443 |
| APACHE Ⅱ评分 | 28.16±9.21 | 30.13±10.68 | -1.420 | 0.157 |
| SAPS Ⅱ评分 | 64/01±18.56 | 66.83±21.02 | -1.001 | 0.318 |
注：APACHE Ⅱ：急性生理及慢性健康评价Ⅱ；CABG：冠状动脉旁路移植术；CRRT：连续肾脏替代治疗；ECMO：体外膜肺氧合；IABP：主动脉内球囊反搏；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SAPS Ⅱ：急性生理学评分Ⅱ；STEMI：ST段抬高型心肌梗死
2. 冠状动脉造影结果：共179例患者（69.4%）接受了急诊冠状动脉造影（其余患者未接受造影的原因包括医师决策因素、患者及家属意愿因素、经济因素、风险承担因素等），84例（46.9%）为三支病变，94例（52.5%）术前接受主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持，39例（21.8%）患者罪犯血管为左主干，91例（50.8%）罪犯血管为前降支。与工作时段入院者相比，非工作时段入院者接受急诊冠脉造影比例更高（80.2%比61.2%，P=0.001），而休克至血管开导丝通过时间、术前置入IABP、三支病变、靶血管分布、术后血流TIMI2级以下比例等方面，两组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）（表2）。
急性心肌梗死合并心原性休克患者冠状动脉造影结果
急性心肌梗死合并心原性休克患者冠状动脉造影结果
| 指标 | 工作时段入院（n=147） | 非工作时段入院（n=111） | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 急诊冠状动脉造影［例（%）］ | 90（61.2） | 89（80.2） | 10.70 | 0.001 |
PTCA［例（%）］ | 67（74.4） | 72（80.9） | 1.074 | 0.300 |
| 休克至导丝通过时间（min） | 111.5（68.25，173.25） | 132（79.5，167.50） | -0.438 | 0.662 |
| 术前置入IABP［例（%）］ | 48（63.2） | 46（68.6） | 0.049 | 0.825 |
| 三支病变［例（%）］ | 48（53.3） | 36（40.4） | 2.982 | 0.084 |
| 靶血管 | ||||
左主干［例（%）］ | 21（23.3） | 18（20.2） | 0.254 | 0.614 |
前降支［例（%）］ | 43（47.8） | 48（53.9） | 0.678 | 0.410 |
回旋支［例（%）］ | 7（7.8） | 6（6.7） | 0.071 | 0.789 |
右冠状动脉［例（%）］ | 19（21.1） | 17（19.1） | 0.112 | 0.737 |
| 术后血流TIMI2级以下［例（%）］ | 37（41.1） | 41（46.1） | 0.447 | 0.504 |
注：IABP：主动脉内球囊反搏；PTCA：经皮冠状动脉球囊扩张术；TIMI：急性心肌梗死溶栓试验
3. 生存分析：以明确心原性休克诊断后开始随访，随访28天共计160例死亡，整体病死率62.0%。结果显示，全体AMI合并CS患者中，工作时段入院组与非工作时段入院组，28天病死率差异无统计学意义（61.9%比62.1%，P=0.966），根据心梗类型分为两个亚组，ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者工作时段入院组与非工作时段入院组28天生存率差异均无统计学意义（P均>0.05）。入院时休克组28天存活率高于入院时尚无休克组（48.8%比 27.5 %，P<0.001）；术后血流TIMI 2级以下组存活率低于TIMI 2级以上组（6.4%比69.3 %，P<0.001），差异均有统计学意义。
4. 回归分析：对全部纳入人群进行多因素Cox回归分析，将非工作时段入院、STEMI、入院时休克、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后、收缩压、室速室颤、肌酐、乳酸水平、IABP支持、接受急诊冠状动脉造影、有创通气、血糖等指标纳入回归方程，发现仅入院时是否休克［比值比（odds ratio，OR）0.620，95%可信区间（confidence interval，CI）0.412~0.934，P=0.022］、收缩压（OR 0.961，95%CI 0.947~0.975，P<0.001）、乳酸增高（OR 1.058，95%CI 1.025~1.091，P<0.001）具有统计学意义，即休克在入院后发生、较低收缩压及乳酸增高是28天病死率的独立危险因素。
对接受冠状动脉造影的人群进行多因素Cox回归分析，将非工作时段入院、STEMI、入院时休克、PCI术后、收缩压、室速室颤、肌酐、乳酸水平、IABP支持、有创通气、LM罪犯血管、术后血流TIMI2级以下等指标纳入回归方程，发现仅入院时是否休克（OR 0.590，95%CI 0.376~0.926，P=0.022）、收缩压（OR 0.965，95%CI 0.949~0.981，P<0.001）、术后血流TIMI2级以下（OR 3.521，95%CI 2.097~5.914，P<0.001）具有统计学意义，即收缩压较低、休克在入院后发生和术后血流TIMI2级以下是28天病死率的独立危险因素。
本研究通过回顾性分析发现，入院是否为工作时段并未对AMI合并CS患者的短期预后产生影响，CS发病后28天的病死率相当。
AMI合并CS预后较差，30天病死率可高达30%~70%，积极血运重建治疗可以带来明确的长期获益［12］，现行指南推荐无论距症状发作时间或心梗类型，均建议紧急血运重建［13］。在AMI合并CS人群，首次医疗接触-器械时间>90 min，住院死亡率明显增高，且每增加10 min治疗延迟，死亡率增加约3%［14, 15］。既往研究已证实多种疾病中存在“周末效应”，产生原因包括人员配备水平下降、相关诊断治疗措施的可用性下降、人为因素（如睡眠不足、医务人员疲劳）以及疾病严重程度等［16, 17, 18］。在心肌梗死患者，周末入院的死亡率增加，接受侵入性操作的比例降低［16］。近期一项荟萃分析纳入了18项研究，共纳入了1400万余例急性冠状动脉综合征患者，结果发现，周末和工作日入院死亡率分别为19.2%和23.4%，周末入院与早期死亡风险小幅增加相关（OR 1.06，95%CI 1.03~1.09）。与未接受血运重建患者相比，接受血运重建患者的预后更好，左心室辅助装置通常更多地用于接受血运重建患者［19］。Khan等［20］研究发现，近年来AMI合并CS患者接受血运重建比例呈增加趋势，死亡率下降趋势，而女性、周末入院、药物滥用、肺动脉高压、贫血、肾衰竭、神经系统疾病、恶性肿瘤与较低的血运重建率相关。Harhash等［21］研究纳入了875 054例AMI合并CS患者，其中23%的患者在周末入院，周末入院与较高的住院死亡率和心脏骤停相关，且机械辅助的使用以及心脏移植比例略低，多变量模型中，周末入院与CS患者死亡率增加10%相关。
但是，另一些研究发现，随着有效的急诊PCI开展，周末入院与患者预后并不存在明显的关联［22, 23, 24］，近期美国一项大型研究显示，在17年期间，冠状动脉介入治疗应用稳步增加，但周末入院对住院病死率并无影响［25］。其他几项研究报告称，周末和工作日入院的死亡率没有差异［22，26, 27］。来自大规模医疗中心的研究显示无论入院时间如何，护理的提供和临床结局相似，死亡率没有差异，尽管周末入院患者的门-球囊扩张时间更长，血运重建利用率更低［27, 28］。这种不一致可能是由于研究人群、分析的疾病、疾病严重程度、研究设计和样本量的差异；选择偏倚被认为是“周末效应”的一种潜在机制［29］，病情更严重的患者会被迫选择在周末入院，而病情相对稳定的患者则更倾向于等待工作日就诊［30］。“周末效应”同样存在其他混杂因素，如医疗服务、医疗保险、人口统计学、地区因素等，此外，周末或“非工作时间”入院的定义在不同地区及医院之间也存在差异。这些因素可能在一定程度上解释了既往研究之间的不一致。
本研究中看到，就两组人群接受急诊冠状动脉造影比例而言，非工作时段入院组更高，提示本院具备较为合理的非工作日术者值班机制、人力资源配置，因而很大程度上消除了医疗服务系统因素对重症患者预后的影响。回归分析可见入院时休克、收缩压及乳酸水平是影响患者预后的独立影响因素，对接受冠状动脉造影者，入院时休克、收缩压及术后TIMI 2级血流以下均为独立影响因素。
超过25%发生休克的患者在AMI后相对较晚或入院后，在病因以及治疗方面可能与早期发生休克均存在差异［31, 32］。晚发CS的原因包括，罪犯血管再闭塞、冠状动脉内血栓的播散、远端动脉闭塞、冠状动脉灌注压降低或心肌需氧量增加等［31］。在AMI合并CS患者，多数存在多支病变，而动脉压降低可能加重下游心肌的缺血，同时代谢紊乱损害非梗死心肌的收缩力［33, 34］，均使晚发CS患预后较差。在Nguyen等［35］近期一项大型研究中观察到，10年间院前CS的比例从2.2%下降至1.2%，而其住院死亡率则由38.9%增加到53.6%，而晚期CS的发生与较差的院内预后相关，因而需要以预防或治疗院前和晚期CS为重点的干预措施来改善总体预后。尽管血液动力学指标改善不一定与组织灌注和患者的预后相关，也未证明血流动力学指标好转可以带来预后改善［36, 37］，但血压仍可真实的反映患者休克的程度，且无创血压与有创血压的相关性业已证实［38, 39］。多数研究表明，入院后较低的血压、收缩压需升压药维持、对升压药反应差、血管活性药物数目等反映血流动力学状态的指标，均与不良预后相关，是近期病死率的独立危险因素［40, 41, 42］，与本研究结果一致。
本研究的局限性在于单中心，仅能反映一家医院诊治能力对“周末效应”的影响，欠缺一定代表性。其次，患者样本量相对较少，且存在一定年份跨度，治疗策略、治疗理念等因素无法充分排除，因而今后可进一步扩充样本量。再次，本组资料对于门-球囊时间资料不足，仅能以症状至开通时间来代替，今后可完善各个时间节点，细分各个环节是否产生延迟，可更好的研究这一因素；且患者基础用药情况资料缺失，未能体现药物治疗方面是否存在工作时段与非工作时段的差别。最后，患者随访时间较短，目前仅为28天，今后可积极组织多中心研究，并完善长期随访，可更加充分地探讨入院时间段对AMI合并CS患者预后的影响。
总之，对于AMI合并CS患者，非工作时段就诊对短期预后并不会产生影响。
所有作者均声明不存在利益冲突
